奈特解剖圖譜

奈特解剖圖譜第一頁(yè)，共28頁(yè)。股骨頭壞死現(xiàn)狀

股骨頭壞死是骨科常見病，多見病。是一種對(duì)髖關(guān)節(jié)具有特殊破壞性的退行性病變，病程長(zhǎng)且致殘率高，嚴(yán)重危害人民的健康，是骨科領(lǐng)域較為棘手的難題之一,其病因及發(fā)病機(jī)理尚未完全明了,治療方法多種多樣,但對(duì)各種治療方法的選擇及其療效存在很大爭(zhēng)議

。第二頁(yè)，共28頁(yè)。股骨頭壞死病因一、創(chuàng)傷性

股骨頸骨折、股骨頭骨折、髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等。二、非創(chuàng)傷性

原因復(fù)雜，其致病因素多達(dá)40余種，主要有激素性、脂肪代謝紊亂、結(jié)締組織疾病、髓關(guān)節(jié)發(fā)育不良、血液系統(tǒng)疾病、動(dòng)脈源性疾病、痛風(fēng)與高尿酸血癥、糖尿病、骨質(zhì)疏松、輻射、減壓病、慢性肝病、通風(fēng)等。。第三頁(yè)，共28頁(yè)。近年來由于社會(huì)生活和工作節(jié)奏的不斷加快，交通事故和酗酒人群也不斷增加，創(chuàng)傷性、激素性及酒精性股骨頭壞死患者明顯增加。第四頁(yè)，共28頁(yè)。發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷性骨壞死主要是由于血流的直接阻斷引起。非創(chuàng)傷性骨壞死的發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚．非創(chuàng)傷性骨壞死的病理機(jī)制有以下假說，如血管內(nèi)凝血學(xué)說、脂肪栓塞學(xué)說、骨內(nèi)高壓及靜脈淤滯學(xué)說、微血管損傷學(xué)說、骨質(zhì)疏松學(xué)說等，原因都是機(jī)械性原因、血栓栓塞和血管外壓迫等阻斷了血管的血流，導(dǎo)致缺血，最后出現(xiàn)骨細(xì)胞的壞死。而無論那種學(xué)說無不外歸根于以下幾個(gè)因素（1）.局部解剖因素，（2）.動(dòng)脈因素，（3）.靜脈因素激素，（4）.骨內(nèi)血管外因素，（5）.神經(jīng)血管因素（6）.基因因素。第五頁(yè)，共28頁(yè)。臨床表現(xiàn)股骨頭壞死的癥狀和體征多種多樣，病痛出現(xiàn)的時(shí)間，發(fā)作的程度也不盡相同，但都是以病理演變作為基礎(chǔ)。而各種臨床表現(xiàn)都不是股骨頭壞死所特有的，許多髖關(guān)節(jié)疾患都可以發(fā)生，換句話說，難以通過患者的主觀癥狀和臨床檢查做出股骨頭壞死的診斷來。最常見的癥狀就是疼痛，疼痛的部位是髖關(guān)節(jié)、大腿近側(cè)，可放射至膝部。疼痛可以因壞死組織-修復(fù)的炎癥病變或炎癥病灶內(nèi)的高壓引起，可表現(xiàn)為持續(xù)痛，靜息痛。骨軟骨塌陷變形導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，或有髖關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶附著部位慢性損傷性疼痛。髖部活動(dòng)受限，特別是旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，或有痛性和短縮性跛行。第六頁(yè)，共28頁(yè)。股骨頭壞死診斷在股骨頭壞死的診斷方面，依據(jù)不同的病理表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指征，有很多學(xué)者提出了較有特色的股骨頭壞死分期方法。最早Ficat等

等根據(jù)X線表現(xiàn)將已有臨床癥狀且經(jīng)組織活檢證實(shí)的股骨頭壞死分為四期!此外還有Ficat六期分法、松野五期分法，Marcus六期分法、山本五期分法、佐佐木四期分法、王義生五期分法等，但這些方法各有其局限性!第七頁(yè)，共28頁(yè)。目前，獲得較多臨床工作者認(rèn)可的是基于X線，MRI、骨掃描等檢查基礎(chǔ)上的世界骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)(ARCO)設(shè)立了國(guó)際骨壞死標(biāo)準(zhǔn),簡(jiǎn)稱ARCO分期，分期較全面而準(zhǔn)確地反映了骨壞死面積、部位及與預(yù)后的關(guān)系。第八頁(yè)，共28頁(yè)。ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)

0期病理檢查陽性,其他檢查陰性1期骨掃描和/或MRI陽性,其他陰性1-A:MRI檢查病變范圍占股骨頭15%以下1-B:MRI檢查病變范圍占股骨頭15～30%1-C:MRI檢查病變范圍占股骨頭30%以上第九頁(yè)，共28頁(yè)。ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)2期X線檢查陽性,股骨頭無塌陷2-A:X線檢查病變范圍占股骨頭15%以下2-B:X線檢查病變范圍占股骨頭15～30%2-C:X線檢查病變范圍占股骨頭30%以上第十頁(yè)，共28頁(yè)。ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)3期半月征和/或股骨頭塌陷,未涉及髖臼3-A:正側(cè)位X線片上,半月征占股骨頭15%,或塌陷小于2mm3-B:正側(cè)位X線片上,半月征占股骨頭15～30%,或塌陷小于2～4mm3-C:正側(cè)位X線片上,半月征占股骨頭30%以上,或塌陷4mm以上第十一頁(yè)，共28頁(yè)。ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)(1997)4-期股骨頭扁平或塌陷,關(guān)節(jié)間隙窄,骨性關(guān)節(jié)炎改變第十二頁(yè)，共28頁(yè)。治療根據(jù)ARCO分期：保守治療和手術(shù)治療兩大類第十三頁(yè)，共28頁(yè)。保守治療股骨頭壞死的保守治療方法很多，其原則是減少或避免負(fù)重以利于股骨頭自身修復(fù)，主要適用于Ficato期和I期。文一些獻(xiàn)報(bào)道看，單純采取避免負(fù)重的治療方法效果并不理想，成功率低于15%，而對(duì)于病變位于股骨頭內(nèi)側(cè)的股骨頭壞死可考慮應(yīng)用這一方法。而其它方法還有藥物，高壓氧治療，脈沖電磁場(chǎng)治療，經(jīng)血管介入治療，電刺激

，體外沖擊波治療等第十四頁(yè)，共28頁(yè)。手術(shù)治療髓芯減壓術(shù)髓芯減壓配合支撐術(shù)截骨術(shù)植骨術(shù)

血管束植入術(shù)

骨水泥注射療法

股骨頭表面置換術(shù)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)第十五頁(yè)，共28頁(yè)。髓芯減壓術(shù)

最早由Arlet和Ficat倡導(dǎo)采用髓芯減壓治療FicatⅠ、Ⅱ期股骨頭壞死。有關(guān)報(bào)道很多，有些學(xué)者認(rèn)為股骨頭壞死在修復(fù)過程中隨著血運(yùn)的重建，破骨和骨吸收的速度往往大于新骨的形成，髓芯減壓術(shù)可使本已薄弱的軟骨下骨的機(jī)械支撐力進(jìn)一步減弱，尤其是類固醇激素所致的股骨頭缺血性壞死，其骨質(zhì)疏松明顯，髓芯減壓術(shù)導(dǎo)致應(yīng)力集中，引起股骨頭塌陷，因此目前單純的股骨頭髓芯減壓術(shù)已較少采用。Castro等通過大量保守治療與單純髓芯減壓資料的比較，統(tǒng)計(jì)顯示：髓芯減壓僅對(duì)于StulbergⅠ期患者有效，對(duì)于解除骸關(guān)節(jié)疼痛有肯定效果，但對(duì)延緩股骨頭塌陷作用難以肯定，目前認(rèn)為髓芯減壓僅適合于股骨頭壞死早期的治療第十六頁(yè)，共28頁(yè)。髓芯減壓配合支撐術(shù)

股骨頸骨折后采用多枚空心螺釘固定，可以重建股骨近端穩(wěn)定性，已成為股骨頸骨折治療的常規(guī)方法之一,實(shí)踐證明，空心松質(zhì)骨螺釘對(duì)于股骨頭有穩(wěn)定作用。部分專家認(rèn)為對(duì)壞死股骨頭采取髓芯減壓，并在減壓孔道內(nèi)植入松質(zhì)骨或成骨活性物質(zhì)，和不帶血管的腓骨，然后在腓骨兩旁固定兩枚空心螺釘，借助于松質(zhì)骨的誘導(dǎo)成骨作用，皮質(zhì)骨的結(jié)構(gòu)支撐和螺釘?shù)姆€(wěn)定作用，可以共同預(yù)防塌陷，并促進(jìn)壞死股骨的修復(fù)，使股骨頭獲得生物學(xué)及形態(tài)學(xué)的共同修復(fù)。第十七頁(yè)，共28頁(yè)。截骨術(shù)

轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)由wagner在上世紀(jì)60年代首創(chuàng)，其治療方法是在股骨轉(zhuǎn)子間截骨使股骨頭壞死區(qū)轉(zhuǎn)移至非負(fù)重區(qū)，改變力線分布，阻止壞死進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)壞死的修復(fù)和重建．截骨術(shù)主要有屈曲和旋轉(zhuǎn)截骨兩種方式，多同時(shí)合并內(nèi)外翻截骨．由于壞死常發(fā)生在股骨頭的前外側(cè)，所以屈曲外翻截骨是最常見的手術(shù)方式.

第十八頁(yè)，共28頁(yè)。截骨術(shù)的最大特點(diǎn)是為股骨頭提供了有效的機(jī)械支撐，尤其適

合有高活動(dòng)量要求的早中期年輕患者。缺點(diǎn)是并發(fā)癥多，如螺釘松動(dòng)，遲緩愈合，假關(guān)節(jié)形成，感染等，易造成下肢不等長(zhǎng)而跋行，對(duì)日后置換造成一定的困難。亦有學(xué)者認(rèn)為截骨可能增大了關(guān)節(jié)置換的難度，但臨床報(bào)道是好的。重要的治療原則就是截骨水平要在小轉(zhuǎn)子以上以保持股骨近端解剖結(jié)構(gòu)的完整性第十九頁(yè)，共28頁(yè)。植骨術(shù)

20世紀(jì)40年代Phemister開始采用植骨來防止塌陷，促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)．不帶血管植骨在手術(shù)早期起到帶入促成骨成分和機(jī)械支撐的作用，在后期則作為新生骨形成的支架，即必須經(jīng)過“爬行替代”過程，不能增加股骨頭內(nèi)的血運(yùn)。此項(xiàng)技術(shù)由于是通過不切開關(guān)節(jié)的改良髓芯減壓術(shù)來實(shí)現(xiàn)，因此該項(xiàng)技術(shù)不具備臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。第二十頁(yè)，共28頁(yè)。帶血管植骨術(shù)是將帶有血管蒂的骨塊或骨膜轉(zhuǎn)移植入股骨內(nèi)，其優(yōu)點(diǎn)除了本身有良好的支撐作用外，由于血液循環(huán)豐富，有縮短壞死組織修復(fù)過程、骨癡生長(zhǎng)狀況良好等突出優(yōu)點(diǎn)，對(duì)防止股骨頭塌陷作用顯著?，F(xiàn)多采用帶血管蒂髂骨骨瓣移植，在壞死股骨頭內(nèi)減壓后用帶血管蒂的骨瓣填充支持，改善局部血運(yùn)，其目的不是重建壞死的股骨頭，而是阻止壞死的繼續(xù)發(fā)展，盡可能保護(hù)股骨頭，延長(zhǎng)使用期限。用帶旋骨外血管升支或帶旋髂淺血管蒂髂骨骨膜瓣治療股骨頭壞死，認(rèn)為骨膜瓣特別適用于頭塌陷前期，對(duì)股骨頭軟骨面無破裂缺損者也有滿意療效。第二十一頁(yè)，共28頁(yè)。血管束植入術(shù)

最早由日本學(xué)者報(bào)道，用帶蒂小動(dòng)脈、伴隨靜脈與周圍少量疏松結(jié)締組織植入股骨頭，除了減壓作用外，還可重建股骨頭內(nèi)血液循環(huán)，帶入活性細(xì)胞（如成骨效應(yīng)細(xì)胞），有利于死骨的吸收和新骨形成。該手術(shù)通過清除負(fù)重區(qū)軟骨下方的壞死組織，直至正常骨組織，為啟動(dòng)自身修復(fù)潛能創(chuàng)造條件；多條血管束植入有助于改善股骨頭血運(yùn)；帶血管的骨瓣及骨移植既能糾正或預(yù)防再塌陷，同時(shí)能促進(jìn)壞死修復(fù)，最終能達(dá)到股骨頭生物學(xué)與形態(tài)學(xué)修復(fù)的目的，但同時(shí)也對(duì)進(jìn)一步研究提出了要求：我們需要了解血管束在植入后確實(shí)存活并發(fā)揮作用，植入的骨瓣是否與周圍骨質(zhì)愈合良好，這些問題也正是多數(shù)學(xué)者所懷疑和進(jìn)一步需要證實(shí)的。

第二十二頁(yè)，共28頁(yè)。骨水泥注射療法

骨水泥填充取代壞死骨組織可支撐軟骨下骨從而避免其塌陷。

部分學(xué)者認(rèn)為該手術(shù)將植入具有骨誘導(dǎo)作用自體松質(zhì)骨等生物骨材料以加速骨質(zhì)修復(fù)過程，其目的是給關(guān)節(jié)軟骨提供充足的結(jié)構(gòu)支撐的同時(shí)，進(jìn)一步促進(jìn)骨質(zhì)愈合過程以加快骨質(zhì)的爬行替代。zdeblik等[將自體松質(zhì)骨／rhBMP一2填塞入以純鈦制作的融合器內(nèi)，表明三者結(jié)合應(yīng)用明顯加快融合率?？爹i德等通過活門法建立犬股骨頭壞死骨缺損模型，植入股骨頭內(nèi)支撐器／rhBMP一2／自體松質(zhì)骨，恢復(fù)了股骨頭的力學(xué)性能，對(duì)防止股骨頭塌陷有一定的價(jià)值。第二十三頁(yè)，共28頁(yè)。股骨頭表面置換術(shù)表面置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：①僅切除股骨近端退變的軟骨和軟骨下死骨，股骨頭頸正常骨得以保留，不影響遠(yuǎn)期行髖關(guān)節(jié)融合術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換，推遲行全髖關(guān)節(jié)置換的時(shí)間；②保留股骨骨質(zhì)并避免使用股骨柄從而減少了植入異物總量和感染機(jī)會(huì)；③與雙極股骨頭置換不同，有限表面置換無聚乙烯磨損顆粒，不會(huì)引起無菌性骨溶解；該方法被認(rèn)為是中晚期股骨頭壞死行全髖關(guān)節(jié)置換的一種橋梁過渡，可以保留更多的骨質(zhì)，不影響失敗后再接受全髖關(guān)節(jié)置換，對(duì)髖臼影響小、創(chuàng)傷小。第二十四頁(yè)，共28頁(yè)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換對(duì)于晚期股骨頭壞死患者，髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎，全髖關(guān)節(jié)置換已被公認(rèn)是緩解疼痛和改善功能方面十分有效的方法，但目前存在的爭(zhēng)論焦點(diǎn)是一些作者認(rèn)為股骨頭壞死關(guān)節(jié)置換的遠(yuǎn)期效果比骨性關(guān)節(jié)病差，而另外一些則認(rèn)為兩者之間沒有太大的差別。第二十五頁(yè)，共28頁(yè)。最近Orgtiguera等對(duì)兩者進(jìn)行了比較，平均隨訪17.8年，結(jié)果顯示，50歲以上年齡組兩者之間沒有明顯差別，50歲以下年齡組股骨頭壞死患者的機(jī)械失敗率明顯高于骨性關(guān)節(jié)炎。第二十六頁(yè)，共28頁(yè)。骨壞死對(duì)人工關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期結(jié)果的影響仍不清楚，現(xiàn)