咳嗽的診斷和治療指南

咳嗽的診斷和治療指南第一頁，共59頁。前言

咳嗽是呼吸內(nèi)科門診就診患者最常見的癥狀之一。其病因復(fù)雜，極易被誤診誤治。特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽患者，更令臨床醫(yī)師倍感困惑。第二頁，共59頁。前言

為了進一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強咳嗽的臨床和基礎(chǔ)研究，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家，參考國內(nèi)、外有關(guān)咳嗽的臨床研究結(jié)果，共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南（草案）》第三頁，共59頁。前言

2005年版指南對臨床實踐起到了良好指導(dǎo)作用，實施三年。2008年哮喘學(xué)組對其進行了修訂，并將于2009年頒布。

第四頁，共59頁。不同版本咳嗽指南的慢性咳嗽原因CVAPNDsEBGERC1998ACCP(美國)++-+2001咳嗽指南(日本)++++2003咳嗽指南(日本)++++2004ERS(歐洲)++++2005咳嗽指南(中國)++++2006ACCP(美國)+UACS++2009咳嗽指南(中國)+UACS++第五頁，共59頁?？人缘亩x和分類咳嗽的定義：是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子；但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。

第六頁，共59頁?？人缘姆诸悾簽榱擞欣谂R床上的診斷和治療，增加了按性質(zhì)分類：按時間分類：急性<3周；亞急性3-8周；慢性≧8周09年版本，在時間分類上除了慢性變成了>8周干咳和濕咳。第七頁，共59頁。病史與輔助檢查1、詢問病史與體格檢查2、相關(guān)輔助檢查：（1）誘導(dǎo)痰檢查:開展少；標準化？（2）影像學(xué)檢查：必須；老年人CT；（3）肺功能檢查：開展少；推薦?。。?）纖維支氣管鏡檢查（5）24h食管pH值監(jiān)測：不能檢測非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔內(nèi)阻抗或膽紅素監(jiān)測。（6）咳嗽敏感性檢查（7）其它

第八頁，共59頁。急性咳嗽的診斷與治療普通感冒

普通感冒的診斷標準：臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。

第九頁，共59頁。急性咳嗽的診斷與治療普通感冒的治療原則治療以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物。減充血劑：鹽酸偽麻黃麻堿（30-60mg/次，tid）等。退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類?？惯^敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏（2～4mg/次，tid）等。鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等。

第十頁，共59頁。

急性咳嗽的診斷與治療急性支氣管炎的診斷與治療在（09年修訂中增加內(nèi)容）1、定義：氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細菌感染。2、臨床表現(xiàn)：呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，一般持續(xù)2～3周。3、診斷：診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。4、治療：治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應(yīng)用鎮(zhèn)咳劑、祛痰藥、抗菌藥物

第十一頁，共59頁。

亞急性咳嗽的診斷與治療在09年修訂中，采取感冒后咳嗽這樣的術(shù)語，但是也對感冒后咳嗽進行了一定介紹。感冒后咳嗽臨床表現(xiàn)：患者多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持續(xù)3～8周時間，甚至更長時間。X線胸片檢查無異常。然而感冒后咳嗽常為自限性，通常能自行緩解。應(yīng)該也是一種過敏。第十二頁，共59頁。1、日本咳嗽指南對于感冒后咳嗽診斷則有如下原則：

1）感冒癥狀消失后持續(xù)咳嗽。

2）胸部X線照片無明顯異常。

3）用力肺活量、一秒率正常。

4）無慢性呼吸系統(tǒng)疾患的既往史。

5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。

日本咳嗽指南第十三頁，共59頁。日本咳嗽指南對感冒后咳嗽診斷的原則：2、日本咳嗽指南感冒后咳嗽治療：過敏！

●抗菌藥物治療無效。

●對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等。

●對少數(shù)頑固性重癥感冒后咳嗽患者，在一般治療無效的情況下，可短期試用吸入或者口服糖皮質(zhì)激素治療，如10～20mg潑尼松3～7d。第十四頁，共59頁。常見慢性咳嗽的病因表1：常見慢性咳嗽的病因05年指南

09年修訂版指南（一）咳嗽變異型哮喘（CVA）

（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）鼻后滴流綜合征（PNDs）（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS）（三）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）（三）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）

四）胃食管反流性咳嗽（GERC）

第十五頁，共59頁。CVA是一種特殊類型的哮喘咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。感冒﹑冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。

咳嗽變異性哮喘（CVA）

第十六頁，共59頁。CVA的診斷標準—日本咳嗽持續(xù)8周以上，不伴喘鳴和呼吸困難。既往沒有喘鳴、呼吸困難等癥狀在8周內(nèi)無上呼吸道感染史氣道高反應(yīng)性支氣管擴張藥有效咳嗽敏感性不增高胸部X線檢查無異常

第十七頁，共59頁。CVA的診斷標準—歐美無具體標準；氣道高應(yīng)性陽性不一定就是CVA

氣道高反應(yīng)性陰性基本上可以排除哮喘

支氣管擴張劑治療有效，最重要。

第十八頁，共59頁。CVA的診斷標準—中國慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率≥20%支氣管擴張劑治療有效排除其它原因引起的慢性咳嗽

第十九頁，共59頁。CVA的治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β2激動劑（支氣管擴張劑）即可孟魯司特；很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療治療時間不少于6～8周

第二十頁，共59頁。鼻后滴流綜合征（PNDs）：由于目前無法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）

第二十一頁，共59頁。常見慢性咳嗽的病因UACS是引起慢性咳嗽的常見病因之一除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征UACS還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、慢性扁桃體炎、喉炎等。

第二十二頁，共59頁。癥狀：鼻、咽、喉除咳嗽、咳痰外，可有感冒表現(xiàn)：鼻塞、鼻腔分泌物增加。過敏變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)：鼻癢、噴嚏、水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表現(xiàn)：粘液膿性或膿性涕、可有疼痛（面部、牙痛、頭痛）、嗅覺障礙等。咽炎：咽痛、咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽。喉部炎癥常伴有聲音嘶啞。UACS的臨床表現(xiàn)：第二十三頁，共59頁。UACS的臨床表現(xiàn)09年修訂版本中，UACS診斷：（1）以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基礎(chǔ)疾病史；（3）針對鼻部、咽喉疾病治療后咳嗽緩解。

第二十四頁，共59頁。UCAS的治療：依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。全年性鼻炎：首選第一代抗組胺藥+減充血劑；變應(yīng)性鼻炎：鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，口服或吸入第二代抗組胺藥為首選。

第二十五頁，共59頁。嗜酸細胞性支氣管炎（EB）EB定義與臨床表現(xiàn)：

05年版本：一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳。

第二十六頁，共59頁。嗜酸細胞性支氣管炎（EB）

--09年修訂版：一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎；氣道高反應(yīng)性陰性；對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。

第二十七頁，共59頁。EB的診斷（09年的修訂版）：

（1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為多為刺激性干咳（2）X線胸片正常；（3）肺通氣功能正常，AHR氣道高反應(yīng)性陰性；（4）痰細胞學(xué)檢查嗜酸細胞比例≥2.5%（5）排除其它嗜酸細胞增多性疾??；（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

第二十八頁，共59頁。嗜酸細胞性支氣管炎治療：通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服每天10～20mg，持續(xù)3～5d。

第二十九頁，共59頁。胃食管反流性咳嗽（GERC）胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征；典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。很多GERC患者沒有典型反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)?？人源蠖喟l(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。

第三十頁，共59頁。GERC診斷標準（09年修訂版）●慢性咳嗽時間8周以上

●食管24pH值監(jiān)測Demeester積分≧12.70，和或SAP≧75%

●通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病

●抗反流治療有效，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測結(jié)果未必異常，此類患者可通過食道阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷

第三十一頁，共59頁。胃食管反流性咳嗽（GERC）GERC診斷性治療：服用標準劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時間不少于8周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。第三十二頁，共59頁。胃食管反流性咳嗽（GERC）GERC治療：（1）調(diào)整生活方式。

（2）制酸藥：常選用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。

（3）促胃動力藥：如多潘立酮等。

（4）內(nèi)科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。

GERC手術(shù)指征：到目前為止沒有特定的標準。

第三十三頁，共59頁。

其它慢性咳嗽病因的診治

中國咳嗽指南2005

中國咳嗽指南2009√慢性支氣管炎

√支氣管擴張

√變應(yīng)性咳嗽

√感染后咳嗽

√慢性支氣管炎

√支氣管擴張

√支氣管內(nèi)膜結(jié)核√支氣管內(nèi)膜結(jié)核

√ACEI性咳嗽

√心理性咳嗽

√支氣管肺癌

√心理性咳嗽

第三十四頁，共59頁。變應(yīng)性咳嗽（AC）臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷為哮喘、嗜酸細胞性支氣管炎，此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽。其與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進一步明確。臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查嗜酸細胞比例不高。

第三十五頁，共59頁。變應(yīng)性咳嗽（AC）：診斷標準：

（1）慢性咳嗽。

（2）肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性。

（3）具有下列指征之一：①過敏物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。

（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。

（5）抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。第三十六頁，共59頁。AC的治療對抗組胺藥物治療有一定效果；復(fù)合止咳糖漿：必要時加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮質(zhì)激素。

第三十七頁，共59頁。

慢性咳嗽病因診斷程序1、診斷原則：

（1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。

（2）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜。

（3）先檢查常見病，后少見病。

（4）如條件不具備時，根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。

2、慢性咳嗽病因診斷程序

第三十八頁，共59頁。

經(jīng)驗治療病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎(chǔ)，可減少治療的盲目性，提高治療成功率。但病因診斷需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，對在基層醫(yī)院或經(jīng)濟條件有限不具備的醫(yī)院患者難于實施，另外輔助檢查較多有可能增加醫(yī)療費用。因此，當客觀條件有限，或患者拒絕檢查時，經(jīng)驗性治療可以作為一種替代措施。

第三十九頁，共59頁。經(jīng)驗治療原則：●針對慢性咳嗽的常見病因進行治療●根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因

：4種主要疾??；●推薦使用要覆蓋范圍較廣、價格適中的復(fù)方制劑進行經(jīng)驗治療●多數(shù)慢性咳嗽病因與感染無關(guān)，經(jīng)驗治療時應(yīng)避免濫用抗生素●經(jīng)驗性治療無效者，應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進行相關(guān)檢查明確病因

第四十頁，共59頁。常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物1、鎮(zhèn)咳藥物周圍性鎮(zhèn)咳藥：抑制周圍咳嗽感受器：苯丙派林，莫吉司坦，那可??；中樞性鎮(zhèn)咳藥：抑制中樞咳嗽感受器。代表藥物：右美沙芬，噴托維林等。還可以根據(jù)依賴性分為依賴性鎮(zhèn)咳藥（如可待因，福爾可定）和非依賴性鎮(zhèn)咳藥（如右美沙芬）。嗎啡類生物堿及其衍生物，如可待因，福爾可定等，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他治療無效時短暫使用。

第四十一頁，共59頁。常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物祛痰藥物1.愈創(chuàng)木酚甘油醚（Gguaifenesin）

2.稀化粘素（Myrtolmyrtol）

3.氨溴索（Ambroxol）為溴已新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物

4.乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）

5.羧甲司坦（Carbocistein）第四十二頁，共59頁。常用的鎮(zhèn)咳藥成份藥物名稱作用機制鎮(zhèn)咳效果不良反應(yīng)可待因抑制咳嗽中樞強大長期用，有成癮性、呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)便秘、右美沙芬抑制咳嗽中樞與可待因相當或略強不良反應(yīng)少，無成癮性噴托維林（咳必清）抑制咳嗽中樞約為可待因的1/3具有阿托品樣作用，胃腸道反應(yīng)苯佐那酯（退咳）外周鎮(zhèn)咳藥弱于可待因起效慢惡心、嗜睡、皮疹等第四十三頁，共59頁。常用的復(fù)方鎮(zhèn)咳藥（1）藥物名稱藥物組成(每10ml含量)作用機制適應(yīng)癥不良反應(yīng)惠菲寧氫溴酸右美沙芬20mg鹽酸偽麻黃堿60mg馬來酸氯苯那敏4mg鎮(zhèn)咳減充血劑抗組胺作用用于緩解感冒及過敏引起的咳嗽、鼻塞、流鼻涕及打噴嚏等癥狀偶有頭暈及胃腸道反應(yīng)，適合兒童和老年人復(fù)方磷酸可待因溶液（聯(lián)邦止咳露）磷酸可待因10mg麻黃堿8mg馬來酸氯苯那敏2mg氯化銨220mg鎮(zhèn)咳減充血劑抗組胺作用稀釋痰液用于無痰咳嗽及劇烈頻繁的咳嗽長期使用有成癮性兒童和老人慎用復(fù)方右美沙芬糖漿（美可糖漿）氫溴酸右美沙芬15mg愈創(chuàng)木酚甘油醚50mg鹽酸偽麻黃堿10mg馬來酸氯苯那敏1mg鎮(zhèn)咳稀釋痰液減充血劑抗組胺作用用于過敏性咳嗽及支氣管充血性咳嗽嗜睡、頭暈等第四十四頁，共59頁。阿斯美藥理作用第四十五頁，共59頁。那可丁(阿片生物堿)應(yīng)用鎮(zhèn)咳，用于刺激性干咳作用機理外周鎮(zhèn)咳藥作用與罌粟堿相似，能緩解支氣管平滑肌解痙，抑制肺牽張反射引起的咳嗽鎮(zhèn)咳效力與可待因相當，藥效可維持4小時第四十六頁，共59頁。鹽酸甲氧那明（受體激動劑）應(yīng)用抑制支氣管平滑肌痙攣，減輕哮喘發(fā)作癥狀作用激動腎上腺素能受體，解除支氣管平滑肌痙攣血管收縮作用是麻黃堿的1/8，平喘作用比麻黃堿強口服易吸收第四十七頁，共59頁。對癥治療的首選右美沙芬等溴已新等支氣管擴張劑止咳祛痰平喘阿斯美一個簡單的治療方案第四十八頁，共59頁。阿斯美單藥劑量低于常規(guī)

治療劑量，安全性好第四十九頁，共59頁。阿斯美全面控制咳嗽、咳痰、

喘息等呼吸道癥狀Simple簡單一個簡單的治療方案，避免同時服用多種藥物Strength有效協(xié)同作用，全面控制咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道癥狀Safe安全單藥劑量小于常規(guī)治療劑量，安全性好Small小巧5號小膠囊，服用方便第五十頁，共59頁。慢性咳嗽治療要點

慢性咳嗽的治療時間要長、強度要大。

一般單一病因需3個月，2個病因需4個月，3個病因需5個月。當某種特異治療部分有效時，不要停用，進一步追查有無其它病因同時存在，并加上相應(yīng)序貫治療。還要注意咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引起心理問題，治