避免誤漏診的方法

避免誤漏診的方法第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四一、多方詢問認(rèn)真詢問病史是正確診斷的重要步驟。注意：1、圍繞主題循循善誘。為了在較短的時間抓住最重要的情況，醫(yī)生要善于及時提問，使病人敘述能圍繞主題。但醫(yī)生的提問又應(yīng)盡可能采用一種“中性”態(tài)度，可以適當(dāng)啟發(fā)誘導(dǎo)，但必須防止暗示患者按照醫(yī)生的主觀愿望回答，以免自己把問題引入歧途。第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四2、始終體現(xiàn)鑒別診斷。醫(yī)生在采集病史過程中要做到邊問邊分析。對于每個主要癥狀都應(yīng)搞清與之有關(guān)的相應(yīng)情況。換句話說，每當(dāng)病人說起一種癥狀時，醫(yī)生心里即出現(xiàn)幾種或幾十種可能產(chǎn)生此種癥狀的病因，通過詢問就可得出支持或不支持某種疾病的根據(jù)，產(chǎn)生一些傾向性。第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四3、全面詢問整體歸納。詢問病史不僅要重視主要病情的詢問，對工作地點、所從事的職業(yè)、過去史、個人史、家族史都應(yīng)詳細詢問，避免遺漏。第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四女，34歲，因胸悶喘憋40天，加重2周入院?；颊?0天前開始哮喘，有進行性加重的趨勢，并伴有發(fā)熱，一直在某醫(yī)院以支氣管哮喘治療，效果不理想。入院當(dāng)時查體：唇中度紫紺，端坐呼吸，雙向性呼吸困難。面部暗紅，無氣管移位，雙肺呼吸運動一致，雙肺可聞及哮鳴音，肺底有細濕羅音。心臟正常。雙下肢無浮腫。WBC16.1×109/L，HB125g/L，血小板正常，肝腎功能均正常。血氣分析提示：呼吸性酸中毒失代償。X線胸片：左上肺有小片狀影。入院后按哮喘并感染治療，效果差。第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四在治療無效，陷于困境之際，重新分析病情，追問病史，發(fā)現(xiàn)患者除有呼氣困難外，尚有吸氣困難的特點，開始懷疑是否存在支氣管阻塞的問題?；颊叻裾J(rèn)有支氣管異物吸入史，經(jīng)喉科會診發(fā)現(xiàn)左側(cè)聲帶麻痹。纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)主氣管內(nèi)有一腫物，幾乎堵塞了管腔?；顧z病理報告為氣管鱗狀上皮癌。后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。該例教訓(xùn)主要是：問病史的時候未做到邊問邊思考，受以往治療的影響，想當(dāng)然地下了支氣管哮喘的結(jié)論。第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四男，20歲，因發(fā)熱、頭痛、嘔吐一周入院。檢查頸抵抗，克氏征（+），腦脊液壓力不高，蛋白1.2g/L，白細胞0.024×109/L，潘氏反應(yīng)（+）。診斷為結(jié)核性腦膜炎。經(jīng)抗結(jié)核治療25天無好轉(zhuǎn)。有一天護士發(fā)現(xiàn)左耳有膿性分泌物，報告醫(yī)生，方請耳鼻喉科會診。當(dāng)天中午病人突然出現(xiàn)意識障礙，右瞳孔散大，光反射消失，經(jīng)搶救后進行腦血管造影。第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)果為：左顳葉腦膿腫。追問病史，患者訴多年前有慢性中耳炎病史。該例延誤診斷25天，主要原因是問病史不夠詳細，遺漏慢性中耳炎的重要病史，說明醫(yī)生在問病時未考慮到鑒別診斷。第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四二、仔細觀察觀察，包括察看、體驗、測量的含義。一是要認(rèn)真細致的查體，尋找證據(jù)（包括陽性、陰性體征）。切忌搞形式、走過場。二是根據(jù)已有的臨床資料，選擇必要的檢驗（檢查），進一步收集診斷依據(jù)。第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四男，37歲，因右下腹持續(xù)性疼痛并陣發(fā)性加劇3小時，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐急診入院。查體：T：37℃，急性痛苦面容，腹平坦，未見腸型，右下腹肌稍緊張，觸痛明顯，反跳痛（+），腸鳴音活躍。白細胞15×109/L，中性0.9。臨床診斷急性闌尾炎。急診行闌尾切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾漿膜稍充血，予以切除，未查回盲部。術(shù)后第2天，患者體溫仍在39℃，右下腹痛無明顯減輕，癥狀加劇，第3天腹部拍片見多個氣液平，經(jīng)補液、胃腸減壓等保守治療無效，術(shù)后第4天被迫再次剖腹探查。第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)中發(fā)現(xiàn)距回盲部20cm處的回腸嵌入回盲旁隱窩內(nèi)，已無法還納；切開腹膜皺襞，松解腸管，因部分腸管缺血性壞死，作腸段切除，同時封閉疝囊口。術(shù)后再詳細追問病史，患者述說右下腹陣發(fā)性疼痛伴有包塊形成已2年余，腹痛緩解時包塊消失。該例誤診主要是術(shù)前醫(yī)生問病、查體不細致，滿足于闌尾炎的診斷，未進行必要的鑒別診斷和必要的儀器檢查。第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四三、追本溯源事物常常是多因多果的，同樣的疾病表現(xiàn)可能來自不同的病因、不同的病變部位和不同的病理損害，要明確認(rèn)識疾病，就必須透過現(xiàn)象看本質(zhì)。第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四男，17歲。12歲起反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯痰、發(fā)熱并咯血，多次住院均診斷為右肺肺炎，每次經(jīng)抗炎治療痊愈。1985年4月再次因肺部感染，感右側(cè)胸悶、陣咳，咯血約100ml，當(dāng)即住院，經(jīng)支氣管碘油造影，確診為右下肺基底段支氣管擴張，經(jīng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行右下肺葉切除術(shù)。第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)中見中下肺葉支氣管管腔中有梨蒂被纖維組織包裹，周圍有較多的膿性分泌物。術(shù)后恢復(fù)順利。追問病史，患者在10年前（當(dāng)時7歲）一次吃梨時，不慎將梨蒂誤吸入氣管，當(dāng)即劇咳，但沒有咳出，以后癥狀漸減輕。該例誤診時間長達10年。期間反復(fù)多次因肺部感染住院治療，但醫(yī)生均滿足于已有的診斷，未能深究其原因。第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四四、正確處理局部與整體的關(guān)系第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四男，50歲，因心悸、氣短2年余，加重半年入院。近半年癥狀加重，并咯血2次，為暗紅色。查心電圖為：房顫。診斷為“風(fēng)濕性心臟病伴有心房纖顫”。給予地高辛等藥物癥狀未緩解，又到某家大醫(yī)院就診。入院后查體：心率158次/分，律絕對不齊。心電圖：房顫。X線胸片：雙肺淤血，心影呈二尖瓣-主動脈瓣型，右心增大，主動脈增寬。診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣關(guān)閉不全，房顫，心衰。給予電復(fù)轉(zhuǎn)3次，均未成功。遂放棄轉(zhuǎn)律治療，繼續(xù)觀察病情。第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四一周后發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)甲狀腺輕度腫大，有血管雜音。追問病史，得知近來性情急燥，測基礎(chǔ)代謝率、甲狀腺素均增高。診斷為甲亢，甲亢性心臟病伴房顫。給予他巴唑治療，一個半月后癥狀完全消失，二個月后X線胸片較前明顯縮小。該例教訓(xùn)是：病人就診于心血管科，醫(yī)生的思路就局限于心血管病，未考慮到其他內(nèi)科疾病，在問病、查體時未進行必要的鑒別。第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四五、防止思維“程式化”第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四男，12歲，7年前（當(dāng)時5歲）右手持筷玩耍時不慎跌倒，筷子刺入右側(cè)鼻腔，當(dāng)即流血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理后，鼻腔流血停止。此后右側(cè)鼻腔經(jīng)常有少量清水樣“鼻涕”流出，以后每因感冒出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等急性腦膜炎癥狀。7年中反復(fù)住院治療9次，均診斷為腦膜炎，給予抗炎治療。在一次游泳后出現(xiàn)高熱（40℃）、頭痛、惡心并有噴射狀嘔吐、抽搐、頸強直，到某市醫(yī)院就診。仍按腦膜炎處理，35天后痊愈出院。后來又因鼻塞、流涕伴頭痛，到某縣醫(yī)院就診耳鼻喉科，發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔有灰白色新生物，診斷“鼻息肉”并在表麻下行息肉摘除術(shù)，當(dāng)晚病人出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)感染癥狀經(jīng)抗炎治療，癥狀緩解。第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四最后，患者就診于某市大醫(yī)院，經(jīng)檢查，右鼻腔有一條索狀新生物，質(zhì)軟，局部放置麻黃素棉片無明顯收縮，頭前傾15度時，右鼻腔有透明液體流出，化驗符合腦脊液成分，做X線檢查，顯示右側(cè)篩板處有一約0.5cm的骨質(zhì)缺損區(qū)，診斷為外傷性腦脊液鼻漏、腦膜膨出。經(jīng)神經(jīng)外科手術(shù)修復(fù)后痊愈出院。第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四女、74歲，因右上腹疼痛1周，加重3天入院?；颊咴V1周前因飲食不當(dāng)而感腹部持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，向臍周放射，伴乏力、納差。曾在二所醫(yī)院就醫(yī)，根據(jù)既往史、癥狀均診斷為膽石癥。予以抗生素治療無緩解，入院前3天腹痛加劇，伴惡心嘔吐，不能進食。否認(rèn)高血壓病史。查：血壓正常，心率72次/分，律齊。腹平坦，未見腸型蠕動波，右上腹壓痛，Murphy征（±）全腹無肌緊張，肝、脾未觸及。腹部B超提示膽石癥，X線胸片：左室略擴大。診斷為膽石癥，給予抗炎、對癥治療。3天后腹痛加劇，煩躁。Murphy征（-）全腹無肌緊張。第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四急查心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波，ST段弓背向上，T波倒置。診斷為急性下壁心肌梗塞。給予吸氧、擴血管、溶栓治療20天腹痛癥狀緩解。該例誤診教訓(xùn)是：醫(yī)生在分析病情和診斷思路上受到既往膽石癥的限制，忽略了冠心病。病史雖是診斷的重要依據(jù)，但在分析時應(yīng)客觀地多方面的慎密推敲，加強邏輯思維，并注意實踐效果。這是構(gòu)成一個醫(yī)生良好業(yè)務(wù)能力的重要方面。第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四六、不要過分依賴儀器檢查應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，任何現(xiàn)代化的儀器和現(xiàn)代化的檢測方法，都只是醫(yī)生觀察機體功能的延伸，它不可能，也無法取代大腦思維。各種儀器和檢測方法所得出的結(jié)果都只是相對的，而不是絕對的。第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四男，39歲，因反復(fù)咳嗽，痰中帶血5個月就診。X線胸片顯示：右上肺第一肋間有2×2cm2不規(guī)則的塊狀影，內(nèi)有1.2cm的空洞，診斷為肺結(jié)核。經(jīng)抗結(jié)核治療4個月，自覺癥狀稍有減輕。但1個月之后再做胸片復(fù)查，發(fā)現(xiàn)右肺原塊狀影增大，約4.5×4.5cm2，邊緣清楚光滑，并可見淺分葉與肺門間有贈粗血管影，原來的空洞影已看不清。行肺活檢。第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四病理報告為：右肺上葉后段肺癌。轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。該例誤診的原因是：醫(yī)生過與以來X線報告，而忽視了對病情的分析和追蹤觀察，未做結(jié)核菌素試驗進一步證實診斷。第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四男，51歲，無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)頭痛，呈間斷性，無規(guī)律，能忍受，無發(fā)熱及嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為血管神經(jīng)性頭痛，給予對癥治療無好轉(zhuǎn)。此后，右側(cè)鼻腔有間斷性出血，又到某市級醫(yī)院就診，做頭顱CT掃描，結(jié)果陰性，繼續(xù)按血管神經(jīng)性頭痛治療，無好轉(zhuǎn)，且病情漸加重。相繼出現(xiàn)右耳聽力下降，右面肌運動障礙，眼瞼閉合不全，診斷為周圍性面癱，10天后出現(xiàn)吞咽困難。再次到某市醫(yī)院就診，第二次做CT檢查，仍未發(fā)現(xiàn)占位病變。請口腔科會診發(fā)現(xiàn)右頜下淋巴結(jié)腫大，咽側(cè)壁腫物將扁桃體推向中線，表面破潰，X線檢查為右咽部腫物侵犯翼腭窩及顱內(nèi)。活檢病理結(jié)果為：右咽部及鼻咽部肉瘤。此時病人出現(xiàn)惡液質(zhì)，無法接受治療。第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四該患者有一年頭痛史，4個月內(nèi)曾2次CT掃描均陰性，主要原因是，選擇掃描部位有誤。因此，對儀器盲目迷信而放棄診斷思維，會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。第27頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四孫思邈《大醫(yī)精誠》凡大醫(yī)治病，必先安神定志，無欲無求，先發(fā)大悲惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸（chi)，怨親善友，華夷愚智，普同一致，皆如至