慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎12

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎12第一頁，共55頁。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎

(Chroniclymphocyticthyroiditis)2第二頁，共55頁。內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后第三頁，共55頁。內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后第四頁，共55頁。Dr.HakaruHashimoto

第五頁，共55頁。概述日本學(xué)者Hashimoto于1912年首先報(bào)道橋本病Hashimoto’sdisease(HT)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎Chroniclymphocyticthyroiditis(CLT)自身免疫性甲狀腺炎(AIT)

Chronicautoimmunethyroiditis第六頁，共55頁。橋本甲狀腺炎Hashimoto’sthyroiditis

萎縮性甲狀腺炎atrophicthyroiditis慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎chronicautoimmunethyroiditis無痛性甲狀腺炎painlessthyroiditis產(chǎn)后甲狀腺炎postpartumthyroiditis自身免疫性甲狀腺炎autoimmunethyroiditis

概述-自身免疫性甲狀腺炎分類第七頁，共55頁。分型特點(diǎn)1型自身免疫性甲狀腺炎(橋本病1型)1A有甲狀腺腫甲狀腺功能正常促甲狀腺激素(TSH)水平正常,常有抗甲狀腺球蛋白(Tg)和甲狀腺過氧化物酶(TPO)抗體存在。1B無甲狀腺腫2型自身免疫性甲狀腺炎(橋本病2型)2A有甲狀腺腫(經(jīng)典橋本病)持續(xù)存在甲減TSH水平升高,常有抗Tg和TPO抗體存在，一些2B型伴有阻斷型TSH受體抗體存在。2B無甲狀腺腫(原發(fā)性粘液性水腫，萎縮性甲狀腺炎)2C暫時(shí)加重的甲狀腺炎可能開始表現(xiàn)為暫時(shí)的甲狀腺毒癥(血清甲狀腺激素升高伴有甲狀腺攝碘率減低),然后經(jīng)常出現(xiàn)暫時(shí)性甲減。但患者也可表現(xiàn)為暫時(shí)性甲減而沒有之前的甲狀腺毒癥?？筎g和TPO抗體存在。3型自身免疫性甲狀腺炎(Graves病)3A甲狀腺功能亢進(jìn)的Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型TSH受體抗體存在，抗Tg和TPO抗體也常存在。3B甲狀腺功能正常的Graves病3C甲狀腺功能減低的Graves病眼病伴有甲狀腺功能減低，有診斷水平的刺激型或阻斷型TSH受體抗體可被發(fā)現(xiàn)，常有抗Tg和TPO抗體存在。概述-自身免疫性甲狀腺炎分類第八頁，共55頁。PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

第九頁，共55頁。內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療第十頁，共55頁。流行病學(xué)國(guó)外報(bào)告AIT患病率2%~3%(按出現(xiàn)甲低病例計(jì)算)發(fā)病率男性0.8/1000，女性3.5/1000

患病率F:M=8~9:1由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā)高發(fā)年齡在30~50歲年齡越大，患病率越高第十一頁，共55頁。流行病學(xué)HT是導(dǎo)致甲減的最常見病因，每年5%遞增女性多見，女性:男性9-10:1好發(fā)于30~50歲，產(chǎn)后、兒童流行率：0.4-1.5%(中國(guó))發(fā)病率：150/100000(美國(guó)),0-0.5%(中國(guó))高碘地區(qū)發(fā)病率增高占甲狀腺疾病的20-25%TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.第十二頁，共55頁。內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后第十三頁，共55頁。病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素：HLA環(huán)境因素：高碘、壓力、污染等自身免疫因素：Th1免疫異常，TPOAb、TgAb、TSBAb；Fas,FasL,Bcl-2,CD86…與其它AIT(SLE、SS、慢活肝、惡性貧血等)并存其它：與出生的季節(jié)、乳腺癌、甲狀腺惡性淋巴瘤有關(guān)TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina.NEnglJMed.2006,354(26):2783-93.第十四頁，共55頁。Figure

1.

TheTAZ10transgenicmousemodel10andtheimmunologicalbasisforHashimotothyroiditis.

(a)Thyroidfollicleandthelocationofthemajorthyroidautoantigens:thyroidperoxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)andthethyroid-stimulatinghormonereceptor(TSHR).(b)Immunologicalmechanismsleadingtothespectrumofhumanautoimmunitywithdifferingpathologicalandclinicalcharacteristics.GraveshyperthyroidismiscauseddirectlybyTSHRautoantibodiesthatactivatetheTSHR.HypothyroidisminHashimotothyroiditisisassociatedwithautoantibodiestoTPO(andlesscommonlytoTg),buttherelativecontributionstothyrocytedamagebyautoantibodies,TPO-specificTcellsand/orcytokinesisunknown.TheTAZ10modelofQuaratinoetal.showsthatTPO-specificTcellsaresufficienttoinducethehistopathologicalandclinicalfeaturesofHashimotodisease.However,howCD8+TcellsandcytokinessecretedbyCD4+Tcellscontributetodestructionhasyettobedetermined.T3,triiodothyronine.第十五頁，共55頁。內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后第十六頁，共55頁。病理肉眼：甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性腫大，稍呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較韌，60g~200g左右，被膜輕度增厚，與周圍組織無粘連，切面呈分葉狀，色灰白灰黃光鏡：實(shí)質(zhì)組織破壞、萎縮，大量淋巴細(xì)胞及不等量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，有時(shí)可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞

第十七頁，共55頁。第十八頁，共55頁。第十九頁，共55頁。ThespecimeninPanelAshowstypicalchangesofHashimoto'sthyroiditis,includinglymphoidfollicleswithgerminalcenters(G),smalllymphocytesandplasmacells(P),thyroidfollicleswithHürthle-cellmetaplasia(H),andminimalcolloidmaterial(C).PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.

G:

生發(fā)中心P:漿細(xì)胞H:H-c化生C:膠質(zhì)物Hürthle-cell:許特爾細(xì)胞,大嗜酸細(xì)胞第二十頁，共55頁。內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后第二十一頁，共55頁。臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿，早期無特殊表現(xiàn)頸部增粗的表現(xiàn)：咽部不適、局部壓迫等甲狀腺功能異常的表現(xiàn)：

甲亢:心慌、出汗等甲減:怕冷、乏力、皮膚干燥、胸悶、心包積液等特殊表現(xiàn)：橋本腦病、不孕、甲狀腺淀粉樣變、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎等合并癥：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等第二十二頁，共55頁。GRETINISM:呆小癥;MYEXEDEMA:粘液性水腫第二十三頁，共55頁。第二十四頁，共55頁。IdenticalmaletwinswithHashimoto'sthyroiditiswerephotographedatage12.Atage8,theyhadthesameheightandappearance.Duringtheintervening4years,smallgoitersdevelopedandthegrowthofthetwinontherightalmoststopped.BiopsyindicatedHashimoto'sthyroiditisineachtwin'sthyroid.第二十五頁，共55頁。內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后第二十六頁，共55頁。實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查甲狀腺功能：20%甲減，5%甲亢，余可正常自身抗體：TPOAb，TgAb明顯增高甲狀腺超聲：甲狀腺腫大呈彌漫性病變,低回聲區(qū)域(可多發(fā)，不均)或甲狀腺結(jié)節(jié)核素掃描：分布不均的“破補(bǔ)丁”現(xiàn)象，不作為診斷常規(guī)FNAB：濾泡細(xì)胞嗜酸性變特征性改變,見漿細(xì)胞、巨細(xì)胞，背景較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)第二十七頁，共55頁。甲狀腺超聲第二十八頁，共55頁。PathologyofHashimoto'sthyroiditis.InthistypicalviewofsevereHashimoto'sthyroiditis,the

normalthyroidfolliclesaresmallandgreatlyreducedinnumber,andwiththehematoxylinandeosinstainareseentobe

eosinophilic.

Thereis

markedfibrosis.Thedominantfeatureisaprofuse

mononuclearlymphocyticinfiltrateandlymphoidgerminalcenterformation.FNAB&Biopsy第二十九頁，共55頁。Hashimoto'sThyroiditis

Thechronicinflammationincludeslymphocytesandplasmacells

FNAB&Biopsy第三十頁，共55頁。ImageDescription:

Adense

infiltrateofplasmacells

andlymphocyteswithgerminalcenter

formation

isseeninthisthyroid.Cellsoftheindividual

colloidfollicles

oftendisplayabundantpinkgranularcytoplasm,whichisreferredtoas

oncocyticchange,inthissetting.

Thesecellsarereferredtoas

Hurthlecells

or

oncocytes

-theseare

metaplastic.(Oncocytes：嗜酸瘤細(xì)胞)FNAB&Biopsy第三十一頁，共55頁。Fluorescentthyroidscaninthyroiditis.Thenormalthyroidscan(left)allowsidentificationofathyroidwithnormalstable(127I)storesthroughoutbothlobes.Amarkedreductionin127IcontentisapparentthroughouttheentireglandinvolvedwithHashimoto'sthyroiditis(right).

第三十二頁，共55頁。實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查RAIU(攝碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平

只用于鑒別診斷和病期判斷過氯酸鉀排泌試驗(yàn)：60%患者陽性，因假陽性率過高，一般不用第三十三頁，共55頁。內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后第三十四頁，共55頁。診斷甲狀腺腫大、韌、有時(shí)峽部大或不對(duì)稱、或伴結(jié)節(jié)臨床凡患者具有典型的臨床表現(xiàn),只要血中TgAb或TPOAb陽性，就可診斷表現(xiàn)不典型者,需要有高滴度的抗甲狀腺抗體測(cè)定結(jié)果才能診斷，即兩種抗體用放免法測(cè)定時(shí)，連續(xù)2次結(jié)果大于或等于60%以上同時(shí)有甲亢表現(xiàn)者，上述高滴度的抗體持續(xù)存在半年以上甲狀腺穿刺活檢方法簡(jiǎn)便，有確診價(jià)值超聲檢查對(duì)診斷本病有一定意義第三十五頁，共55頁。診斷-診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型的HT病例診斷并不困難，臨床不典型病例容易漏診或誤診Fisher于1975年提出5項(xiàng)指標(biāo)的診斷方案①甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)堅(jiān)韌，表面不平或有結(jié)節(jié)②TgAb或TPOAb陽性③TSH升高④甲狀腺掃描有不規(guī)則濃聚或稀疏⑤過氯酸鉀排泌試驗(yàn)陽性5項(xiàng)中有2項(xiàng)者可擬診為HT，具有4項(xiàng)者可確診第三十六頁，共55頁。DiagnosisofHashimoto’sthyroiditis(chronicthyroiditis)

t

*第三十七頁，共55頁。甲亢表現(xiàn)甲狀腺腫大甲減表現(xiàn)和或和或甲狀腺功能TPoAb，TgAb甲狀腺超聲或ECT臨床診斷HTFNAB確診HT臨床表現(xiàn)典型，抗體升高臨床表現(xiàn)不典型，抗體顯著升高甲減伴甲狀腺萎縮臨床診斷ATFNAB確診ATHashimoto’sthyroiditis等慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的診斷流程第三十八頁，共55頁。鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單純甲狀腺腫Riedel甲狀腺炎(慢性纖維增生性甲狀腺炎)Graves病甲狀腺癌甲狀腺惡性淋巴瘤無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎第三十九頁，共55頁。PearceEN,FarwellAP,BravermanLE.Thyroiditis.NEnglJMed2003;348:2646-2655.化膿性第四十頁，共55頁。內(nèi)容概述流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后第四十一頁，共55頁。治療-治療措施治療原則內(nèi)科治療手術(shù)治療中醫(yī)中藥局部治療

第四十二頁，共55頁。治療-治療原則目前尚無法根治糾正甲狀腺功能異常及縮小顯著腫大甲狀腺一般輕度彌漫性甲狀腺腫又無明顯壓迫癥狀,不伴有甲狀腺功能異常者勿需特殊治療，可隨診觀察對(duì)甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀者,采用L-T4制劑治療可減輕甲狀腺腫如有甲減者，則需采用TH替代治療一般不宜手術(shù)治療,除非考慮惡性或解除壓迫第四十三頁，共55頁。治療-內(nèi)科治療病因治療屬于自身免疫性疾病一般不主張全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物可局部使用第四十四頁，共55頁。治療-內(nèi)科治療合并臨床甲減者藥物：干甲狀腺片、L-T4劑量：干甲狀腺片20~80mg，L-T425~100ｕg原則：小劑量開始，逐步加量，至TSH下降甲狀腺縮小。老年或有缺血性心臟病者,更小劑量用起始，增加劑量應(yīng)緩慢每6周復(fù)查甲狀腺功能（妊娠者每4周復(fù)查）第四十五頁，共55頁。治療-內(nèi)科治療合并亞臨床甲減者

TSH在兩倍以上需要治療，同前TSH在兩倍以內(nèi)，評(píng)估危險(xiǎn)因素

老年人孕婦及不孕癥者生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童應(yīng)接受治療JAMA

2004Jan14;291(2):228-38第四十六頁，共55頁。治療-內(nèi)科治療合并甲亢者