腹腔鏡子宮切除術治療子宮腺肌病的臨床效果分析-醫(yī)學論文

PAGEPAGE21目錄中文摘要………………………1英文摘要………………………1符號說明………………………1前言……………1資料與方法……………………1結(jié)果……………1討論……………1結(jié)論……………1下一步研究方向………………1參考文獻………………………1綜述……………1致謝……………1攻讀學位期間發(fā)表的論文……………………1原創(chuàng)性聲明……………………1腹腔鏡子宮切除術治療子宮腺肌病的臨床效果分析研究生：專業(yè)：導師：中文摘要目的探討腹腔鏡下子宮次全切除術（LSH）和子宮全切除術（LTH）治療子宮腺肌病的臨床療效。方法選取2012年12月至214年12月，于醫(yī)院行腹腔鏡下子宮切除術治療子宮腺肌病患者92例為研究對象。按照不同手術方式，將其分為LSH組（ｎ＝50）和LTH組（ｎ＝42）。兩組患者的年齡、合并癥等比較，差異無統(tǒng)計學意義（Ｐ＞0.05）。對兩組患者的手術指標（手術時間、術中出血量及術后輸血情況），術后短期恢復指標（術后留置導尿管時間、安置負壓引流量、肛門排氣時間、術后疼痛評分、最早下床活動時間、術后并發(fā)癥及住院時間），遠期隨訪指標（術后痛經(jīng)緩解狀況、性生活質(zhì)量評價、日常生活質(zhì)量評價、盆底組織支撐情況、宮頸殘端病變及惡變率，以及是否存在術后持續(xù)周期性陰道少量出血）等進行對比分析，評價LSH和LTH治療子宮腺肌病的療效。結(jié)果LSH組患者手術時間、術中出血量均較LSH組明顯減少，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后留置導尿管時間和住院時間亦顯著縮短，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意（P＜0.01）；而術后疼痛評分、肛門排氣時間兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.01）；兩組患者術后性生活質(zhì)量及日常生活質(zhì)量評價比較，差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Ａ組與Ｂ組患者術后膀胱功能比較，膀胱尿道癥狀改善明顯，組內(nèi)和組間比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。Ａ組和Ｂ組術后各組內(nèi)血卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）比較無顯著性差異（均P＞0.05）,經(jīng)腹腔鏡治療后，兩組患者痛經(jīng)癥狀均有效緩解，術后并發(fā)癥發(fā)生率均較低。結(jié)論LSH治療子宮腺肌病優(yōu)于LTH。【關鍵詞】子宮腺肌?。桓骨荤R；子宮次全切除術；子宮全切除術;臨床療效前言子宮腺肌病（adenomyosis）是以異位內(nèi)膜腺體浸潤子宮肌層及鄰近平滑肌增生為特征的婦科良性疾?。郏保?，可引起子宮進行性增大及異常子宮出血、痛經(jīng)等一系列癥狀。子宮腺肌病多發(fā)生于30～50歲婦女，發(fā)病率為8.8％～31.0％，是育齡期婦女的常見病及多發(fā)?。郏玻荨Ｄ壳白訉m切除術是治療子宮腺肌病最有效的手段，手術方式包括經(jīng)腹、陰式和腹腔鏡下子宮切除術等［３］。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，手術者操作技能的不斷提高以及腹腔鏡器械設備的不斷更新，腹腔鏡手術的適應證亦不斷擴大，腹腔鏡下子宮切除術治療子宮腺肌病取得顯著療效。作為一種微創(chuàng)手術方式，腹腔鏡下子宮切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快且術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。本研究對2012年12月至2014年12月，醫(yī)院行腹腔鏡下子宮切除術治療子宮腺肌病患者進行回顧性分析術前、術后完整的臨床資料，旨在為腹腔鏡下治療子宮腺肌病提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果，報道如下。資料與方法1.一般資料選取2013年12月至2014年12月，于醫(yī)院行腹腔鏡下子宮切除術治療子宮腺肌病患者82例為研究對象，其年齡為36～56歲。按照不同手術方式，將其分為２組，腹腔鏡下子宮次全切除術（laparoscopicsubtotalhysterectomyLSH）組（ｎ＝48）和腹腔鏡下子宮全切除術（laparoscopictotalhysterectomyLTH）組（ｎ＝34）。LSH組患者年齡為36～53歲，平均為（）歲，有合并癥者為14例（合并子宮肌瘤為12例，子宮內(nèi)膜息肉為2例）,剖宮產(chǎn)18。LTH組患者年齡42～56歲，平均為（）歲，有合并癥者為例6（合并子宮肌瘤為5例，子宮內(nèi)膜息肉為１例）。所有患者均有明顯的痛經(jīng)史，痛經(jīng)史短者2年，長者10年；中重度以上痛經(jīng)72例（%），慢性疼痛評分(86.7±12.1？)分。月經(jīng)周期延長者23例（%），月經(jīng)過多者44例（%）。兩組患者的年齡、合并癥者等比較，差異無統(tǒng)計學意義（Ｐ＞0.05）。納入標準：①患者具有典型臨床癥狀，如呈進行性加重性痛經(jīng)，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，婦科檢查示子宮均勻增大；②超聲檢查結(jié)果提示為子宮腺肌?。珊喜⒆訉m肌瘤），且與術后病理學檢查結(jié)果一致；③術前宮頸脫落細胞學檢查結(jié)果呈陰性。排除標準：①術前及術后診斷均顯示，附件病變（卵巢良性囊腫、卵巢惡性腫瘤等）、子宮惡性腫瘤者；②宮頸嚴重病變者，如宮頸重糜爛、宮頸上皮瘤樣病變Ⅱ～Ⅲ級、宮頸癌等；③嚴重內(nèi)科合并癥者，如嚴重肝、腎疾病，不能耐受手術者。完善術前檢查，排除手術及麻醉禁忌癥。手術者均為有豐富子宮腺肌病治療經(jīng)驗的醫(yī)師（主刀醫(yī)師不變）完成。手術方式選擇：腹腔鏡與開腹手術首先根據(jù)患者知情選擇，大于３個月的子宮選擇開腹手術，小于３個月的子宮選擇腹腔鏡手術。術后隨訪中所有入選患者均要進行卵巢功能、性生活滿意度、膀胱功能影響的評價，比較全切與次切對上述功能的影響。2.手術方法2.1術前準備(1)常規(guī)行婦科檢查及全身系統(tǒng)檢查；(2)所有患者術前行經(jīng)腹或經(jīng)陰超聲檢查，了解子宮腺肌瘤的位置、大小及盆腔情況；(3)所有病人均常規(guī)做宮頸脫落細胞學檢查；（4）有不規(guī)則陰道出血者行分段診刮以排除惡性病變；（5）術前1天備皮，術前常規(guī)清潔灌腸、陰道沖洗、預防應用抗生素1次。2.2麻醉與手術方法兩組病例均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.2.1腹腔鏡下子宮全切除術的手術步驟（1）取膀胱截石位，留置導尿，于臍上緣穿刺形成氣腹后（C02氣腹壓力維持于12-14mmHg左右），經(jīng)穿刺孔套管針，置入10mm腔鏡，于臍與左右髂前上棘連線中外1/3交界處，注意可借助腹腔鏡光源,避開腹壁血管,分別放置直徑5mmTrocar，由2、3穿刺孔分別放入器械，檢查子宮附件病變情況，并做術前評估，是否能在腹腔鏡下完成手術，盆腔有無粘連，如有粘連先行分解，附件如有病變，根據(jù)病變情況及年齡等決定是否行附件切除術。在恥骨聯(lián)合上2cm，左側(cè)旁開3cm作為第4穿刺孔。（2）根據(jù)宮頸大小，選擇不同直徑的舉宮杯。經(jīng)陰道放置舉宮杯杯緣達穹隆處，助手持手柄部分，頂起并擺動子宮。（3）雙極電凝切斷雙側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。（4）凝切宮旁組織（包括子宮動靜脈）。（5）在宮頸準備切開部分先用雙極電凝一周，減少出血，然后用單極鉤行凝切陰道穹隆與宮頸相連以上部位宮頸，不切斷宮頸主韌帶和子宮骶韌帶，邊上舉子宮邊凝切宮頸，不一次凝切到位，環(huán)形一層一層凝切宮頸的外部，將宮頸陰道部保留，切除宮頸內(nèi)大部分組織（6）經(jīng)陰道取出切除的大部分宮頸、宮體。（7）將1號可吸收縫合線經(jīng)腹壁穿刺口送入腹腔內(nèi)，腹腔鏡下連續(xù)鎖邊縫合陰道及宮頸斷端，用此線連續(xù)包埋前后腹膜。（8）沖洗盆腔，檢查無出血，置入引流管一根，消除氣腹，拔出trocar，縫合腹部切口，手術結(jié)束。2.2.2手術操作方法如下（1）與TLH相同。（2）根據(jù)子宮大小，經(jīng)陰道放置舉宮器以操縱子宮，將舉宮器偏向一側(cè)處理對側(cè)圓韌帶及附件。（3）用雙極電凝切雙側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，如仍有出血再用雙極電凝止血。打開闊韌帶及子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。（4）分離宮旁疏松結(jié)締組織，暴露子宮動靜脈，用雙極電凝切斷子宮動靜脈。（5）經(jīng)左側(cè)troar放入自制結(jié)扎套圈，置于子宮峽部，待子宮因缺血變成暗紫色，取出舉宮器，收緊線圈，用單極電鉤沿宮頸套扎線上方0.5~1cm處切下子宮。（6）拔出左側(cè)trocar，置入15mmtrocar，再置子宮旋切器，分次將子宮體及瘤體組織旋成條索狀經(jīng)trocar處取出體外。再行2次打結(jié)套扎。（7）1-0縫合膀胱反折腹膜和宮頸后壁腹膜包埋宮頸殘端。（8）沖洗盆腔，檢查無出血，置入引流管一根，消除氣腹，拔出trocar，縫合腹部切口，手術結(jié)束。3.隨訪觀察指標觀察指標如下：①手術學指標：手術時間（麻醉記錄單上手術開始到手術結(jié)束）、術中出血量（術中實際出血量＋術者估計的術中隱匿出血量）及術后輸血情況等；②術后短期恢復指標：術后留置導尿管時間、安置負壓引流量、肛門排氣時間③遠期隨訪指標：分別于手術前及手術后1、6、12、18、24個月進行門診復查或電話隨訪，術后痛經(jīng)緩解狀況、性生活質(zhì)量、評價膀胱功能，盆底組織支撐情況［有、無盆腔臟器脫垂（pelvicorganprolapsePOP）］、宮頸殘端病變及惡變率［一般為術后15個月內(nèi)（最短術后３個月內(nèi)）宮頸脫落細胞學檢查結(jié)果，必要時包括陰道鏡檢查及宮頸活檢結(jié)果］、是否存在術后持續(xù)周期性陰道少量出血等。血卵泡刺激素（folliclestimulatinghormoneFSH）和雌二醇（estradiol，E2）水平。4.療效判定標準4.1痛經(jīng)程度痛經(jīng)程度根據(jù)“慢性疼痛分級問卷”所得，國際通用的慢性疼痛分級問卷法評級計算疼痛強度（0～100分）、活動能力喪失（0～6點）；根據(jù)以上2項計算所得進行痛經(jīng)分級：①0級：疼痛強度為0分，活動能力喪失為0點；②Ⅰ級：疼痛強度<50分，活動能力喪失<3點；③Ⅱ級：疼痛強度≥50分，活動能力喪失<3點；④Ⅲ級：活動能力喪失為3、4點，任一級疼痛強度；④Ⅳ級：活動能力喪失為5、6點，任一級疼痛強度。２年內(nèi)慢性盆腔疼痛的發(fā)生按照慢性疼痛分級問卷小于２級的為陰性，２～４級的為陽性。4.2疼痛分級２年內(nèi)慢性盆腔疼痛的療效按照慢性疼痛分級問卷進行：①完全緩解：治療后盆腔疼痛完全消失；②明顯緩解：治療后疼痛評級降低２個級別以上（包括2個級別），但盆腔疼痛未完全消失；③部分緩解：治療后疼痛評級降低2個級別以內(nèi)；④無效：治療后疼痛評級無降低；⑤復發(fā)：治療后盆腔疼痛一度緩解或消失后又出現(xiàn)且程度同術前。小于２級的為陰性，２～４級的為陽性4.3對性功能的影響男女任何一方主觀感受出現(xiàn)性功能不滿意均為陽性，性生活滿意為陰性。4.4膀胱尿道癥狀２年末膀胱尿道刺激癥狀仍存在為陽性，癥狀未出現(xiàn)或消失均為陰性。4.5性激素測定根據(jù)血性激素測定中ＦＳＨ和Ｅ２水平，如ＦＳＨ大于１０ＩＵ／Ｌ、Ｅ２下降，考慮卵巢功能有影響，為陽性；ＦＳＨ小于１０ＩＵ／Ｌ，卵巢功能未受影響。5.統(tǒng)計學分析本組資料均應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行資料錄入、整理及處理，計量資料以x±s表示，應用t檢驗；計數(shù)資料應用2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果1.兩組手術情況對比表1兩組患者手術療效比較組別n手術時間術中出血量術后輸血平均住院天數(shù)術后放置尿管時間（min）（ml）（例）（d）（d）LSH48LTH34p＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05組別肛門排氣術后引流液術后并發(fā)癥（d）（ml）LSH0LTH0tp＞0.05＞0.05從表1中，我們可以看出，兩組在術后輸血、肛門排氣及術后引流液方面差異無統(tǒng)計學意義，但LST組的手術時間、術中出血量、平均住院天數(shù)、術后放置尿管時間較LTH明顯縮短，兩組均無并發(fā)癥發(fā)生。兩組均無術后并發(fā)癥的發(fā)生。2.術后痛經(jīng)緩解率比較表2兩組術后痛經(jīng)緩解率比較［ｎ（％）］組別例數(shù)（ｎ）完全緩解明顯緩解部分緩解無效復發(fā)LSH4844()3()1()00LTH3432()1()0()002P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05兩組比較無明顯差異3.各組患者術后慢性盆腔疼痛情況比較討論子宮腺肌病(adenomyosis，AM)多發(fā)生于30-50歲生育年齡婦女，國內(nèi)報道的發(fā)病率不一，在5%-70%[28][28]李雷,冷金花.子宮腺肌病對生育影響及治療研究進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,12:953-955.。月經(jīng)量增多、繼發(fā)性痛經(jīng)等臨床癥狀使得大多數(shù)患者的身體承受著痛苦的折磨，同時也嚴重影響了她們的日常生活，產(chǎn)生的負面的情緒也影響了人際交往。子宮腺肌病是婦科醫(yī)生診治的較為棘手的常見病之一。子宮腺肌病的發(fā)病原因和機制，目前尚未闡明。子宮腺肌病好發(fā)于內(nèi)膜-肌層交界下2.5mm的位置［29］。目前，多數(shù)學者認為子宮腺肌病的病因與多次妊娠、刮宮、人工流產(chǎn)及分娩有密切關系。主要的發(fā)生機制是子宮基底層具有抵制子宮內(nèi)膜向肌層侵入的作用,但當子宮壁受到創(chuàng)傷時，如人工流產(chǎn)、妊娠等，這種抵制作用失效而致病[30][29]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療規(guī)范［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(9):645-648.[30]楊堯華,周新艷,王嵐,姚桂蘭.265例子宮腺肌病患者臨床資料分析及手術治療的探討[J].中國婦幼保健,2010,26:3729-3731.過去認為，子宮腺肌病患者盆腔粘連嚴重，故多采用開腹術以保證手術安全。腹腔鏡外科作為一場革命，已經(jīng)在日新月異地發(fā)展，越來越廣泛應用于臨床各科[11～12]，腹腔鏡外科已成為現(xiàn)代外科學的一門新的學科分支，而婦科腹腔鏡的診斷與治療居于十分突出和重要的地位[13][11]周漢新.腹腔鏡外科學基礎[M].武漢:武漢出版社，1995：129～139。[12]PellegriniCA.Currentsurgicaldiagnosisandtreatment[J].5thedLosAltos:Lange,1985,19.[13]郎景和.新世紀的婦科腹腔鏡手術[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11):641.。有學者研究認為子宮腺肌病病變累及宮頸者超１０％，但Ｚｈａｎｇ等［４］［４］ZhangX，LuB，HuangX，etal．Innervationofendometriumandmyometriuminwomenwithpainfuladenomyosisanduterinefibroids［J］．FertilSteril，２０１０，９４（２）：７３０－７３７.的研究表明，子宮腺肌病病灶主要見于子宮體部，罕見于宮頸。本研究通過對82例因腺肌病行子宮次全切及全切的患者進行２年隨訪，發(fā)現(xiàn)行子宮次全切除和子宮全切患者術后盆腔疼痛的緩解程度無明顯差異（P＞0.05），表明腺肌病患者不適癥狀的病灶大多位于子宮體。一般來說，對于手術者來說，手術的安全性是需要考慮的重要因素，手術的范圍越大，往往在一定程度上增加了手術的風險以及術后并發(fā)癥發(fā)生的幾率，子宮次全切除術對于輸尿管的損傷明顯要低于子宮全切術，過去認為，子宮腺肌病患者出現(xiàn)術后慢性盆腔痛常與手術病灶無法完全切除有密切關系［５］［５］NishidaM，TakanoK，AraiY，etal．ConservativesurgicalmanagementfordiffuseuterineAdenomyosis［J］．FertilSteril，２０１０，９４（２）：７１５－７１９，本研究通過對82例因腺肌病行子宮次全切及全切的患者進行２年隨訪，發(fā)現(xiàn)子宮次全切除術患者的慢性盆腔痛陽性率反而顯著低于子宮全切組（均P＜０．０５），這樣也從另一方面印證了腺肌病的病灶絕大多數(shù)位于宮體，在宮頸還是比較罕見的，子宮切除術后慢性盆腔痛的愿因可能與手術范圍擴大后盆腔臟器的損傷、解剖結(jié)構(gòu)改變等相關。陰道內(nèi)沒有腺體，陰道潤滑液主要來自宮頸［３］［３］WiraCR，PatelMV，GhoshM，etal．Innateimmunityinthehumanfemalereproductivetract：EndocrineregulationofendogenousantimicrobialprotectionagainstHIVandothersexuallytransmittedinfections［J］．AmJReprodImmunol，２０１１，６５（３）：１９６－２１１．，子宮全切后喪失了宮頸的這一潤滑作用，行全子宮切除術，術后陰道斷端瘢痕攣縮，不同程度影響了陰道的長度，陰道正常分泌物減少，使患者術后陰道干燥不適，子宮次全切除患者因其保留宮頸，陰道解剖結(jié)構(gòu)未變，故而對性生活影響較小［６］［６］YenJY，ChenYH，LongCY，etal．Riskfactorsformajordepressivedisorderandthepsychologicalimpactofhysterectomy：Aprospectiveinvestigation［J］．Psychosomatics，２００８，４９（２）：１３７－１４２．。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，子宮次全切除組患者術后性生活滿意度明顯高于子宮全切組（均P＜０．05），術后生活質(zhì)量。保留宮頸的可行性因?qū)m頸組織屬于子宮一部分，保留宮頸，勢必造成部分子宮內(nèi)膜異位病灶殘留，本資料中發(fā)現(xiàn)宮頸病灶殘留率在10%左右，但子宮腺肌病為良性疾病。臨床中需要手術患者是月經(jīng)過多或盆腔痛難忍，如手術能解決此兩種癥狀則達到了治療目的。宮體切除必然月經(jīng)消失。對于子宮腺肌病引起慢性盆腔痛的原因目前仍不清楚，但較多學者認為是侵及肌層的異位內(nèi)膜組織在月經(jīng)前及月經(jīng)期出現(xiàn)在位內(nèi)膜組織同步的充血腫脹，使包繞異位內(nèi)膜組織周圍肌肉的張力增高，從LSH的優(yōu)勢為，手術時間短、術中出血量少、鄰近器官組織損傷小、術后康復較快、可保留內(nèi)分泌功能和陰道長度等；缺點為術后可出現(xiàn)周期性陰道流血、痛經(jīng)癥狀緩解不明顯、殘留宮頸病變及惡變可能等。而引起肌肉疼痛性收縮［3］3??楊秀麗,周應芳.腹腔鏡下子宮腺肌病病灶部分切除及宮骶韌帶切斷治療子宮腺肌病疼痛研究.中國婦幼保健,2007,22(16):2282~2284.。宮頸不同于子宮體組織，其主要有結(jié)締組織構(gòu)成，彈力纖維和平滑肌組織相對較少，而且子宮腺肌病的病變大部分位于子宮后壁，所以引起疼痛原因主要還是宮體，本資料中亦發(fā)現(xiàn)盆腔痛組的患者宮頸內(nèi)異病灶的侵入并未比無疼痛的患者多，考慮宮頸病灶的存在并非是引起盆腔痛的原因。LTH的優(yōu)點包括痛經(jīng)癥狀緩解明顯，無宮頸殘端病變可能，永久無陰道出血等；缺點則為手術時間相對較長，術中出血量相對較多，盆底組織結(jié)構(gòu)被破壞，陰道長度相對縮短等。本研究結(jié)果顯示，LSH組患者手術時間、術中出血量均較ＬＴＨ組明顯減少，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜０．０５）；留置導尿管時間和住院時間縮短，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（Ｐ＜０．００１）；術后疼痛評分、肛門排氣時間兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（Ｐ＞0.05）；兩組患者術后性生活質(zhì)量及日常生活質(zhì)量評價比較，差異無統(tǒng)計學意義（Ｐ＞０．０５），且痛經(jīng)癥狀均完全緩解，術后并發(fā)癥發(fā)生率均較低。ＬＳＨ可明顯縮短手術時間，不改變患者陰道結(jié)構(gòu)，對盆底支持結(jié)構(gòu)影響小，且在術后痛經(jīng)癥狀的緩解等指標與ＬＴＨ比較，差異無統(tǒng)計學意義（Ｐ＞０．０５），宮頸殘端病變可能性小，故對于子宮腺肌病患者，若術前宮頸脫落細胞學檢查呈陰性，則ＬＳＨ值得臨床上廣泛推廣使用。結(jié)論子宮切除治療子宮腺肌病適用于年齡較大、無生育要求者。手術方式的選擇取決于患者的病情以及對生活質(zhì)量的要求。在病情許可的情況下，應選擇一種有效的、不良反應小的手術方式進行治療。子宮次全切除較子宮全切手術范圍小，術后并發(fā)癥少，對女性性生活及膀胱功能影響小，在盡可能切除病灶的情況下，選擇子宮次全切除能夠提高患者術后生活質(zhì)量。其次，術前還應給患者及其家屬講解相關的知識，詳細介紹各種術式的優(yōu)缺點，并給予合適的心理疏導，使患者夫妻對疾病和手術有正確認識和選擇，才能保證患者術后的身心健康，提高生存質(zhì)量。參考文獻綜述子宮腺肌病的治療現(xiàn)狀子宮腺肌病(adenomyosis)是由于子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層局限或彌漫性生長所致,多發(fā)生于30～50歲的婦女，由于病例選擇的偏差、種族的差異,發(fā)病率文獻報道差別較大，約5%～70%不等[1-2],近年來該病發(fā)病呈明顯上升趨勢，已成為婦科常見病。子宮腺肌病發(fā)生機制尚不明確，以進行性痛經(jīng)、月經(jīng)過多為主要臨床表現(xiàn)，臨床癥狀較嚴重，嚴重影響患者生活質(zhì)量，目前除子宮切除術外，尚無根治的方法。對于年輕或有生育要求的患者，如何保留子宮、緩解癥狀、減少復發(fā)是一個棘手的問題，而保守治療時間長、費用較高，給患者家庭以及社會帶來較大的經(jīng)濟負擔。多年來，隨著診療技術的提高，在臨床實踐中，婦產(chǎn)科醫(yī)生們在不斷完善疾病診斷過程中，也探索出許多新的治療方法以適應不同需求的患者。下面就子宮腺肌病治療方面的研究做一綜述，現(xiàn)介紹如下。1.藥物治療一般認為，與子宮內(nèi)膜異位癥不同，子宮腺肌病的異位內(nèi)膜來源于子宮內(nèi)膜基底層，對性激素缺乏反應。但子宮腺肌病患者的臨床癥狀和月經(jīng)關系密切，絕經(jīng)后癥狀消失，表現(xiàn)出典型的雌激素依賴性，而且在子宮腺肌病異位灶中發(fā)現(xiàn)了雌孕激素受體和芳香化酶。因此在理論上，可應用能降低雌激素水平的藥物進行治療。近年來，人們在這方面進行了嘗試，并取得了一些進展。1.1孕激素受體拮抗劑米非司酮是人工合成的19去甲基睪酮，是一種抗孕激素藥，抗孕激素的作用較強，與黃體酮競爭受體，通過與PR結(jié)合,抑制孕激素活性,使卵巢黃體溶解,體內(nèi)雌、孕激素水平下降,降低異位的子宮內(nèi)膜活性并使其萎縮。其主要作用機制是造成閉經(jīng)，進而病灶萎縮。口服米非司酮25mg/d,月經(jīng)第1天開始，總療程3-6個月。副反應少見，偶有頭暈、惡性、嘔吐等。因米非司酮與糖皮質(zhì)激素競爭受體，患有腎上腺疾病、內(nèi)分泌相關的腫瘤患者禁用。大量報道表明,米非司酮治療子宮腺肌病不良反應少、療效顯著,安全性高,且不良反應發(fā)生率明顯低于孕三烯酮。1.2雄激素類衍生物①達那唑是合成的17A-乙炔睪丸酮,是一種促性腺激素抑制劑，可以抑制垂體-卵巢軸，具有弱雄激素和抗孕激素作用[3]。它的作用機制：1）抑制垂體促性腺激素，促卵泡激素（FSH）及促黃體生成激素（LH）的釋放減少；2）直接抑制卵泡的發(fā)育和卵巢合成甾體激素；3）與子宮內(nèi)膜細胞的雌、孕激素受體結(jié)合，使子宮正常的和異常的內(nèi)膜萎縮，可出現(xiàn)暫時性閉經(jīng)，又稱假絕經(jīng)療法。治療劑量：0.2g/日，3次/日，口服，從月經(jīng)第1天開始，連服3～6個月。使用達那唑治療期間痛經(jīng)可消失，停藥后會復發(fā)。主要不良反應有體重增加、痤瘡、多毛、皮脂增加、聲音改變、頭痛、潮熱、性欲減退、肌肉痙攣等，但發(fā)生率低，癥狀不嚴重。②孕三烯酮孕三烯酮是19－去甲睪酮甾體類藥物，通過抑制促性腺激素釋放，抑制FSH、LH釋放，使體內(nèi)雌激素合成減少。使用方法一般為2.5mg/次，2次/周，口服，于月經(jīng)第1天服用，3天后服用第2次，以后每周相同時間服用。連續(xù)服用6個月為1療程。副反應較達那唑程度略輕。目前用于治療輕癥子宮腺肌病，取得了較好的治療效果，可防止病變進一步發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量[4]。1.3促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）GnRH-a為人工合成的十肽類化合物，其作用機制主要是促進垂體分泌LH和FSH,長期應用對垂體產(chǎn)生降調(diào)作用，LH和FSH分泌減少,雌、孕激素水平顯著下降,出現(xiàn)暫時性閉經(jīng)，痛經(jīng)消失。它是目前公認的治療子宮腺肌病的藥物。雖然GnRH-a治療期間效果明顯，但停藥后6個月左右癥狀復發(fā)幾率較大。長期應用者雌激素低落癥狀明顯，可能出現(xiàn)更年期癥狀，另外，此藥價格較為昂貴，也限制了其使用。1.4性激素宮腔內(nèi)緩釋系統(tǒng)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG－IUS，商品名為曼月樂)是一種新型的宮內(nèi)節(jié)育器，每枚含左炔諾孕酮52mg，每日可向?qū)m腔內(nèi)恒定釋放20μg左炔諾孕酮，進而有效緩解痛經(jīng)，使月經(jīng)量顯著減少甚至閉經(jīng)，達到治療子宮腺肌病的目的。曼月樂的放置：應于月經(jīng)開始的7天以內(nèi)置于宮腔。產(chǎn)后放置應推遲至子宮完全復舊一般不早于分娩后6周。以下人群禁忌：已復舊時間嚴重推遲，應待產(chǎn)后12周。知或懷疑妊娠，現(xiàn)患有盆腔炎或盆腔炎復發(fā)，下生殖道感染，產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎，宮頸炎、宮頸發(fā)育異常，子宮或?qū)m頸惡性病變，未確診的異常子宮出血，先天性或獲得性子宮異常，增加感染易感性的疾病，急性肝臟疾病或肝腫瘤，對該系統(tǒng)組成成分過敏。其作用機制可能有:(1)LNG－IUS對異位內(nèi)膜病灶的直接作用，通過對病灶中的腺體和間質(zhì)細胞中的雌激素受體的抑制作用，從而發(fā)揮拮抗子宮內(nèi)膜增生，引起病灶萎縮退化，顯著減少月經(jīng)量［5-6］(3)LNG－IUS使內(nèi)膜腺體萎縮和蛻膜樣變，黏膜變薄，月經(jīng)量減少，放置LNG－IUS后主要不良反應為陰道點滴出血及不規(guī)則出血，月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng)、脫環(huán)或環(huán)移位等。因此，LNG－IUS可減輕或緩解患者的痛經(jīng)，有效改善子宮腺肌病患者的癥狀，具有操作簡單、副損傷小、全身副反應少等優(yōu)點，易于被患者接受，有效期為5年，延長了子宮腺肌病治療的有效期，是一種較好的保守治療子宮腺肌病的方法。曼月樂并非適合所有子宮腺肌病患者，如子宮體積較大、宮腔深度≥9cm、合并粘膜下或肌壁間子宮肌瘤的患者，易出現(xiàn)曼月樂下移或脫落現(xiàn)象[7]。1.5中藥治療子宮腺肌病在中醫(yī)學中沒有相對應的名稱，結(jié)合其癥狀體征，應屬于“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”“月經(jīng)失調(diào)”等范疇。近年來，在采用中藥對該病進行治療方面進行了嘗試[8]，中藥通過活血、化瘀、散結(jié)、止痛，使患者痛經(jīng)、月經(jīng)量多、慢性盆腔痛等癥狀得到緩解，但目前尚無統(tǒng)一公認的有效治療方案。子宮腺肌病的藥物治療相比手術治療具有傷害小、安全性高、接受度高等優(yōu)勢,但其存在著療效欠持久、停藥后易復發(fā)、價格昂貴等缺點。因此,開發(fā)高效、價廉、不良反應不明顯、療效持久的藥物將是以后工作的方向2.手術治療手術治療包括根治手術和保守手術。根治手術即為子宮切除術，包括全子宮切除術和次全子宮切除術。保守手術包括子宮腺肌病病灶或子宮腺肌瘤切除術，子宮內(nèi)膜切除術，腹腔鏡子宮神經(jīng)去除術和骶前神經(jīng)阻斷術等。由于子宮腺肌病病變較為廣泛，且無明顯界限保守性手術一般難以切凈,術后復發(fā)率較高。在選擇手術方式時，醫(yī)生要考慮患者的年齡是否有生育要求、患者的個人意愿，同時也要考慮病灶的位置和侵及范圍、自己的手術經(jīng)驗等。2.1子宮切除術子宮切除術仍然是主要的治療方法，主要適用于年齡較大、無生育要求、癥狀重保守治療無效、病變廣泛、合并有子宮肌瘤或者存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者。普遍認為以全子宮切除術為首選。是否保留宮頸也成為了近年來許多學者爭論的焦點,國外報道稱子宮腺肌病病灶主要見于子宮體部,罕見于宮頸。因此可考慮行子宮次全切除術。但國內(nèi)學者認為在考慮宮頸是否保留時,也需要考慮是宮頸否存在人乳頭狀病毒(HPV)感染等問題。子宮切除術的手術方式可分為經(jīng)陰道、腹腔鏡和開腹手術。陰式手術不能探查盆腔情況，較大子宮處理有一定困難，可造成陰道裂傷。然而腹腔鏡可以全面探查盆腔情況,并同時處理子宮內(nèi)膜異位癥。與開腹手術比，陰式及腹腔鏡手術相對手術時間短、術中出血少、對患者創(chuàng)傷小，但如子宮體積較大（>12孕周）、盆腔粘連嚴重建議選擇開腹手術。2.2子宮腺肌病病灶或子宮腺肌瘤切除術此類手術主要適用于年輕、有要求保留生育功能的患者。局限且界限較清的病灶一般能剔除干凈，術后臨床癥狀得到明顯改善,同時增加了妊娠機率，但也增加了妊娠時子宮破裂的風險。因此，對于有生育要求的患者應謹慎選擇是否行手術治療。2.3子宮內(nèi)膜切除術隨著宮腔鏡技術的發(fā)展及日臻完善，操作者技術的不斷提高，宮腔鏡日益成為婦科常用的診療子宮疾病的設備，在治療子宮腺肌病中，宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術（TCRE）主要適用于病灶較淺、月經(jīng)量較多、無生育要求但要求保留子宮的患者。宮腔鏡下即可確定病灶的位置并同時切除受浸潤的組織，應切除子宮內(nèi)膜全層及內(nèi)膜下2～3mm的肌層及周圍組織[9],病灶較深的患者不適用此手術方法。對子宮腺肌病，特別是月經(jīng)過多、病灶表淺的患者，宮腔鏡對定位病灶和浸潤部分的切除均有益。一般認為，子宮內(nèi)膜的切除范圍應包括子宮內(nèi)膜全層以及內(nèi)膜下2～3cm的肌層，因病灶周圍的正常肌層血管較多，若切除范圍過大可能出現(xiàn)出血、閉經(jīng)或造成盆腔子宮內(nèi)膜種植、宮腔粘連等［10］。對28例經(jīng)子宮內(nèi)膜切除術治療子宮腺肌癥患者，術后隨訪3～34個月，痛經(jīng)完全緩解率77.8%，術后月經(jīng)均有改善，18例術前痛經(jīng)者77.8%術后痛經(jīng)消失、22.2%減輕。最近有學者報道，術中同時放置宮內(nèi)節(jié)育器(曼月樂)或在術后加用藥物(如孕三烯酮)治療，明顯提高治愈率，降低復發(fā)率，認為是治療此疾病的一種新途徑。2.4盆腔去神經(jīng)支配療法常用治療方法包括子宮神經(jīng)切斷術（uterinenerveablation，UNA）和骶前神經(jīng)切斷術（presacralneuromectomy，PSN）。國外有學者采用開腹或腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除（uterinenerveablation，UNA）治療原發(fā)性或繼發(fā)性痛經(jīng)，取得了較好的臨床效果，對中線部位疼痛的近期有效率在80%以上[11]。子宮神經(jīng)切斷術主要是阻斷了來自子宮的痛覺傳入，減輕痛經(jīng)癥狀[12]。兩者的短期療效相近，1年后的遠期有效率PSN高于UNA，從臨床療效看，UNA通過宮頸入口處理宮頸附近的子宮骶韌帶，手術操作相對簡單，而PSN手術風險較大，需要更多的手術技巧，國內(nèi)尚無大量文獻報道該方法在臨床的應用。3.介入治療3．1子宮動脈栓塞術其是在醫(yī)學影像設備指導下，根據(jù)子宮動脈的直徑大小及病灶血供分布情況，將適量栓塞劑通過導管器材注入雙側(cè)子宮動脈，直接阻斷子宮及病灶血供，使異位內(nèi)膜及病灶呈缺血、缺氧性改變，使肌層病灶縮小乃至消失，最終臨床癥狀得到緩解或消失。1967年，子宮動脈栓塞術(UAE)第一次被用于治療子宮肌瘤并取得了顯著效果[13]據(jù)研究，子宮動脈栓塞術治療AM微創(chuàng)、安全有效，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、癥狀緩解迅速、復發(fā)率低、不需開腹、無腹腔粘連及并發(fā)癥少等優(yōu)點，特別是保留了子宮和生育能力，對卵巢功能無顯著影響，近期療效滿意，顯著改善患者的生活質(zhì)量，值得推廣［14］。3.2高強度超聲聚焦（HIFU）高強度聚焦超聲（highintensityfocusedultrasound，HIFU）是一種非侵入性治療技術，消融的病灶范圍與臨床癥狀緩解程度呈正相關。其作用原理：超聲波通過人體組織并聚焦在靶組織，能量聚集到足夠的強度后，使焦點區(qū)域瞬間達到高溫，造成靶組織發(fā)生不可逆的凝固性壞死，而周圍正常組織沒有損傷。HIFU技術曾主要應用于治療子宮肌瘤，現(xiàn)已嘗試應用于子宮腺肌病的治療，主要使子宮肌層的異位內(nèi)膜組織發(fā)生凝固性壞死，壞死組織經(jīng)過機體自我吸收逐漸縮小甚至消失[15]。HIFU治療具有無創(chuàng)傷性，安全性較高，副作用小。治療過程無需麻醉，不出血，患者術后恢復快。術后部分患者會出現(xiàn)下腹痛、陰道排液等不適，但可耐受。HIFU適用于年輕未生育的患者，治療前景廣闊。綜上所述，對子宮腺肌病治療方案很多，子宮切除術仍是目前根治性治療子宮腺肌病的惟一方法，適用于病變嚴重無生育要求的患者。但對子宮腺肌病的保守性治療，特別是年輕患者的治療，仍是臨床醫(yī)生面臨的難題之一。同時，近年來新提出的保守性治療方法，方法有待于進一步研究和論證。我們的治療目的是消除病灶，解除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復發(fā)。治療過程中要依據(jù)個體化原則，根據(jù)患者年齡、有無生育要求、癥狀嚴重程度、病變范圍、既往治療史及患者意愿確定個體化的治療方案。。參考文獻[1]VERCELLINIP,VIGANOP,SOMIGLIANAE,etal.Adenomyosis:epidemiologicalfactors[J].BestPractResClinObstetGynaecol,2006,20:465-477.[2]PARAZZINIF,MAISV,CIPRIANIS,etal.Determinantsofadenomyosisinwomenwhounderwenthysterectomyforbenigngynecologicalconditions:resultsfromaprospectivemulticentricstudyinItaly[J].EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproductiveBiology,2009,143:103-106.[3]李荷蓮，鄭桂英，韓麗英.簡明婦產(chǎn)科醫(yī)師處方（第二版）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012:306-331.[4]王妍姝.孕三烯酮治療輕癥子宮肌腺病59例分析[J].實用藥物與臨床,2007,10:92-93.［5］潘吳媛，石珍，鐘衛(wèi)東，等.曼月樂治療子宮腺肌病35例臨床療效分析［J］.中國婦幼保健，2012，27(12):1888～1891.［6］CrosiqnaniPG，LucianoA，ＲayAetal.Subcutaneousdepotmedroxyprogesteroneacetateversusleuprolideacetateinthetreatmentofendometriosis－associatedpain［J］.HumＲe－prod，2006，21(1):248.[7]付瀠葦,李元元,崔滿華.左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)臨床應用進展[J].中國婦幼保健,2014,26:4358-4360.[8]孫偉偉,趙瑞華,李晶秋,等.中藥辨證治療子宮腺肌癥的臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(12):2119-2120.[9]冷金花,郎景和.子宮腺肌病的手術治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,01:10-12.。［10］張震宇，李夢慧.子宮腺肌病及其保守性手術治療［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29(1):26～28.。夏恩蘭［11］［11］夏恩蘭.宮腔鏡臨床應用進展［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(1):18～23.[11]PROCOTORM,LATTHEP,FARQUHARC,etal.Surgicalinterruptionofpelvicnervepathwaysforprinaryandsecondarydysmenorrhoea[J].CochraneDatabaseSystRev,2005,19:1896.[12]彭存旭,李景剛,郝賢華,張紅燕.腹腔鏡下多術式聯(lián)合治療子宮腺肌病的臨床觀察[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2014,06:475-478.[13]陳春林,祝江紅,劉萍,馬奔,王黎,唐怡欣,徐玉靜.子宮動脈栓塞治療子宮腺肌病中長期療效觀察[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,06:434-437.［14］艾志剛．楊彥粉．管潔．子宮動脈栓塞治療子宮腺肌病80例療效分析［J］．介入放射學雜志，2010，19(4):325-327．[15]盧白玉,胡奎,鄢利梅,何敏,黃國華,黎克全,何佳.高強度聚焦超聲治療子宮腺肌病的近期療效及生活質(zhì)量評價[J].國際生殖健康/計劃生育雜志,2013,04:286-289.?；贑8051F單片機直流電動機反饋控制系統(tǒng)的設計與研究基于單片機的嵌入式Web服務器的研究MOTOROLA單片機MC68HC（8）05PV8/A內(nèi)嵌EEPROM的工藝和制程方法及對良率的影響研究基于模糊控制的電阻釬焊單片機溫度控制系統(tǒng)的研制基于MCS-51系列單片機的通用控制模塊的研究基于單片機實現(xiàn)的供暖系統(tǒng)最佳啟停自校正（STR）調(diào)節(jié)器單片機控制的二級倒立擺系統(tǒng)的研究基于增強型51系列單片機的TCP/IP協(xié)議棧的實現(xiàn)基于單片機的蓄電池自動監(jiān)測系統(tǒng)基于32位嵌入式單片機系統(tǒng)的圖像采集與處理技術的研究基于單片機的作物營養(yǎng)診斷專家系統(tǒng)的研究基于單片機的交流伺服電機運動控制系統(tǒng)研究與開發(fā)基于單片機的泵管內(nèi)壁硬度測試儀的研制基于單片機的自動找平控制系統(tǒng)研究基于C8051F040單片機的嵌入式系統(tǒng)開發(fā)基于單片機的液壓動力系統(tǒng)狀態(tài)監(jiān)測儀開發(fā)模糊Smith智能控制方法的研究及其單片機實現(xiàn)一種基于單片機的軸快流CO〈,2〉激光器的手持控制面板的研制基于雙單片機沖床數(shù)控系統(tǒng)的研究基于CYGNAL單片機的在線間歇式濁度儀的研制基于單片機的噴油泵試驗臺控制器的研制基于單片機的軟起動器的研究和設計基于單片機控制的高速快走絲電火花線切割機床短循環(huán)走絲方式研究基于單片機的機電產(chǎn)品控制系統(tǒng)開發(fā)基于PIC單片機的智能手機充電器基于單片機的實時內(nèi)核設計及其應用研究基于單片機的遠程抄表系統(tǒng)的設計與研究基于單片機的煙氣二氧化硫濃度檢測儀的研制基于微型光譜儀的單片機系統(tǒng)單片機系統(tǒng)軟件構(gòu)件開發(fā)的技術研究基于單片機的液體點滴速度自動檢測儀的研制基于單片機系統(tǒng)的多功能溫度測量儀的研制基于PIC單片機的電能采集終端的設計和應用基于單片機的光纖光柵解調(diào)儀的研制氣壓式線性摩擦焊機單片機控制系統(tǒng)的研制基于單片機的數(shù)字磁通門傳感器基于單片機的旋轉(zhuǎn)變壓器-數(shù)字轉(zhuǎn)換器的研究基于單片機的光纖Bragg光柵解調(diào)系統(tǒng)的研究單片機控制的便攜式多功能乳腺治療儀的研制基于C8051F020單片機的多生理信號檢測儀基于單片機的電機運動控制系統(tǒng)設計Pico專用單片機核的可測性設計研究基于MCS-51單片機的熱量計基于雙單片機的智能遙測微型氣象站MCS-51單片機構(gòu)建機器人的實踐研究基于單片機的輪軌力檢測基于單片機的GPS定位儀的研究與實現(xiàn)基于單片機的電液伺服控制系統(tǒng)用于單片機系統(tǒng)的MMC卡文件系統(tǒng)研制基于單片機的時控和計數(shù)系統(tǒng)性能優(yōu)化的研究基于單片機和CPLD的粗光柵位移測量系統(tǒng)研究單片機控制的后備式方波UPS提升高職學生單片機應用能力的探究基于單片機控制的自動低頻減載裝置研究基于單片機控制的水下焊接電源的研究基于單片機的多通道數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)基于uPSD3234單片機的氚表面污染測量儀的研制基于單片機的紅外測油儀的研究96系列單片機仿真器研究與設計基于單片機的單晶金剛石刀具刃磨設備的數(shù)控改造基于單片機的溫度智能控制系統(tǒng)的設計與實現(xiàn)基于MSP430單片機的電梯門機控制器的研制基于單片機的氣體測漏儀的研究基于三菱M16C/6N系列單片機的CAN/USB協(xié)議轉(zhuǎn)換器基于單片機和DSP的變壓器油色譜在線監(jiān)測技術研究基于單片機的膛壁溫度報警系統(tǒng)設計基于AVR單片機的低壓無功補償控制器的設計基于單片機船舶電力推進電機監(jiān)測系統(tǒng)基于單片機網(wǎng)絡的振動信號的采集系統(tǒng)基于單片機的大容量數(shù)據(jù)存儲技術的應用研究基于單片機的疊圖機研究與教學方法實踐基于單片機嵌入式Web服務器技術的研究及實現(xiàn)基于AT89S52單片機的通用數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)基于單片機的多道脈沖幅度分析儀研究機器人旋轉(zhuǎn)電弧傳感角焊縫跟蹤單片機控制系統(tǒng)基于單片機的控制系統(tǒng)在PLC虛擬教學實驗中的應用研究基于單片機系統(tǒng)的網(wǎng)絡通信研究與應用基于PIC16F877單片機的莫爾斯碼自動譯碼系統(tǒng)設計與研究基于單片機的模糊控制器在工業(yè)電阻爐上的應用研究基于雙單片機沖床數(shù)控系統(tǒng)的研究與開發(fā)基于Cygnal單片機的μC/OS-Ⅱ的研究基于單片機的一體化智能差示掃描量熱儀