瘧疾(北醫(yī)課件)

瘧疾(北醫(yī)課件)第一頁，編輯于星期六：二十三點十分。第1頁，共74頁。瘧疾

Malaria北京地壇醫(yī)院感染一科第二頁，編輯于星期六：二十三點十分。第2頁，共74頁。重要事實瘧疾是一種由寄生蟲引起的威脅生命的疾病，通過受感染的蚊蟲叮咬傳播給人類。2008年，瘧疾導致近百萬人死亡，其中大多數(shù)是非洲兒童。瘧疾可以預防和治愈。瘧疾可以使高發(fā)病率國家的國內(nèi)生產(chǎn)總值下降1.3%。來自無瘧疾地區(qū)的無免疫力旅客在感染后病情特別嚴重。第三頁，編輯于星期六：二十三點十分。第3頁，共74頁。瘧疾（malaria)瘧原蟲經(jīng)按蚊媒介傳播的常見寄生蟲病。瘧原蟲肝細胞內(nèi)寄生、繁殖紅細胞內(nèi)繁殖紅細胞周期性成批破裂發(fā)病。臨床特點：間歇性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、繼以大汗而緩解，伴有脾臟腫大。血第四頁，編輯于星期六：二十三點十分。第4頁，共74頁。病原學（Etiology)

寄生于人體瘧原蟲有四種:間日瘧原蟲（P.vivax）、惡性瘧原蟲（P.falciparum）、三日瘧原蟲（P.malariae）、及卵形瘧原蟲（P.ovale）。瘧原蟲生活史包括兩個階段，有兩個宿主：人體內(nèi)無性增殖（中間宿主）按蚊體內(nèi)有性增殖（終末宿主）第五頁，編輯于星期六：二十三點十分。第5頁，共74頁。肝細胞內(nèi)的發(fā)育：子孢子隨按蚊的唾液人體經(jīng)血約30min肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)變成裂殖體（裂體生殖）

惡性瘧原蟲5～6天，間日瘧8天卵形瘧9天，三日瘧11～12天 成熟裂殖體放出1.2～4萬個裂殖子

一部分被巨噬細胞吞噬一部分侵入紅細胞，進行裂體增殖，引起臨床發(fā)作瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育階段第六頁，編輯于星期六：二十三點十分。第6頁，共74頁。瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育階段

間日瘧原蟲子孢子進入肝細胞后,在發(fā)育繁殖速度上可能是多型性的： 速發(fā)型子孢子（12-20d） 遲發(fā)型子孢子--休眠子(>6M)

第七頁，編輯于星期六：二十三點十分。第7頁，共74頁。瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育階段紅細胞內(nèi)的發(fā)育: 裂殖子紅細胞內(nèi)小滋養(yǎng)體、大滋養(yǎng)休、裂殖體、裂殖子 被吞噬細胞消滅（大部分）紅細胞破裂釋出

裂殖子侵犯其他紅細胞（小部分）繼續(xù)無性增殖。經(jīng)過3-4代裂體增殖，部分裂殖子發(fā)育

雌雄配子體按蚊蟄人

隨血液

蚊胃第八頁，編輯于星期六：二十三點十分。第8頁，共74頁。紅細胞內(nèi)的發(fā)育周期間日瘧與卵圓瘧48小時三日瘧72小時惡性瘧36-48小時第九頁，編輯于星期六：二十三點十分。第9頁，共74頁。瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育階段蚊體內(nèi)發(fā)育階段：配子雌雄配子結(jié)合

合子動合子胃壁外層 囊合子成熟后

孢子囊（內(nèi)含許多子孢子)逸出，穿過體腔唾液腺，當蚊叮咬人時侵入人體第十頁，編輯于星期六：二十三點十分。第10頁，共74頁。第十一頁，編輯于星期六：二十三點十分。第11頁，共74頁。第十二頁，編輯于星期六：二十三點十分。第12頁，共74頁。流行病學傳染源：瘧疾患者和帶瘧原蟲者傳播途徑：按蚊叮咬皮膚，少數(shù)為輸血以及母嬰傳播平原區(qū)間日瘧：中華按蚊南方、山區(qū)：微小按蚊丘陵地區(qū)：雷氏按蚊海南山林地區(qū)：大劣按蚊第十三頁，編輯于星期六：二十三點十分。第13頁，共74頁。流行病學人群易感性：感染后有一定免疫力，但不持久各型瘧原蟲之間無交叉免疫反復多次感染后，癥狀較輕或無癥狀

第十四頁，編輯于星期六：二十三點十分。第14頁，共74頁。流行病學流行特征：熱帶＞亞熱帶＞溫帶間日瘧流行區(qū)最廣，惡性瘧最嚴重夏秋季發(fā)病較多，熱帶、亞熱帶四季都可發(fā)病

第十五頁，編輯于星期六：二十三點十分。第15頁，共74頁。2005MalariaGeographicDistribution第十六頁，編輯于星期六：二十三點十分。第16頁，共74頁。第十七頁，編輯于星期六：二十三點十分。第17頁，共74頁。第十八頁，編輯于星期六：二十三點十分。第18頁，共74頁。發(fā)病機制紅細胞破裂釋放出裂殖子同時，伴隨誘生多種細胞因子及代謝產(chǎn)物入血引起寒戰(zhàn)、高熱繼之大汗的典型癥狀。由于紅細胞的破壞，伴有貧血惡性瘧疾侵襲各年齡的紅細胞。三日瘧疾侵襲老年的紅細胞間日瘧疾侵襲網(wǎng)織紅細胞第十九頁，編輯于星期六：二十三點十分。第19頁，共74頁。發(fā)病機制瘧原蟲進入人體后引起強烈的吞噬反應，單核巨噬細胞系統(tǒng)顯著增生，導致肝脾腫大癥狀的嚴重程度主要取決于血中瘧原蟲的數(shù)量。第二十頁，編輯于星期六：二十三點十分。第20頁，共74頁。惡性瘧發(fā)病機制瘧疾可產(chǎn)生細胞毒物質(zhì)線粒體呼吸作用磷酸化作用障礙代謝內(nèi)分泌紊亂激肽等釋放血管收縮內(nèi)膜通透性增加組織細胞缺氧功能減退第二十一頁，編輯于星期六：二十三點十分。第21頁，共74頁。臨床表現(xiàn)平均潛伏期：間日瘧、卵形瘧13-15天，三日瘧24-30天，惡性瘧7-12天典型發(fā)作：慢性瘧疾：與：由遲發(fā)型子孢子所引起特殊類型瘧疾：

間日瘧三日瘧

卵形瘧惡性瘧復發(fā)再燃第二十二頁，編輯于星期六：二十三點十分。第22頁，共74頁。第二十三頁，編輯于星期六：二十三點十分。第23頁，共74頁。間日瘧多數(shù)起病急驟，尤其是復發(fā)患者。初發(fā)時可有低熱、乏力、頭痛、食欲減退等前驅(qū)癥狀。初起發(fā)熱大多不規(guī)則，數(shù)天后轉(zhuǎn)為周期性和間歇性發(fā)作。

典型發(fā)作可分為四期:123４第二十四頁，編輯于星期六：二十三點十分。第24頁，共74頁。寒戰(zhàn)期：突起畏寒、劇烈寒戰(zhàn)、面蒼白唇指發(fā)紺，雞皮樣皮膚，脈細速，血壓升高。初感畏寒，體溫通常<38℃；到寒戰(zhàn)期末，可以升達39～40℃初發(fā)患者，此期持續(xù)約10～15分鐘，反復發(fā)作后，則此期可漸增長達30～45分鐘。第二十五頁，編輯于星期六：二十三點十分。第25頁，共74頁。高熱期：寒戰(zhàn)開始后體溫迅速升至39.5～41℃顏面潮紅，脈搏洪速，頭痛如裂，全身肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，口干煩渴，煩躁甚至譫妄嚴重者，可發(fā)生抽搐及昏迷一般持續(xù)2～6小時。第二十六頁，編輯于星期六：二十三點十分。第26頁，共74頁。大汗期：大汗淋漓，體溫驟降自覺癥狀明顯緩解，但十分倦乏此期約1～2小時第二十七頁，編輯于星期六：二十三點十分。第27頁，共74頁。間歇期：兩次典型發(fā)作之間癥狀緩解，可有乏力初發(fā)時，可不規(guī)律，幾天后呈典型間歇發(fā)作第二十八頁，編輯于星期六：二十三點十分。第28頁，共74頁。規(guī)律性：整個典型發(fā)作全程約6～10小時典型者常48小時發(fā)作一次，尤其復發(fā)時明顯未經(jīng)治療者，在發(fā)作5－7次后，因產(chǎn)生一定免疫力，發(fā)作可自行停止，但紅細胞內(nèi)仍有瘧原蟲。但免疫力短暫，2-3月后可再次發(fā)作影響因素：二組或二組以上不同發(fā)育周期的蟲株或高瘧區(qū)病人可能有不同種類的瘧原蟲的混合感染，可每日發(fā)作，或呈不規(guī)則的發(fā)作瘧疾后期免疫力增加，或治療不充分等，均能影響發(fā)作的規(guī)律性第二十九頁，編輯于星期六：二十三點十分。第29頁，共74頁。三日瘧多無前驅(qū)癥狀發(fā)作周期多數(shù)是72小時(即3天一次)持續(xù)不變。發(fā)作時，寒戰(zhàn)期、高熱期和大汗期癥狀劃分明顯大汗期退熱較速，故易引起虛脫脾腫及貧血輕，而蛋白尿則較常見病程長且復發(fā)率高，病程一般不超過三年。某些地區(qū)，兒童反復感染三日瘧，可能發(fā)生腎病綜合征，稱為瘧疾腎病。第三十頁，編輯于星期六：二十三點十分。第30頁，共74頁。卵形瘧前驅(qū)癥狀不明顯常無惡寒、戰(zhàn)栗，熱度低，易自愈無明顯貧血及脾大一般發(fā)作不到6次，就不再復發(fā)第三十一頁，編輯于星期六：二十三點十分。第31頁，共74頁。第三十二頁，編輯于星期六：二十三點十分。第32頁，共74頁。第三十三頁，編輯于星期六：二十三點十分。第33頁，共74頁。惡性瘧前驅(qū)癥狀常見發(fā)作時常有畏寒，頭痛、惡心、嘔吐熱型多不規(guī)則，常先出現(xiàn)間歇性低熱，繼以弛張熱或稽留熱，一次發(fā)熱可長達20～36小時或更長，貧血及脾大出現(xiàn)早而明顯常無明顯間歇期，初發(fā)5～10天后，免疫力低下患者易演變?yōu)閮措U型瘧疾第三十四頁，編輯于星期六：二十三點十分。第34頁，共74頁。

腦型超高熱型兇險型瘧疾胃腸型肺水腫型

第三十五頁，編輯于星期六：二十三點十分。第35頁，共74頁。兇險型瘧疾腦型：最嚴重，主要發(fā)生于惡性瘧疾癥狀類似腦炎及腦膜炎，表現(xiàn)為高熱，頭痛、不同程度的意識障礙，如未及時救治，則病情繼續(xù)發(fā)展，導致腦水腫，呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭，迅速死亡，病死率高達50%。 其發(fā)生與受染的紅細胞堵塞微血管、低血糖、細胞因子有關(guān)。進食不足、瘧原蟲發(fā)育消耗能量、奎寧治療刺激胰島素分泌第三十六頁，編輯于星期六：二十三點十分。第36頁，共74頁。兇險型瘧疾超高熱型：體溫迅速上升至42℃或更高，持續(xù)不退患者呼吸急促、煩躁不安、譫妄、昏迷，常伴發(fā)驚厥或抽搐，大小便失禁，皮膚約熱干燥或呈青紫色可數(shù)小時內(nèi)死亡第三十七頁，編輯于星期六：二十三點十分。第37頁，共74頁。兇險型瘧疾胃腸型：高熱弛張、惡心嘔吐、腹瀉頻繁，水樣便或血便可伴里急后重、劇烈腹痛及結(jié)腸部壓痛，無腹瀉，常易誤認為急腹癥后期休克、急性腎衰：脈搏細弱、血壓下降、皮膚厥冷、冷汗、體溫下降，少尿或無尿第三十八頁，編輯于星期六：二十三點十分。第38頁，共74頁。兇險型瘧疾肺水腫型：患者驟發(fā)呼吸困難，明顯發(fā)紺，口鼻涌出泡沫狀血性分泌物。雖無過多輸液，亦可發(fā)生。第三十九頁，編輯于星期六：二十三點十分。第39頁，共74頁。慢性瘧疾以間日瘧及三日瘧為多常呈不規(guī)則低熱，三期表現(xiàn)不明顯，消瘦、乏力貧血加重脾臟腫大更明顯且變堅硬。第四十頁，編輯于星期六：二十三點十分。第40頁，共74頁。再燃再燃：急性患者發(fā)作停止后，殘存于RBC內(nèi)的瘧原蟲，重新大量繁殖，在無新的感染下，再次引起瘧疾發(fā)作。

四種瘧原蟲都可發(fā)生再燃。第四十一頁，編輯于星期六：二十三點十分。第41頁，共74頁。復發(fā)復發(fā)：血液中的瘧原蟲全部被消滅，在無重新感染的情況下，經(jīng)一段時間，瘧疾癥狀又重新出現(xiàn)。

惡性瘧和三日瘧無復發(fā)（無遲發(fā)型子孢子）間日瘧和卵形瘧可有復發(fā)。復發(fā)原因：遲發(fā)型子孢子引起。第四十二頁，編輯于星期六：二十三點十分。第42頁，共74頁。并發(fā)癥黑尿熱（溶血尿毒綜合征）瘧疾性腎病DIC、心血管系統(tǒng)異常、黃疸及肝功能不全以及各種感染第四十三頁，編輯于星期六：二十三點十分。第43頁，共74頁。黑尿熱主要由于感染瘧原蟲患者紅細胞中缺乏G-6-PD、瘧原蟲釋放的毒素以及人體發(fā)生的超敏反應。誘因：奎寧和伯氨喹等抗瘧藥治療。急性血管內(nèi)溶血，引起急性貧血與黃疸，嚴重者導致腎缺血及急性腎小管壞死急起寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、嘔吐、腹痛尿量驟減，呈暗紅色或黑色（醬油色）尿中出現(xiàn)白蛋白、管型、上皮細胞及血紅蛋白。第四十四頁，編輯于星期六：二十三點十分。第44頁，共74頁。瘧疾性腎病急性腎功能衰竭：惡性瘧反復發(fā)作，可出現(xiàn)進行性少尿和尿閉表現(xiàn)為水腫、高血壓，尿中有蛋白質(zhì)、紅細胞、管型抗瘧治療和血透析治療有效腎病綜合征：三日瘧長期反復發(fā)作后，表現(xiàn)為進行性蛋白尿、貧血與水腫為瘧疾抗原抗體復合物沉積于腎小球毛細血管基底膜與血管間質(zhì)所致抗瘧藥治療在腎病早期可獲明顯效果，晚期效果差，對腎上腺皮質(zhì)激素的反應也不好第四十五頁，編輯于星期六：二十三點十分。第45頁，共74頁。

實驗室檢查Lab.Examination（一）血象

①貧血②白細胞正?；驕p少③大單核細胞增多。（二）瘧原蟲檢查

血涂片鏡檢法：仍是最常用、最可靠、最快速的瘧疾病原學診斷方法，取外周血做薄片及厚涂片做姬姆薩染色鏡檢。厚片比薄片鏡檢率高10倍，敏感度可達4-20個瘧原蟲/μl。

口丫啶橙染色熒光鏡檢

第四十六頁，編輯于星期六：二十三點十分。第46頁，共74頁。骨髓穿刺涂片（3次外周血片陰性，又高度疑診。）特異的DNA探針及PCR方法，適合多次外周血陰性者（符合率80%）。瘧原蟲抗原捕捉法：用ELISA試驗。惡性瘧的組氨酸蛋白抗原Ⅱ（HRP-Ⅱ）。由于抗體產(chǎn)生于感染后2-3周，4-8周達高峰。檢測抗體僅適合回顧性診斷及流行病學調(diào)查。第四十七頁，編輯于星期六：二十三點十分。第47頁，共74頁。間日瘧血象1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體4雄配子體5雌配子體6中性分裂核粒細胞7淋巴細胞第四十八頁，編輯于星期六：二十三點十分。第48頁，共74頁。三日瘧血象（集中視野）1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體4雄配子體5雌配子體6中性分裂核粒細胞7淋巴細胞第四十九頁，編輯于星期六：二十三點十分。第49頁，共74頁。惡性瘧骨髓象（集中視野）1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體前期4雄配子體5雌配子體6早幼粒細胞7晚幼紅細胞第五十頁，編輯于星期六：二十三點十分。第50頁，共74頁。

診斷Diagnosis

流行病學資料

：病前到過疫區(qū)、輸血史。臨床表現(xiàn)：★周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗、間歇期無癥狀?！锓磸桶l(fā)作者貧血★脾腫大★唇周皰疹

第五十一頁，編輯于星期六：二十三點十分。第51頁，共74頁。鑒別診斷DifferentialDiagnosis普通瘧疾需要鑒別的疾?。?/p>

敗血癥、傷寒和副傷寒、鉤端螺旋體病、Ⅱ型肺結(jié)核、膽道感染、急性腎盂腎炎等。病原學的確定是最重要的鑒別診斷方法。第五十二頁，編輯于星期六：二十三點十分。第52頁，共74頁。腦型瘧疾需要鑒別的疾病：

流行性乙型腦炎中毒性菌痢化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎

黑尿熱應與其他急性溶血性貧血相鑒別。

第五十三頁，編輯于星期六：二十三點十分。第53頁，共74頁。預后

間日瘧與三日瘧預后良好。惡性瘧可有腦型瘧疾，其病死率高黑尿熱的病死率亦高。第五十四頁，編輯于星期六：二十三點十分。第54頁，共74頁。治療治療原則： ①應用抗瘧藥愈早愈好 ②適當選用抗瘧藥，要求安全、有效、簡便易行 a.在已發(fā)現(xiàn)耐氯喹蟲株的地區(qū)，對重癥及惡性 瘧患者，盡量避免采用氯喹 b.對有溶血病史或紅細胞缺乏G-6-PD的病人， 忌用奎寧、伯氨喹啉等藥物。 ③力爭根治，以免復發(fā)及轉(zhuǎn)成慢性。 ④重視對癥治療與護理，尤其是兇險發(fā)作患者，更應注意。第五十五頁，編輯于星期六：二十三點十分。第55頁，共74頁。治療一般治療：

臥床休息發(fā)冷期間注意保暖高熱時可予物理降溫，酌予解熱劑，多飲水，流質(zhì)飲食吐瀉明顯者酌情輸液

第五十六頁，編輯于星期六：二十三點十分。第56頁，共74頁。治療對癥治療：控制溶血反應可用氫化可的松貧血嚴重者，可輸血、鐵劑及高蛋白飲食出現(xiàn)腦水腫或昏迷，應及時脫水抽搐、躁動適當使用鎮(zhèn)靜劑監(jiān)測血糖，及時發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖少尿無尿則按急性腎功能衰竭處理第五十七頁，編輯于星期六：二十三點十分。第57頁，共74頁。治療對氯喹敏感的瘧疾發(fā)作治療（首選）

氯喹：磷酸氯奎首劑1g口服6－8h后再服0.5g第2、3日各再服0.5g總量2.5g對紅細胞內(nèi)裂殖體有迅速殺滅作用第五十八頁，編輯于星期六：二十三點十分。第58頁，共74頁。治療耐氯喹瘧疾發(fā)作的治療 1、甲氟喹：750mg一次頓服 2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g兩次口服，第2、3日各0.4g。 3、青蒿素：首劑1g，6-8小時后0.5g，第2、3日各0.5g。或蒿甲醚首劑300mgim,第2、3日各150mg以青蒿素為基本藥物的聯(lián)合治療方法--推薦首選 第五十九頁，編輯于星期六：二十三點十分。第59頁，共74頁。治療兇險型瘧疾發(fā)作的治療 1、氯喹：用于敏感株的治療，基質(zhì)10mg/kgivgtt4h滴完，繼以基質(zhì)5mg/kgivgtt2h滴完，日二次，總量＜25mg/kg 2、奎寧：用于耐氯喹株感染，500mgivgtt4h，12h后可重復，清醒后改為口服 3、磷酸咯萘啶： 4、青蒿琥脂：第六十頁，編輯于星期六：二十三點十分。第60頁，共74頁。治療防止復發(fā)和傳播的治療

伯氨喹：磷酸伯氨喹39.6mgQD,連服8天惡性瘧服用2-4日殺滅配子體防止傳播

殺滅肝細胞內(nèi)的瘧原蟲裂殖體和休眠體——預防和防止復發(fā)殺滅各種瘧原蟲配子體——防止傳播第六十一頁，編輯于星期六：二十三點十分。第61頁，共74頁。第六十二頁，編輯于星期六：二十三點十分。第62頁，共74頁。第六十三頁，編輯于星期六：二十三點十分。第63頁，共74頁。第六十四頁，編輯于星期六：二十三點十分。第64頁，共74頁。第六十五頁，編輯于星期六：二十三點十分。第65頁，共74頁。預防根治傳染源： 1、根治瘧疾現(xiàn)癥病人，健全疫情報告。氯喹＋伯氨喹聯(lián)合治療2、根治帶瘧原蟲者1～2年內(nèi)瘧疾史者，高峰前１月集體抗復發(fā)治療，乙胺嘧啶8片連服2天，加伯氨喹2片連服8天。第六十六頁，編輯于星期六：二十三點十分。第66頁，共74頁。在穩(wěn)定傳播區(qū)中尚未形成對最嚴重瘧疾病癥免疫力的幼童。在全球瘧疾死亡病例中，幼童占半數(shù)以上。無免疫力的孕婦。瘧疾導致高流產(chǎn)率（感染惡性瘧的孕婦流產(chǎn)率可高達60%