第34章藥物中毒及其解酒和應(yīng)用

第三十四章藥物中毒和解救藥物及其應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)（1）掌握特效解救藥的應(yīng)用（2）熟悉常見藥物中毒、農(nóng)藥中毒的機(jī)制和解救藥物的解毒機(jī)制（3）了解藥物中毒的救治原則常見藥物中毒和解救藥物的應(yīng)用一、阿片類嗎啡為其中最重要的菲類生物堿，含量平均在10％以上左右

。這類生物堿的主要作用是抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和興奮胃腸道平滑骨器官，這類藥在鎮(zhèn)痛的同時(shí)還可引起欣快感覺，病人感到精神愉快，舒適，一切不知這的感覺、痛苦、煩惱等都被暫時(shí)消除，誘使者有重復(fù)應(yīng)用此藥的要求，因而易形成病態(tài)嗜好，招致成癮。納洛酮：本品為純粹的阿片受體拮抗藥,本身無內(nèi)在活性.但能競爭性拮抗各類阿片受體,對μ受體有很強(qiáng)的親和力.納洛酮生效迅速,拮抗作用強(qiáng).納洛酮同時(shí)逆轉(zhuǎn)阿片激動(dòng)劑所有作用,包括鎮(zhèn)痛.另外其還具有與拮抗阿片受體不相關(guān)的回蘇作用.可迅速逆轉(zhuǎn)阿片鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制,可引起高度興奮,使心血管功能亢進(jìn).本品尚有抗休克作用.不產(chǎn)生嗎啡樣的依賴性、戒斷癥狀和呼吸抑制二、巴比妥類和苯二氮卓類

（一）巴比妥類中毒巴比妥類藥物類很多，根據(jù)其開始發(fā)生作用及作用時(shí)間不同，大致分為長效、中效、短效和超短效四類。使用長效巴比妥類，在中毒后期可發(fā)生墜積性肺炎。可抑制血管中樞，并可損害毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加，血壓下降，導(dǎo)致休克。其代謝和排泄亦以肝、腎為主，故中毒者可有肝、腎損害，甚至變性改變。巴比妥類腎臟排泄較慢，故用此類藥物及肝腎功能不全者，易至蓄中毒。（二）苯二氮卓類安定的化學(xué)名稱為苯甲二氮卓，其化學(xué)結(jié)構(gòu)。作用及用途與利眠寧相似，但作用更強(qiáng)。本品有安定，松弛橫紋肌及抗驚闕作用。其安定作用及肌肉松弛作用比利眠寧強(qiáng)五倍，抗驚闕作用比利眠寧強(qiáng)十倍，大劑量呆使中柢神經(jīng)系統(tǒng)及心血管抑制。由于肌肉松弛而引起呼吸障礙嚴(yán)重的合并癥，由于心血管和呼吸抑制，可發(fā)生呼吸停頓，低血壓、心跳停搏。（三）阿托品類阿托品類藥物包括：阿托品和東莨菪堿用藥過量時(shí)，主要表現(xiàn)為副交堿神經(jīng)作用解除后的癥狀以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對煙堿樣癥狀則無對抗作用。阿托品的劑量超過5-16mg，則中毒癥狀明顯，最小致死量為80-130mg，個(gè)別病人為50mg，但在搶救有機(jī)磷中毒、酒石酸銻鉀中毒、感染性休克時(shí)，有時(shí)用量較大，東莨菪堿口服極量為5mg1次，致死量為8mg左右。中毒多由口服或注射過量阿托品引起（如搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)用藥過量）。我國民間用曼陀羅、洋金花泡酒內(nèi)服治療關(guān)節(jié)痛，往往因過量而中毒，兒童有時(shí)誤食曼陀羅漿果而致中毒。治療原則：1.排除毒物：用1：5000高錳酸鉀溶液洗胃，洗胃后，給服硫酸鎂導(dǎo)瀉。2.拮抗劑治療：應(yīng)用新斯的明治療。3.對癥治療。（四）洋地黃類洋地黃類藥物是治療充血性心力衰竭的主要藥物，但在臨床應(yīng)用中，因此類藥物的有效量與中毒量之間范圍狹小，個(gè)體耐受性不同，及其他許多因素均可影響患者對洋地黃的耐受量，有些因素還可改變洋地黃在體內(nèi)的吸收、代謝和排泄過程而引起蓄積中毒。苯妥英鈉：是洋地黃中毒引起各種快速型心律失常最安全和最有效的首選藥物，作用迅速，對室性過早搏動(dòng)和快速心律失常有效，也可用于伴傳導(dǎo)阻滯的室上性和室性心律失常。第二節(jié)

農(nóng)藥中毒和解救藥物應(yīng)用有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制：有機(jī)磷農(nóng)藥在體內(nèi)與AchE形成磷酰化AchE，該磷?；覆荒茏孕兴?，從而使AchE喪失活性，造成Ach在體內(nèi)過量蓄積，引起一系列中毒癥狀。急性有機(jī)磷中毒輕度者以M樣癥狀為主，中度者可同時(shí)出現(xiàn)M樣和N樣癥狀。嚴(yán)重者除M樣和N樣癥狀外，還有顯著的CNS癥狀。M樣癥狀機(jī)制：M受體存在于大多數(shù)副交感神經(jīng)節(jié)后纖維和少數(shù)交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上。當(dāng)M受體被乙酰膽堿激活時(shí)，將產(chǎn)生一系列副交感神經(jīng)興奮的效應(yīng)，表現(xiàn)為縮瞳，腺體分泌增加，呼吸困難，大小便失禁，肌束震顫等體征改變。

N樣癥狀機(jī)制：隨著中毒程度加深，乙酰膽堿將激活機(jī)體中的N受體，產(chǎn)生N樣癥狀。N受體有N1和N2兩種亞型，前者存在于自主神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元，后者存在于骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板。骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板N1受體被激動(dòng)時(shí)表現(xiàn)為肌束顫動(dòng)，常先從眼瞼、顏面等處小肌肉開始，逐漸波及全身，最后又轉(zhuǎn)為肌無力，并可導(dǎo)致肌肉麻痹，嚴(yán)重時(shí)可因呼吸肌麻痹而死。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激時(shí)，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起阿托品對有機(jī)磷中毒的解毒機(jī)制：阿托品為抗乙酰膽堿藥物,能競爭性拮抗Ach或膽堿受體激動(dòng)藥對M膽堿受體的激動(dòng)作用。阿托品與M膽堿受體結(jié)合后，其本身內(nèi)在活性小，不產(chǎn)生激動(dòng)作用，卻能阻斷Ach或膽堿酯能受體激動(dòng)藥與受體結(jié)合，迅速對抗體內(nèi)毒蕈堿樣作用,解除平滑肌痙攣,抑制腺體分泌,擴(kuò)瞳等。因此成為救治有機(jī)磷中毒的經(jīng)典藥物。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的治療最理想是膽堿酯酶復(fù)活藥與阿托品二藥合用,不能相互取代。

氯解磷定對有機(jī)磷中毒的解毒機(jī)制：氯解磷定為AchE復(fù)活藥，與磷?；疉ChE的磷?；纬晒矁r(jià)鍵，生成磷?；疉ChE和氯解磷定的復(fù)合物，后者進(jìn)一步裂解成磷?；冉饬锥ㄓ赡蚺懦觯瑫r(shí)使AChE游離出來，恢復(fù)其活性。氯氯解磷定還能與體內(nèi)游離的有機(jī)磷酸酯類直接結(jié)合，阻止游離有機(jī)磷酸酯類進(jìn)一步與AChE結(jié)合，避免中毒繼續(xù)發(fā)展。氯解磷定可迅速制止中毒所致的肌束顫動(dòng)；對M樣癥狀作用較弱；對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀有一定改善作用，可使昏迷病人迅速蘇醒，停止抽搐。第三節(jié)

其他常見化合物中毒和解救藥物一、氰化物中毒解毒藥氰化物中毒解毒藥：氰化物中毒是由氫氰酸或含氰甙的植物在體內(nèi)水解游離出氰離子與細(xì)胞色素氧化酶的三價(jià)鐵結(jié)合，形成氰化細(xì)胞色素氧化酶，因而使細(xì)胞不能利用血液攜帶來的氧。其解毒藥的作用在于恢復(fù)細(xì)胞色素氧化酶的活性。氰化物中毒解毒藥：亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉亞硝酸鈉（作用和應(yīng)用）：藥理氰化物與線立體細(xì)胞色素氧化酶的三價(jià)鐵(Fe3+)有高親和性，結(jié)合后使酶失去活力，抑制細(xì)胞呼吸，導(dǎo)致細(xì)胞乳酸酸中毒和缺氧。本品系氧化劑，能使血紅蛋白中的二價(jià)鐵(Fe2+)氧化成三價(jià)鐵(Fe3＋),形成高鐵血紅蛋白。髙鐵血紅蛋白中的Fe2＋與氰化物(CN-)結(jié)合力比細(xì)胞色素氧化酶的Fe3＋為強(qiáng)，即使已與細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合的CN-也可使其重新釋放，恢復(fù)酶的活力。去鐵血紅蛋白與CN-結(jié)合后形成的氰化髙鐵血紅蛋白在數(shù)分鐘后又逐漸解離，釋出CN-,又重現(xiàn)氰化物毒性。因此本品對氰化物中毒僅起暫時(shí)性的延遲其毒性。本品尚有擴(kuò)張血管作用。靜脈注射立即起作用。不良反應(yīng)）：(1)可有惡心、嘔吐、眩暈、頭脹、頭痛、冷汗、氣急、昏厥、低血壓、休克、抽搐、增加眼內(nèi)壓。(2)超劑量應(yīng)用，可使高鐵血紅蛋白產(chǎn)生過多而出現(xiàn)缺氧癥狀。（用藥須知）：（1）如用藥過量引起高鐵血紅蛋白血癥，可口服或靜注亞甲藍(lán)解救。(2)出現(xiàn)缺氧癥狀時(shí)，可靜注亞甲藍(lán)，但不宜用腎上腺素。(3)能擴(kuò)張血管平滑肌，靜注過快可引起血壓下降。(4)不能與硫代硫酸鈉混合注射，因二藥均能降壓。(5)由于氰離子與細(xì)胞色素氧化酶的親和力稍小于與高鐵血紅蛋白的親和力，故本品的用量不可過小，應(yīng)使病人稍呈青紫，即有相當(dāng)量的高鐵血紅蛋白以使其充分與氰離子結(jié)合，才能迅速有效地解毒。(6)有心血管疾病、動(dòng)脈硬化患者應(yīng)適當(dāng)減少劑量或減慢注射速度。(7)老年人和潛在性腎代償功能差者慎用。二、金屬類二巰丙醇（作用和應(yīng)用）：本品因分子中含有二個(gè)活性巰基，與金屬離子親和力大，能奪取已與組織中酶系統(tǒng)結(jié)合的金屬離子，形成不易離解的無毒性絡(luò)合物而由尿排出，使巰基酶恢復(fù)活性，從而解除金屬離子引起的中毒癥狀。可使肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咩~排泄增多。用于砷、汞、鉍、銻等重金屬中毒解救（不良反應(yīng)）：有收縮小動(dòng)脈作用，可使血壓上升，心跳加速，大劑量時(shí)能損傷毛細(xì)血管，而使血壓下降。其他還有惡心、頭痛、流涎、腹痛、口咽部燒灼感、視力模糊、手麻等反應(yīng)。對肝腎有損害，肝腎功能不良者應(yīng)忌用。堿化尿液可以減少絡(luò)合物的離解而減輕腎損害。（用藥須知）：該藥療效有限，不能作為潛伏期患者長期預(yù)防和緩解患者的維持治療用藥。目前臨床多不采用。依地酸鈣鈉（作用和應(yīng)用）：依地酸鈣鈉治療鉛中毒有特效。還能促排銅、鎘、鈷、鈹、錳、鎳以及鐳，對釩也有促排作用，對放射性元素?fù)p傷亦有治療作用。但對有機(jī)鉛中毒無明顯效果。（不良反應(yīng)）：依地酸鈣鈉不良反應(yīng)少，部分病人可有短暫的頭暈、惡心、關(guān)節(jié)酸、乏力等反應(yīng)。劑量過大，速度過快，可以引起腎臟損害，使近曲小管發(fā)生嚴(yán)重水腫性退行性變，最主要的毒性作用是腎小管壞死，尿中出現(xiàn)蛋白、紅白細(xì)胞、管型，也可出現(xiàn)腎功能衰竭，及時(shí)停藥可以恢復(fù)。（用藥須知）：避免劑量過大，速度過快用藥，每日劑量不得超過3g，速度不得超過每分鐘15mg，以免引起腎臟毒性反應(yīng)。注射濃度不應(yīng)超過0.5%，以免發(fā)生栓塞性靜脈炎。同時(shí)應(yīng)避免長時(shí)間用藥。課堂小結(jié)中毒發(fā)生時(shí)，在按常規(guī)處理的原則基礎(chǔ)上，及時(shí)足量的選用特效解救藥是促進(jìn)患者痊愈的有效保證練習(xí)作業(yè)1、有機(jī)磷