基層醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任與醫(yī)療風(fēng)險防范

（優(yōu)選）基層醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任與醫(yī)療風(fēng)險防范目前一頁\總數(shù)九十二頁\編于三點當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的特點普遍性不分地域不分醫(yī)院級別不分醫(yī)務(wù)人員級別長期性醫(yī)療糾紛將長期存在嚴(yán)峻性各種“維權(quán)”手段齊上陣沒有做不到，只有想不到目前二頁\總數(shù)九十二頁\編于三點醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因中共中央政治局常委、國務(wù)院總理溫家寶今天下午與廣大網(wǎng)友在線交流時表示，我國總體醫(yī)患關(guān)系是好的，矛盾根本在于制度問題。2010-2-27醫(yī)療糾紛溯源——引發(fā)醫(yī)療糾紛的根本原因是什么？體制缺陷是根本原因目前三頁\總數(shù)九十二頁\編于三點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)策略來一場思維風(fēng)暴——重塑醫(yī)療糾紛處理的理念樹立打醫(yī)療糾紛持久戰(zhàn)的理念符合國家的要求《醫(yī)院投訴管理辦法》2009-11-26《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》2012-4-30目前四頁\總數(shù)九十二頁\編于三點一九三八年五月二十六日，毛澤東在延安抗日戰(zhàn)爭研究會上講演《論持久戰(zhàn)》，至六月三日結(jié)束。毛澤東指出，抗日戰(zhàn)爭是持久戰(zhàn)，最后勝利是中國的。

目前五頁\總數(shù)九十二頁\編于三點醫(yī)療糾紛持久戰(zhàn)具體要求更新醫(yī)療糾紛處理基本觀念危機管理日?；I(yè)化的醫(yī)療糾紛處理隊伍處理醫(yī)療糾紛是一種專業(yè)性活動構(gòu)建醫(yī)患溝通渠道建立醫(yī)療服務(wù)投訴機制建立醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理機制目前六頁\總數(shù)九十二頁\編于三點基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛特點患者素質(zhì)相對較低，專業(yè)溝通困難醫(yī)療機構(gòu)管理不到位，不按規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療行為的情況多見，容易被患方抓住把柄醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平相對較低，風(fēng)險意識較差，也容易被患方抓住把柄病歷書寫簡單，證據(jù)不充分，處理難度大糾紛類型主要涉及資質(zhì)、誤診、誤治、藥物使用爭議、轉(zhuǎn)診等問題目前七頁\總數(shù)九十二頁\編于三點基層醫(yī)療機構(gòu)常見醫(yī)療糾紛形式及防范目前八頁\總數(shù)九十二頁\編于三點誤診的風(fēng)險及防范何為誤診？做出的診斷與最后確證診斷不一致。診斷正確與否具有相對性原因疾病早期，病癥不顯檢查手段局限，尤其是輔助檢查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平誤診的法律責(zé)任分析誤診只是一種客觀狀態(tài)，是一種結(jié)果，并不表明醫(yī)師就有過錯，有責(zé)任是否有責(zé)任，應(yīng)當(dāng)看診斷者在診斷過程中是否盡到其應(yīng)盡的義務(wù)目前九頁\總數(shù)九十二頁\編于三點誤診案例一位退休工人，平常就有內(nèi)痔，此次就診是因為便中帶血，大便變形近1個月，要求醫(yī)生給槐角丸口服，高錳酸鉀外用治療，醫(yī)生根據(jù)病史，建議做腸鏡檢查被拒絕，病人癥狀狀持續(xù)加重，1個月后診斷為直腸癌。其子女狀告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站誤診誤治要求賠償?；鶎俞t(yī)療服務(wù)面對的是老、弱、病、殘等弱勢群體，其中相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)常識少，合并癥多，行動多不變，長年有病，經(jīng)濟條件差，平常家人上班沒人照顧，不愿到醫(yī)院去做必要的醫(yī)學(xué)檢查，只是要求基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)給子對癥治療，如延誤病情則易造成醫(yī)療糾紛。目前十頁\總數(shù)九十二頁\編于三點早孕誤診案例某患者因感冒就醫(yī)，醫(yī)師按照診療規(guī)范給患者開出治療處方，其中含有孕婦慎用的抗生素?；颊呤褂煤?周感冒痊愈，但卻查出患者早孕反應(yīng)呈陽性，由于使用了可能對胎兒致畸的藥物，最終選擇人流術(shù)?；颊咂鹪V醫(yī)院索賠目前十一頁\總數(shù)九十二頁\編于三點檢查結(jié)果不一致案例某孕婦生下一名體重6.5kg的新生兒，在產(chǎn)科期間發(fā)現(xiàn)新生兒皮膚輕度黃染，肝功能檢查異常，黃疸指數(shù)異常（科室儀器檢測），診斷為病理性黃疸，隨轉(zhuǎn)入新生兒課治療。治療幾天后，在新生兒科檢查黃疸指數(shù)正常，轉(zhuǎn)回產(chǎn)科。但產(chǎn)科的儀器檢測黃疸指數(shù)仍然異常。患兒家長以醫(yī)院儀器不準(zhǔn)確，誤診為由，起訴索賠目前十二頁\總數(shù)九十二頁\編于三點誤診糾紛防范“倒霉的醫(yī)生看病頭，幸運的醫(yī)生看病尾”實質(zhì)性的要求提高診療技術(shù)，增強醫(yī)師責(zé)任心問診到位，檢查仔細(xì)形式上的要求有病歷記載，并能夠反映當(dāng)時的就診情況門診患者的診斷，要留有余地某醫(yī)院鉈中毒案件醫(yī)囑一定要有隨診要求目前十三頁\總數(shù)九十二頁\編于三點如何防止病人隱匿門診病歷門診病歷兩種形式并存掛號：所有病人就診須有病歷售出的門診病歷手冊須加蓋當(dāng)日戳分診須蓋分診戳，并有時間和科別醫(yī)師接診須寫病歷，即使掛錯號、復(fù)診開藥也不例外門診病歷制度公開，接受社會監(jiān)督基層醫(yī)院可以在“門診病人登記本”上注明“有關(guān)病情及診療情況見患者自帶病歷手冊”目前十四頁\總數(shù)九十二頁\編于三點醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格問題醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)有沒有相應(yīng)的診療科目－醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證相關(guān)法律規(guī)定醫(yī)師的資質(zhì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證特殊崗位證醫(yī)師外出會診vs.醫(yī)師走穴《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》法律風(fēng)險患方律師“三步曲”違規(guī)易被認(rèn)定為醫(yī)療侵權(quán)而賠償因涉嫌“欺詐”而要求雙倍賠償非法行醫(yī)目前十五頁\總數(shù)九十二頁\編于三點醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格糾紛案例2006年初，時年49歲的北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為因腰腿疼痛，到北大醫(yī)院門診接受保守治療。1月18日，其X光檢查結(jié)果顯示：腰椎骨關(guān)節(jié)病、腰4-5椎間盤病變、腰4椎體Ⅰ度滑脫伴峽部裂。1月23日，醫(yī)院為其行腰椎管減壓，椎弓根釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。手術(shù)很順利。1月31日凌晨死亡。目前十六頁\總數(shù)九十二頁\編于三點治療用藥的風(fēng)險治療用藥容易出現(xiàn)問題社區(qū)門診藥房管理上可能有些薄弱環(huán)節(jié)，對進藥的審查不嚴(yán)，被假藥、劣藥鉆空子醫(yī)務(wù)人員對藥物的藥理作用、毒副作用把握不好尤其是藥物錯誤與患者損害巧合法律風(fēng)險分析防范加強管理，規(guī)范操作提高醫(yī)療技術(shù)水平目前十七頁\總數(shù)九十二頁\編于三點止瀉寧藥物使用不當(dāng)案例患兒于2天前因腹瀉而用止瀉寧1#Tidpo，共服5日后于今日出現(xiàn)嗜睡，同時伴低熱、流涕，無抽搐、發(fā)紺等。藥房誤將止瀉寧發(fā)為1片，每日3次口服，共服5片后，于2004年8月3日發(fā)現(xiàn)患兒嗜睡，爾后家長發(fā)現(xiàn)止瀉寧服用劑量過大…下午4點多鐘到門診部輸液治療，晚8點多鐘，患兒已恢復(fù)精神狀態(tài)良好，8月4日患兒又出現(xiàn)精神不好，多睡，吃奶差，但無發(fā)紺發(fā)熱等，會診后繼續(xù)輸液治療，8月5日患兒無明顯異?；丶矣^察。一年后診斷患者患腦癱。訴訟中醫(yī)患雙方和解，醫(yī)方共支付患方賠償費用80余萬元。目前十八頁\總數(shù)九十二頁\編于三點止瀉寧藥物使用不當(dāng)案例復(fù)方地芬諾酯，俗稱止瀉寧，適用于治療急、慢性功能性腹瀉及慢性腸炎等。但因其具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，故新生兒和幼兒用后易中毒，對幼兒可引起呼吸抑制，藥量過大可產(chǎn)生呼吸抑制和昏迷。國際上普遍規(guī)定，復(fù)方地芬諾酯禁用于新生兒和幼兒。如英國規(guī)定4歲以下、美國規(guī)定2歲以下幼兒禁用。我國也規(guī)定2歲以下幼兒禁用。目前十九頁\總數(shù)九十二頁\編于三點患者外購藥物問題患者自帶藥物，注射、輸液器具來治療沒有醫(yī)師處方患者自己帶藥要求治療醫(yī)院開出處方，患者根據(jù)處方帶藥法律風(fēng)險分析處理措施第一種情況拒絕第二種情況應(yīng)當(dāng)允許，但醫(yī)方要做好一些處理工作，如告知風(fēng)險，簽署風(fēng)險同意書，檢查藥物并記錄所用藥物的情況目前二十頁\總數(shù)九十二頁\編于三點懷疑用藥不當(dāng)?shù)陌咐晃恢心昱?體胖,子宮切除10年，經(jīng)常患“上感”，每次來都是靜點青霉素病情好轉(zhuǎn)。此次，勞累一天后由家人代訴發(fā)熱、咽喉痛、咳嗽、咳痰半天，體溫39℃，要求用青霉素靜點，醫(yī)生同意病人的要求，在靜點中加入青霉素、地塞米松針，護士在常規(guī)皮試陰性后給病人靜點。輸液過程中病人痰液繼續(xù)增多，呼吸困難，繼而呼吸、心跳停止，經(jīng)社區(qū)醫(yī)生及120醫(yī)務(wù)人員搶救無效死亡。病人家屬聲稱青霉素過敏致死，懷疑用藥不當(dāng)，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站產(chǎn)生糾紛，打傷醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致服務(wù)站停業(yè)1個月。后尸檢為急性咽喉炎!高血壓病、冠心病、心臟增大，不支持青霉素過敏死亡。醫(yī)生不認(rèn)真詢問病史，不認(rèn)真進行查體，不認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，不進行必要的醫(yī)學(xué)檢查，憑主觀印象開醫(yī)囑，易造成醫(yī)療糾紛。目前二十一頁\總數(shù)九十二頁\編于三點相關(guān)法律、法規(guī)中華人民共和國藥品管理法－第48條有下列情形之一的，為假藥：藥品所含成份與國家藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的成份不符的；以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。有下列情形之一的藥品，按假藥論處：國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的；依照本法必須批準(zhǔn)而未經(jīng)批準(zhǔn)生產(chǎn)、進口，或者依照本法必須檢驗而未經(jīng)檢驗即銷售的；變質(zhì)的；被污染的；使用依照本法必須取得批準(zhǔn)文號而未取得批準(zhǔn)文號的原料藥生產(chǎn)的；所標(biāo)明的適應(yīng)癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的。目前二十二頁\總數(shù)九十二頁\編于三點相關(guān)法律、法規(guī)中華人民共和國藥品管理法－第49條有下列情形之一的藥品，按劣藥論處：未標(biāo)明有效期或者更改有效期的；不注明或者更改生產(chǎn)批號的；超過有效期的；直接接觸藥品的包裝材料和容器未經(jīng)批準(zhǔn)的；擅自添加著色劑、防腐劑、香料、矯味劑及輔料的；其他不符合藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的。目前二十三頁\總數(shù)九十二頁\編于三點加強會診與轉(zhuǎn)診社區(qū)醫(yī)療條件有限醫(yī)療設(shè)備不足醫(yī)護人員少診療空間有限法律風(fēng)險分析防范制定診療規(guī)范、診療范圍、診療制度及時轉(zhuǎn)診目前二十四頁\總數(shù)九十二頁\編于三點不及時轉(zhuǎn)診的案例2005年4月中旬，濟源市民尚安到曹軍的個體醫(yī)療所就診。曹軍診斷后發(fā)現(xiàn)尚安患心肌梗塞，遂讓尚安服用了速效救心丸等藥物，并告知尚安立即轉(zhuǎn)院，可病人尚安說等要家人來了再去。曹軍也沒有迅速撥打“120”電話，致使尚安貽誤了最佳治療時間丟掉性命。后死者尚安的妻兒將曹軍起訴到濟源市法院，要求賠償損失2.6萬余元。濟源市人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，尚安到曹軍的診所就診，曹軍診斷后認(rèn)為尚安患悉心肌梗塞，隨即讓尚安服用了相關(guān)藥物，并建議尚安轉(zhuǎn)院的事實存在。但曹軍作為內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)很清楚時間對搶救心肌梗塞的重要性，而他的診所不具備搶救條件，又不履行其他搶救義務(wù)，不親自呼叫“120”，致使尚安因錯過最佳搶救時間死亡。結(jié)合醫(yī)療鑒定結(jié)論，曹軍在此事件中存在一定過錯，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2006年3月2日，河南省濟源市人民法院一審判決該診所的老板賠償死者家屬1.3萬余元。目前二十五頁\總數(shù)九十二頁\編于三點出診與上門服務(wù)的風(fēng)險風(fēng)險形式及原因不按時上門家庭環(huán)境查，消毒不嚴(yán)格，較差感染家庭輸液中，護士觀察幾分鐘后離開，病人發(fā)生輸液反應(yīng)或者藥物反應(yīng)不能夠及時處理防范盡量不要上門開展診療活動確實要開展的，必須注意規(guī)范服務(wù)注意區(qū)分因公出診與私人幫忙目前二十六頁\總數(shù)九十二頁\編于三點因后續(xù)糾紛引發(fā)的糾紛診斷證明書書寫不規(guī)范引發(fā)醫(yī)療糾紛患者大多伴有事故責(zé)任糾紛和保險理賠，診斷證明書是其重要的法律依據(jù)和理賠依據(jù)。其對傷情的判定(診斷)、下一步的治療、是否需要專人護理、是否需要全休及全休的時間、應(yīng)注意的事項等要素應(yīng)實事求是準(zhǔn)確填寫，否則，易引起患者或事故責(zé)任方的異議，引發(fā)糾紛?；挤浇?jīng)常要求寫因果關(guān)系、造成殘廢、需專人陪護、無法從事原工作等目前二十七頁\總數(shù)九十二頁\編于三點開具診斷證明等醫(yī)學(xué)文書的要求《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。

醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。在法律的原則下方便患者，內(nèi)容盡可能詳細(xì)、具體，復(fù)合患者的訴訟要求。目前二十八頁\總數(shù)九十二頁\編于三點并發(fā)癥參見的容易引起糾紛的并發(fā)癥（以骨科為例）麻醉意外深經(jīng)脈血栓骨折不愈合術(shù)后感染骨筋膜室綜合征并發(fā)癥是否承擔(dān)責(zé)任強調(diào)難以避免的并發(fā)癥不承擔(dān)責(zé)任《侵》第60條第三項：限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療的法諺云：法律不強人所難目前二十九頁\總數(shù)九十二頁\編于三點骨科并發(fā)癥案例骨筋膜室綜合征案例某患者因車禍損傷致脛膝骨開放性骨折，疼痛、腫脹而入院的病例中，醫(yī)生在行脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，給予石膏管型固定，后患者訴小腿疼痛，醫(yī)生未作認(rèn)真檢查就告知病人為手術(shù)切口疼痛，在第二天患者出現(xiàn)了足趾青紫后，才打開石膏并切開減壓，但己喪失早期最佳機會，最終導(dǎo)致患者因小腿骨筋膜室綜合征被截肢。作為一名骨科醫(yī)師，小腿骨筋膜室綜合征這一小腿骨折的臨床常見并發(fā)癥本應(yīng)被預(yù)見并加以防范，而本例中的醫(yī)生未能預(yù)見，也沒有對可能發(fā)生的小腿骨筋膜室綜合征采取防范措施，在手術(shù)后又疏于觀察，故構(gòu)成了醫(yī)療過失。目前三十頁\總數(shù)九十二頁\編于三點并發(fā)癥難以避免如何認(rèn)定？由鑒定機構(gòu)認(rèn)定鑒定認(rèn)定的依據(jù)病歷+當(dāng)事人陳述該盡的義務(wù)盡到?jīng)]有？術(shù)前是否預(yù)計到該并發(fā)癥術(shù)中是否采取措施避免該并發(fā)癥的發(fā)生出現(xiàn)并發(fā)癥后是否及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷、及時救治救治的醫(yī)療手段是否符合常規(guī)目前三十一頁\總數(shù)九十二頁\編于三點手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（1）骨科手術(shù)涉及大量術(shù)后人體組織標(biāo)本，對這些標(biāo)本如何處理？案例：某糖尿病患者截肢術(shù)后標(biāo)本糾紛某患者因糖尿病致左下肢壞死無法保留，遂到某三甲醫(yī)院行手術(shù)切除，手術(shù)順利，術(shù)后患者家屬要求醫(yī)院將切下的患者下肢帶回家，被醫(yī)院拒絕而發(fā)生糾紛目前三十二頁\總數(shù)九十二頁\編于三點手術(shù)標(biāo)本的處理糾紛（2）手術(shù)同意書中增加以下條款以杜絕類似現(xiàn)象的發(fā)生：手術(shù)切下的比較大的人體標(biāo)本所有權(quán)歸患者，但如果患者患有傳染性疾病可能造成傳染病傳播的，由醫(yī)療機構(gòu)按照《傳染病防治法》和《醫(yī)療廢物管理條例》的有關(guān)規(guī)定進行消毒處理，并按醫(yī)療廢物進行處置。經(jīng)查患者未患有傳染病的，手術(shù)標(biāo)本處理方式有兩種:(1)較大的手術(shù)標(biāo)本可由患者自行處置；(2)患者也可授權(quán)醫(yī)院代為處置，醫(yī)院可以按照有關(guān)規(guī)定，按醫(yī)療廢棄物處理。對于本人的手術(shù)標(biāo)本，本人自愿選擇以上第＿種處置方式。如患方對于手術(shù)標(biāo)本處置未予表態(tài)的，應(yīng)當(dāng)視為患者授權(quán)醫(yī)院對手術(shù)標(biāo)本按照相關(guān)規(guī)定進行處置。目前三十三頁\總數(shù)九十二頁\編于三點患者隱私權(quán)及維護醫(yī)院侵犯患者隱私權(quán)的案例患者隱私權(quán)的概念患者隱私權(quán)的范圍身體相關(guān)的隱私生活相關(guān)的隱私患者隱私權(quán)保護的難度醫(yī)療機構(gòu)侵犯患者隱私權(quán)，泄露患者個人信息，將可能面臨“三維立體”責(zé)任目前三十四頁\總數(shù)九十二頁\編于三點患者隱私權(quán)的立體保護衛(wèi)生行政機關(guān)追求醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行政責(zé)任（《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》）《侵》第62條：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。《刑法修正案（七）》第253條“出售、非法提供公民個人信息罪

”國家機關(guān)或者金融、電信、交通、教育、醫(yī)療等單位的工作人員，違反國家規(guī)定，將本單位在履行職責(zé)或者提供服務(wù)過程中獲得的公民個人信息，出售或者非法提供給他人，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處或者單處罰金。目前三十五頁\總數(shù)九十二頁\編于三點病房管理中的糾紛患者行動不便，長期臥床引發(fā)的一系列問題案例：某骨折遷延不愈患者被強奸案某中年女性患者，因骨折到某醫(yī)療機構(gòu)接受內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出院，但不能如期愈合，后與醫(yī)院發(fā)生糾紛，家屬將病人拋棄在醫(yī)院不管，醫(yī)院長期對其進行治療和護理。但后來該病人意外懷孕，提出在病房住院期間被其他病人的陪床家屬強奸。目前三十六頁\總數(shù)九十二頁\編于三點患者死亡病例的處理這類病例發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險比較高糾紛防范策略及時書寫相應(yīng)的病歷告知及實施病歷封存告知患者家屬尸體解剖事項目前三十七頁\總數(shù)九十二頁\編于三點尸體解剖重要性的告知與記錄（1）尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實施尸體解剖上負(fù)有責(zé)任就面臨鑒定結(jié)論（裁判）對其不利。醫(yī)療機構(gòu)因為對尸體解剖具有天然的知識上的優(yōu)勢，因此，如果醫(yī)療機構(gòu)在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關(guān)問題，法院往往認(rèn)定由醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)責(zé)。目前三十八頁\總數(shù)九十二頁\編于三點尸體解剖重要性的告知與記錄（2）第一種情況：患者在醫(yī)療機構(gòu)死亡，家屬對死因提出異議，或者當(dāng)時發(fā)生了醫(yī)療糾紛醫(yī)療機構(gòu)履行告知尸體解剖的義務(wù)告知的內(nèi)容包括：法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進行尸體解剖可能面臨的后果將相關(guān)內(nèi)容予以記錄，或者印制格式化的《尸體解剖告知書》目前三十九頁\總數(shù)九十二頁\編于三點尸體解剖重要性的告知與記錄（3）患者在醫(yī)院內(nèi)死亡，未作尸體解剖，有可能影響醫(yī)療鑒定的實施，如何補救？患者在院內(nèi)死亡，醫(yī)院有告知缺陷，患方不認(rèn)可死因診斷強調(diào)醫(yī)院診斷患者死亡原因的科學(xué)性其他資料印證診斷，如病歷目前四十頁\總數(shù)九十二頁\編于三點尸體解剖重要性的告知與記錄（4）第二種情況：患者在醫(yī)療機構(gòu)死亡，家屬沒有對死因提出異議，當(dāng)時也未發(fā)生了醫(yī)療糾紛，家屬將患者尸體處理死因不明的舉證應(yīng)當(dāng)在患方《醫(yī)療事故處理條例》第18條規(guī)定了尸檢內(nèi)容，公開的法律應(yīng)當(dāng)視為患方知悉少數(shù)法院判決采用證據(jù)持有容易度理論加以判斷應(yīng)對策略恢復(fù)或者修改死亡通知書目前四十一頁\總數(shù)九十二頁\編于三點×××醫(yī)院患者死亡通知書患者×××家屬：患者×××于××××年×月×日×?xí)r×分，因（疾病診斷）在我院經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)衛(wèi)生部《尸體解剖規(guī)則》的要求，建議患者家屬對患者遺體做病理解剖，以明確病理診斷；如患方?jīng)]有明確表態(tài)，視為放棄解剖。 特此告知

×××醫(yī)院

××××年×月×日目前四十二頁\總數(shù)九十二頁\編于三點尸體解剖重要性的告知與記錄（5）第三種情況：患者出院時沒有死亡，出院后死亡，家屬將患者尸體處理，后找醫(yī)院發(fā)生糾紛患者家屬須承擔(dān)死因不明的責(zé)任醫(yī)療機構(gòu)在鑒定中，應(yīng)當(dāng)提出足以與患方提出的死因診斷相對抗的診斷，導(dǎo)致鑒定陷入困難，難以進行。目前四十三頁\總數(shù)九十二頁\編于三點醫(yī)療糾紛防范策略加強醫(yī)患溝通增強醫(yī)療風(fēng)險告知的意識規(guī)范病歷書寫目前四十四頁\總數(shù)九十二頁\編于三點加強溝通構(gòu)筑醫(yī)患互信醫(yī)療模式當(dāng)前醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因醫(yī)患之間缺乏信任（見圖）強化醫(yī)療告知，增進醫(yī)患溝通，構(gòu)筑醫(yī)患互信的新型醫(yī)療模式，有助于化解醫(yī)療糾紛影響溝通的關(guān)鍵因素——時間改變行為模式，增強溝通效果有效溝通的基礎(chǔ)是溝通雙方認(rèn)同感的建立目前四十五頁\總數(shù)九十二頁\編于三點目前四十六頁\總數(shù)九十二頁\編于三點加強醫(yī)患溝通《心術(shù)》內(nèi)容簡介小說以上海某知名醫(yī)院的腦外科醫(yī)生鄭艾平的第一人稱視角切入，“我”是一個想實現(xiàn)醫(yī)生理想和抱負(fù)的人，但是他的工作又讓這一愿望遇到層層阻礙。小說在揭示醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)患溝通在，有非常成功的筆墨，反映當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，比較深刻地揭示了當(dāng)前醫(yī)療糾紛的存在的問題。目前四十七頁\總數(shù)九十二頁\編于三點目前四十八頁\總數(shù)九十二頁\編于三點特魯多醫(yī)生的墓志銘Tocuresometimes；torelieveoften；tocomfortalways有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。目前四十九頁\總數(shù)九十二頁\編于三點高危醫(yī)療糾紛病例識別患者死亡者低收入階層的患者孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者本人對治療期望值過高者對交代病情中表示難以理解者有感染征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者目前五十頁\總數(shù)九十二頁\編于三點高危醫(yī)療糾紛病例識別病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者住院預(yù)交金不足者已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者需使用貴重自費藥品或材料者由于交通事故有可能推諉責(zé)任者患者選醫(yī)師診療者特殊身份的患者其他可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的情況目前五十一頁\總數(shù)九十二頁\編于三點當(dāng)前醫(yī)療風(fēng)險告知存在問題醫(yī)方的問題將醫(yī)療告知文書范本代替醫(yī)療告知行為為了讓患方同意醫(yī)療建議而弱化醫(yī)療風(fēng)險如何解決主刀醫(yī)師因工作忙而無暇履行告知行為的問題患方的問題沒有風(fēng)險意識將醫(yī)療風(fēng)險與日常生活事例類比目前五十二頁\總數(shù)九十二頁\編于三點增強醫(yī)療風(fēng)險告知的意識第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。《民事案件案由規(guī)定》（2011年版）侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛目前五十三頁\總數(shù)九十二頁\編于三點醫(yī)療告知中需要強調(diào)的問題醫(yī)療告知的全程性所有醫(yī)療環(huán)節(jié)，所有醫(yī)務(wù)人員，所有患者醫(yī)療告知對象患者本人患者近親屬醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人首選保護性醫(yī)療，未成年，精神病，昏迷緊急情況目前五十四頁\總數(shù)九十二頁\編于三點緊急情況下的醫(yī)療救治第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。法條引申出緊急救治的前提涉及兩層意思不能取得患者及其近親屬意見，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)能夠取得患者及其近親屬意見，患者及其近親屬簽字問題是否存在來不及簽字就需要急救的情況？目前五十五頁\總數(shù)九十二頁\編于三點精神病患者手術(shù)新規(guī)定《精神衛(wèi)生法》第43條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)對精神障礙患者實施下列治療措施，應(yīng)當(dāng)向患者或者其監(jiān)護人告知醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者的書面同意；無法取得患者意見的，應(yīng)當(dāng)取得其監(jiān)護人的書面同意，并經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會批準(zhǔn)：（一）導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)；（二）與精神障礙治療有關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療。實施前款第一項治療措施，因情況緊急查找不到監(jiān)護人的，應(yīng)當(dāng)取得本醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人和倫理委員會批準(zhǔn)。禁止對精神障礙患者實施與治療其精神障礙無關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療。目前五十六頁\總數(shù)九十二頁\編于三點精神病患者手術(shù)新規(guī)定精神病人手術(shù)告知要求原則上應(yīng)當(dāng)征得患者書面同意無法取得患者意見的，應(yīng)當(dāng)取得患者監(jiān)護人的意見但同時應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會的批準(zhǔn)。緊急情況下手術(shù)的要求不能找到患者的監(jiān)護人時，即患者監(jiān)護人不能做出同意表示時，由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)但同樣還需要醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會同意。目前五十七頁\總數(shù)九十二頁\編于三點醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法2012年3月19日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會議審議通過，自2012年8月1日起施行6章41條第21條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血治療知情同意書。 因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療。目前五十八頁\總數(shù)九十二頁\編于三點醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法第27條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機構(gòu)可以臨時采集血液，但必須同時符合以下條件： （一）危及患者生命，急需輸血； （二）所在地血站無法及時提供血液，且無法及時從其他醫(yī)療機構(gòu)調(diào)劑血液，而其他醫(yī)療措施不能替代輸血治療； （三）具備開展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測能力； （四）遵守采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時采集血液后10日內(nèi)將情況報告縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門。目前五十九頁\總數(shù)九十二頁\編于三點患者入院評估患者病情權(quán)衡救治措施生命垂危，須立即救治病情重，可治有時間告知病情危救治效果難料立即實施具體措施患方同意患方不表態(tài)患方反對機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字剝奪患方同意權(quán)患及家屬均反對患同意家屬反對患反對家屬同意告知后以患方意見為準(zhǔn)患及家屬均反對患同意家屬反對患反對家屬同意患及家屬均同意不實施無告知時間有告知時間開始機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字目前六十頁\總數(shù)九十二頁\編于三點病歷規(guī)范書寫的重要性及要求病歷規(guī)范書寫與妥善保管的重要性病歷書寫質(zhì)量管理及病歷的法律性質(zhì)與重要作用分析提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識醫(yī)療文書規(guī)范記錄與書寫的要求《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》病歷書寫地方性規(guī)定病歷質(zhì)控地方性標(biāo)準(zhǔn)目前六十一頁\總數(shù)九十二頁\編于三點醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)一個骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實質(zhì)鑒定專家對病歷資料的主觀分析從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。目前六十二頁\總數(shù)九十二頁\編于三點醫(yī)療事故鑒定與病歷的關(guān)系某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術(shù)的過程中死亡。鑒定認(rèn)為醫(yī)院存在3項過失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺用法不當(dāng)搶救中心臟除顫器用法不當(dāng)結(jié)論：一級甲等醫(yī)療事故，次要責(zé)任目前六十三頁\總數(shù)九十二頁\編于三點執(zhí)行醫(yī)學(xué)文書書寫規(guī)范病歷規(guī)范書寫的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷寫入內(nèi)容的要求病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求修改方式方法的要求既要注意病歷的法律要求，也要注意病歷的質(zhì)控要求目前六十四頁\總數(shù)九十二頁\編于三點七大變化（特點）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術(shù)護理記錄。增加病危（重）通知書，增加兩個知情同意書對病歷文書書寫提出了一些細(xì)節(jié)要求。增加了計算機打印病歷的要求。目前六十五頁\總數(shù)九十二頁\編于三點保證病歷的真實性醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼、描的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷目前六十六頁\總數(shù)九十二頁\編于三點如何保證打印病歷的真實性及時打印并簽字病程記錄等文件，寫滿一頁打一頁來不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？盡快邀請患方代表共同打印病歷醫(yī)患雙方共同封存病歷醫(yī)患雙方共同書寫病歷封存筆錄對患者出現(xiàn)情況的時間、打印病歷時間、封存病歷時間予以記錄目前六十七頁\總數(shù)九十二頁\編于三點病歷文書種類和內(nèi)容要完整病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報告單目前六十八頁\總數(shù)九十二頁\編于三點侵權(quán)責(zé)任法與醫(yī)療執(zhí)業(yè)關(guān)聯(lián)性要點什么情況下賠償什么情況下不賠償如果必須賠償，賠償什么項目如何處理才能保證賠得合理目前六十九頁\總數(shù)九十二頁\編于三點什么情況下賠償？醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成法律依據(jù)第6條行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第54條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件（4要件）侵害行為、損害后果、因果關(guān)系、醫(yī)療過錯四個要件同時具備，缺一不可目前七十頁\總數(shù)九十二頁\編于三點侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的4個要件侵害行為損害后果因果關(guān)系過錯損害后果因果關(guān)系過錯目前七十一頁\總數(shù)九十二頁\編于三點醫(yī)療過錯認(rèn)定的具體要求從醫(yī)療過程認(rèn)定，而不是從醫(yī)療結(jié)果來認(rèn)定從醫(yī)療過程來認(rèn)定，包括5個環(huán)節(jié)該做的問診是否詢問該做的檢查是否實施該做的會診實施落實該做的治療是否到位該做的轉(zhuǎn)診是否告知并實施目前七十二頁\總數(shù)九十二頁\編于三點什么情況下不賠償？需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第三章（第26-31條）第26條被侵權(quán)人對損害的發(fā)生也有過錯的，可以減輕侵權(quán)人的責(zé)任。共同過錯減輕責(zé)任人流術(shù)患者隱瞞病史的案例第27條損害是因受害人故意造成的，行為人不承擔(dān)責(zé)任。受害人故意無責(zé)任患者自殺的案例第28條損害是因第三人造成的，第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第三人侵害第三人責(zé)任車禍重復(fù)賠償訴訟案例?目前七十三頁\總數(shù)九十二頁\編于三點患者自殺患者發(fā)生自殺原因分析患者精神異常患者對疾病治療喪失信心、悲觀厭世患者難以忍受病痛折磨患者不愿意拖累家人患者自殺責(zé)任的承擔(dān)自殺的主要責(zé)任應(yīng)當(dāng)由自己來承擔(dān)其他地方發(fā)生的自殺，往往也有患者自負(fù)其者，給他人造成損害的，家屬可能還要承擔(dān)他人的損害賠償責(zé)任例外，他人可能有救助的義務(wù)目前七十四頁\總數(shù)九十二頁\編于三點患者自殺與醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任問題醫(yī)療機構(gòu)有無保證患者不自殺的義務(wù)？患者在醫(yī)療機構(gòu)自殺，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的前提未盡到合理安全保障義務(wù)患者在醫(yī)療機構(gòu)自殺，醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)的條件已經(jīng)盡到合理的安全保障義務(wù)醫(yī)療機構(gòu)通過設(shè)立陪護規(guī)避風(fēng)險目前七十五頁\總數(shù)九十二頁\編于三點醫(yī)療機構(gòu)通過設(shè)立配合規(guī)避風(fēng)險在《患者入院須知》中增加患者住院期間，如果醫(yī)護人員認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)設(shè)立陪護，請家屬配合設(shè)立陪護什么樣的病人可以設(shè)立陪護人員精神病人間歇性精神病人、腦病精神異常有自殺傾向者未成年人（未滿十周歲）老弱孕殘、病重、生活需要幫助的病人醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)設(shè)立陪護的病人目前七十六頁\總數(shù)九十二頁\編于三點《陪護風(fēng)險告知書》病人設(shè)立陪護的重要性陪護人的條件陪護的時間要求陪護人的職責(zé)

——具體內(nèi)容可參見《護理執(zhí)業(yè)風(fēng)險防范指南》目前七十七頁\總數(shù)九十二頁\編于三點《患者自殺應(yīng)急預(yù)案》（1）發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時，立即報告護士長及主管醫(yī)師檢查患者病室內(nèi)環(huán)境，若發(fā)現(xiàn)私藏藥品、銳利器械等危險物品，應(yīng)當(dāng)予以沒收；鎖好門窗，防治意外。告知陪護家屬24小時監(jiān)護，不得離開。詳細(xì)交接班，密切注意患者心理變化，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)。查找患者自殺原因，有針對性地做好心理護理，盡量減少不良因素對患者的影響。目前七十八頁\總數(shù)九十二頁\編于三點《患者自殺應(yīng)急預(yù)案》（2）發(fā)現(xiàn)患者自殺，通知醫(yī)師立即奔赴現(xiàn)場，判斷患者是否具有搶救價值，如有，應(yīng)當(dāng)立即就近搶救。保護現(xiàn)場，包括病室及自殺處。保護患者的遺物，在警察和家屬解除之前，其他人不得進入、接觸。通知醫(yī)務(wù)處或總值班，聽從安排和處理。做好家屬的安慰工作。目前七十九頁\總數(shù)九十二頁\編于三點什么情況下不賠償？需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第三章（第26-31條）第29條因不可抗力造成他人損害的，不承擔(dān)責(zé)任。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。不可抗力（難以預(yù)測，難以預(yù)防，難以避免）無責(zé)任地震，海嘯120出勤途中被堵困在途中導(dǎo)致產(chǎn)婦不治身亡的案例第30條因正當(dāng)防衛(wèi)造成損害的，不承擔(dān)責(zé)任。正當(dāng)防衛(wèi)超過必要的限度，造成不應(yīng)有的損害的，正當(dāng)防衛(wèi)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)適當(dāng)?shù)呢?zé)任。正當(dāng)防衛(wèi)無責(zé)任目前八十頁\總數(shù)九十二頁\編于三點什么情況下不賠償？需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第三章（第26-31條）第31條因緊急避險造成損害的，由引起險情發(fā)生的人承擔(dān)責(zé)任。如果危險是由自然原因引起的，緊急避險人不承擔(dān)責(zé)任或者給予適當(dāng)補償。緊急避險采取措施不當(dāng)或者超過必要的限度，造成不應(yīng)有的損害的，緊急避險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)適當(dāng)?shù)呢?zé)任。緊急避險無責(zé)任目前八十一頁\總數(shù)九十二頁\編于三點什么情況下不賠償？需要關(guān)注的法條侵權(quán)法第七章（60條）第60條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療。目前八十二頁\總數(shù)九十二頁\編于三點患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)限