肌力訓練在腦癱兒童康復中的應用

肌力訓練在腦癱兒童康復中的應用第一頁，共45頁。主要內容腦癱定義肌力訓練概述肌力訓練在痙攣型腦癱兒童中的應用2023/5/102第二頁，共45頁。腦癱定義1988（第一屆全國腦癱學術會議—佳木斯）2004（小兒神經學組小兒腦癱座談會—昆明）2009（第九屆全國小兒腦癱座談會—長沙）2014（第六屆全國兒童康復、第十三屆全國小兒腦癱康復學術會議—鄭州）2023/5/103第三頁，共45頁。腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。腦性癱瘓的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉骨骼問題。2023/5/104第四頁，共45頁。肌力指肌肉在收縮或緊張時所表現出來的能力，以肌肉最大興奮時所能負荷的重量來表示。肌無力在腦癱患兒中是一個普遍的現象。具有較好步行功能的腦癱患兒，其受累肢體主要大肌肉群的力量仍然要比同齡正常兒童差。越是運動功能受限的患兒，其相應的肌肉力量越差。肌力訓練是腦癱運動療法中基本訓練手段之一。2023/5/105第五頁，共45頁。肌力的評價方法肌力評定是測定受試者在主動運動時肌肉或肌群的力量，以評價肌肉的功能狀態(tài)分類：徒手肌力評定（manualmuscletest，MMT）器械檢查法：測力計檢查法等速肌力測試2023/5/106第六頁，共45頁。徒手肌力檢查分級法（MMT）分級標準正常肌力%0沒有肌肉收縮01肌肉有收縮，但無關節(jié)活動102關節(jié)不抗重力全范圍內活動253關節(jié)抗重力全范圍內活動504關節(jié)抗部分阻力全范圍內活動755關節(jié)抗充分阻力全范圍內活動1002023/5/107第七頁，共45頁。影響肌力大小的主要因素肌肉的生理橫斷面積肌肉的初長度肌肉的募集肌纖維走向與肌腱長軸的關系肌肉的收縮方式及收縮的速度杠桿效率年齡和性別心理因素2023/5/108第八頁，共45頁。

腦癱兒童肌力減弱的原因

神經因素（包括神經元的激活，運動單位的募集和協(xié)調）結構因素（肌肉大小或橫截面積）生物力學因素（肌纖維縮短以及肌肉骨骼畸形）2023/5/109第九頁，共45頁。腦癱患兒由于大腦受損、功能活動受限、活動能力下降，肌力減弱與肌張力增高導致肌肉短縮、骨骼扭轉、關節(jié)不穩(wěn)定等，受到神經因素、結構因素和生物力學因素三方面不同程度的影響。2023/5/1010第十頁，共45頁。肌力訓練方法選擇原則按肌力選擇在肌肉功能測試的基礎上，根據現有肌力水平來選擇肌力訓練方式。按肌肉收縮形式選擇根據患者自身的特點，利用不同肌肉收縮形式的優(yōu)點、避免不同肌肉收縮形式的缺點。2023/5/1011第十一頁，共45頁。0級肌力電刺激：延緩肌萎縮的發(fā)生傳遞神經沖動的訓練：主觀努力，試圖引起癱瘓肌肉的主動收縮這種主觀努力，可以活躍神經軸突流，增強神經營養(yǎng)作用傳遞神經沖動的訓練可與被動運動結合進行2023/5/1012第十二頁，共45頁。1～2級肌力肌肉電刺激療法：此時由于肌肉已有隨意的肌電活動，因此既可以進行肌電反饋訓練，也可使用肌肉電刺激法訓練。主動-輔助訓練：在肌肉主動收縮的同時施加外力幫助，以便完成大幅度的關節(jié)運動。注意應強調主觀用力，僅給予最低限度的助力，避免以被動運動替代助力運動。2023/5/1013第十三頁，共45頁。2級肌力輔助-主動運動：減除重力負荷的主動訓練?？捎脦ё討覓熘w，或把肢體放在敷有滑石粉的光滑平板上，在水平面上運動，或在溫水浴中運動，利用水的浮力消除部分肢體自身的重力，使訓練易于完成。2023/5/1014第十四頁，共45頁。3～4級肌力由主動訓練進展到抗阻訓練。對抗較大阻力進行收縮，可增加運動單位募集率，從而提高訓練效果。使肌肉對抗它所能承受的最大阻力而竭盡全力進行收縮訓練，稱為最大收縮訓練。以低于最大阻力（如80%、60%、40%最大阻力等）進行訓練，稱為次大收縮訓練。2023/5/1015第十五頁，共45頁。肌力方法選擇0級電刺激、傳遞神經沖動的訓練1~2級肌肉電刺激、生物肌電反饋、主動-輔助訓練2級免負荷主動運動3級主動抗部分重力運動、主動抗輕微阻力運動4級抗阻訓練5級抗阻訓練2023/5/1016第十六頁，共45頁。按肌肉收縮形式選擇增加靜態(tài)力量可采用等長訓練增加動態(tài)力量可采用等張收縮促進功能性活動則采用向心性收縮和離心性收縮交互的形式2023/5/1017第十七頁，共45頁。肌力訓練原理肌肉適應性改變肌力訓練的作用并非是肌纖維的增加，主要是使肌肉產生適應性變化，增強肌力。肌肉的適應性變化包括：使肌肉的形態(tài)結構變得更加發(fā)達、完善，同時肌肉功能也可獲得改善肌肉體積增大，肌纖維增粗收縮蛋白、肌紅蛋白、酶蛋白增加ATP、熱能含量和糖原儲備增加毛細血管密度增加，結締組織量也增多2023/5/1018第十八頁，共45頁。超量恢復訓練時和訓練后肌肉的即時變化為疲勞和恢復的過程。訓練后肌肉出現疲勞時，肌肉收縮力量、速度和耐力均明顯下降，能源物質等也有所消耗，通過一定時間休息使生理功能逐漸恢復、消耗的能源物質得以補充。在恢復到訓練前水平后，可出現一個超量恢復階段，即各項指標繼續(xù)上升并超過訓練前水平。2023/5/1019第十九頁，共45頁。下一次肌力訓練在前一次訓練后的超量恢復階段內進行，以該超量恢復階段的生理生化水平為起點，使超量恢復疊加和鞏固起來，實現肌肉形態(tài)及功能的逐步發(fā)展。超量恢復是肌力訓練的生理學基礎。2023/5/1020第二十頁，共45頁。肌肉形態(tài)功能變化練習疲勞恢復超量恢復原有肌肉形態(tài)功能水平2023/5/1021第二十一頁，共45頁。收縮強度與肌纖維募集肌肉收縮強度對肌力訓練效果具有重要影響。最大收縮強度40%時，運動單位募集較低，且主要募集Ⅰ型肌纖維，對增強耐力有效。收縮強度增加，肌纖維募集率增高，Ⅱa、Ⅱb型纖維依次參與收縮，對增強肌力有效。2023/5/1022第二十二頁，共45頁。2004060低強度收縮中強度收縮大強度收縮I型纖維IIa型纖維IIb型纖維收縮強度與肌纖維募集類型2023/5/1023第二十三頁，共45頁。三、肌力訓練在

痙攣型腦癱患兒中的應用2023/5/1024第二十四頁，共45頁。痙攣型腦癱患兒肌肉組織結構與機能特點肌纖維分布發(fā)生改變：Ⅰ型肌纖維聚集，Ⅱ型肌纖維缺乏，尤其是Ⅱ-b型纖維。肌肉最大自主等長收縮力量減弱，耐力運動中運動單位募集水平偏高。比正常兒童呈現更高的疲勞抵抗性。主動肌和拮抗肌同時協(xié)同收縮。2023/5/1025第二十五頁，共45頁。傳統(tǒng)觀念認為為肌力訓練會增加肌張力，加重攣縮，使異常的反應增多，強化異常運動模式。最近國內外的很多研究發(fā)現肌力訓練可以改善腦癱患兒的運動功能，提高患兒的轉移能力，增加關節(jié)活動范圍，改善步行能力，并且對肌張力沒有明顯的影響。2023/5/1026第二十六頁，共45頁。2023/5/1027第二十七頁，共45頁。2023/5/1028第二十八頁，共45頁。2023/5/1029第二十九頁，共45頁。2023/5/1030第三十頁，共45頁。2023/5/1031第三十一頁，共45頁。肌力訓練的形式作者肌力訓練形式江沁等股四頭肌踏步器和跑步機沈怡等患側下肢負重訓練、蹲下/站起訓練、下肢平衡協(xié)調性訓練（踏步器、跑步機）、上下臺階訓練，患側股四頭肌和臀大肌的漸進抗阻力量訓練，足背屈肌群神經肌肉電刺激Lee等蹲站、上下臺階、側方邁步、下肢等張力量練習和運用功率自行車等動練習2023/5/1032第三十二頁，共45頁。作者肌力訓練形式Scholteset等腿部蹬推訓練、坐站、側方上臺階以及半跪站立起Dodd等全范圍的雙側提踵訓練、蹲站練習（屈膝至30-60°，在后背和墻之間有一個直徑為55cm的球來規(guī)范訓練）、上下臺階訓練（臺階高度為20cm）Liao等坐站練習，標準的起始姿勢為髖關節(jié)屈曲90°，膝關節(jié)屈曲105°，兩足平行，踝關節(jié)背屈15°，軀干直立，兩手交叉在胸前2023/5/1033第三十三頁，共45頁。訓練強度與訓練量訓練強度一般指阻力的大小，而訓練量指一節(jié)課總的工作量（組數×重復次數）。訓練強度要比訓練量更為重要，因為訓練強度是刺激肌肉力量增長的主要因素。目前認為有效的訓練強度是疲勞前重復該動作12次，并且當肌力逐漸增長時，要及時對阻力做出調整。2023/5/1034第三十四頁，共45頁。訓練強度與訓練量江沁等人的研究中：踏步器訓練從每天50次開始，1周內增加至100次，按年齡大小及殘疾程度維持在100~200次／天，阻力逐漸增加。跑步機訓練從每天5min開始，1周內增加至10分鐘，維持在l0~20分鐘／天，速度逐漸增加。2023/5/1035第三十五頁，共45頁。訓練強度與訓練量沈怡等的研究中：患側下肢負重訓練為10分鐘蹲下、站起為20次／2分鐘踏步器、跑步機5分鐘上下臺階10分鐘患側股四頭肌和臀大肌抗阻訓練各4組，l0次／組患側踝背屈肌群神經肌肉電刺激20分鐘2023/5/1036第三十六頁，共45頁。訓練強度與訓練量Scholteset的訓練強度以8RM為基礎，根據重復測定8RM逐漸增加強度腿部蹬推的阻力為100%的8RM坐站的阻力為75%的8RM半跪站立起和側方邁步為25%的8RM以及負荷自身體重的半跪站立起和側方邁步均為3組，每組重復8次2023/5/1037第三十七頁，共45頁。訓練強度與訓練量Dodd等人則給受試者穿戴特制的背心，通過給背心內加重來增加負荷，每項運動做3組，訓練強度以每組只能重復8-10次為宜，負荷遞增。Liao也是通過給患兒穿戴背心來增加負荷，一共做2組，每組10次，第一組的強度是20%的1RM，第二組是50%的1RM。訓練強度為每組只能重復8-12次，做3組，負荷隨著肌力增長作出調整。2023/5/1038第三十八頁，共45頁。訓練頻率及持續(xù)時間作者訓練頻率持續(xù)時間江沁等和沈怡等每天1次每次1小時，持續(xù)6周Lee等每周3次每次1小時，持續(xù)5周Scholteset等每周3次每次45-60分鐘，持續(xù)12周Dodd等和Liao等每周3次持續(xù)6周2023/5/1039第三十九頁，共45頁。力量訓練效果與持續(xù)時間有顯著相關性。腦癱患兒與同齡正常人相比，或許需要更多的時間來發(fā)展力量，并且是基于運動協(xié)調性和神經適應性改善后。大部分腦癱患兒不習慣劇烈運動，需要花更多的時間來適應這個水平的活動。2023/5/1040第四十頁，共45頁。肌力訓練安全問題熱身江沁、沈怡以及Dodd等人沒有敘述熱身部分。Lee有熱身活動，但是沒有具體說明活動內容和持續(xù)時間。Scholteset為5-10min的牽拉和有氧運動。Liao的熱身活動為5分鐘。熱身動作旨在提高身體中心溫度，增強運動單位興奮性，改善肌肉運動感覺，擴大關節(jié)活動度。2023/5/1041第四十一頁，共45頁。

休息間隔沈怡的研究在進行股四頭肌和臀大肌訓練時，組間休息為l分鐘。Dodd的研究組間休息為90秒。每組間休息1分鐘對于中等強度運動來說已足夠，腦癱患兒需要的時間更長一些，1~3分鐘為宜。2023/5/1042第四十二頁，共45頁。負荷調整

Scholte