第13章-全身麻醉藥課件

第十三章

全身麻醉藥教學目的與要求了解全身麻醉藥脂溶性與麻醉作用關(guān)系;熟悉常用全身麻醉藥的藥理作用、臨床應(yīng)用及優(yōu)缺點;了解各種復(fù)合麻醉用藥的概念。麻醉的歷史1846年前，外科手術(shù)不常見1846年，WilliamT.G.Morton公開展示乙醚麻醉，第一個理想麻醉劑，無毒性，空氣百分之幾濃度即可1847，氯仿，肝臟毒性和心血管抑制無菌和抗感染技術(shù)1956年，氟烷用于臨床，非可燃性骨骼肌松藥的應(yīng)用1935，硫噴妥鈉，麻醉誘導(dǎo)劑阿片類應(yīng)用二、全麻藥的分類吸入性麻醉藥如乙醚、氟烷、異氟烷、恩氟烷、地氟烷、七氟烷、氧化亞氮、氙氣。揮發(fā)性的液體或氣體靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、氯胺酮。第一節(jié)吸入性麻醉藥1.吸入麻醉分期吸入麻醉時，患者的麻醉表現(xiàn)(深度)有明顯的量效關(guān)系。乙醚最明顯第一期：鎮(zhèn)痛期——指從麻醉給藥開始到意識完全消失的一段時間。健忘此期病人感覺逐漸遲鈍，痛覺明顯減弱并首先消失，觸覺次之，聽覺最后消失。意識逐漸模糊如入夢境；但各種反射存在，肌張力正常。血壓稍升高，脈搏略快。原因：大腦皮質(zhì)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)被抑制。適用于小手術(shù)和分娩二期。第二期：興奮期——指從意識和感覺消失到外科麻醉期開始。此期患者出現(xiàn)興奮躁動，強烈掙扎、摒氣、全身無目的的亂動如新生兒，并出現(xiàn)譫語、哭笑等興奮現(xiàn)象，血壓升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、瞳孔擴大、眼球轉(zhuǎn)動、肌力顯著增加、各種反射亢進，可有咳嗽、嘔吐、吞咽等動作。原因：大腦皮層功能進一步被抑制，減弱對皮質(zhì)下中樞的控制和調(diào)節(jié)。此期對病人不利，危險，宜縮短此期。不宜做任何手術(shù)和外科檢查。第一期和第二期合稱為誘導(dǎo)期。易出現(xiàn)喉頭痙攣、心跳驟停等意外。第三期：外科（手術(shù)）麻醉期——病人由興奮轉(zhuǎn)為安靜，如熟睡狀，呼吸由不規(guī)則變?yōu)橐?guī)則是此期最明顯的標志。隨著麻醉進一步加深，皮質(zhì)下中樞(間腦、中腦、腦橋)自上而下逐漸被抑制，脊髓則由下而上被抑制，脈搏、血壓平穩(wěn)，反射活動減弱，肌肉逐漸松弛。此期可進行大多數(shù)外科手術(shù)。根據(jù)呼吸和眼部變化由淺至深分為四級。第三級：腹式呼吸明顯，說明脊髓胸段受到抑制，肋間肌已松弛，出現(xiàn)腹式呼吸，脈搏正?；蛏月?，血壓正常和稍低，瞳孔已擴大，對光反射遲鈍，聲門反射顯著減弱，可進行氣管內(nèi)插管。肌肉極度松弛，是臨床實用的最深麻醉，僅在必要時短時應(yīng)用，不可加深。第四期：麻醉中毒期——延髓麻醉期，呼吸停止，血壓測不到，最后心跳停止而死亡。臨床上絕對不允許出現(xiàn)此期。一旦出現(xiàn)，必須立即停藥，進行人工呼吸，心臟按摩，搶救病人?；謴?fù)順序相反，無興奮期。3.體內(nèi)過程吸入性麻醉藥都是揮發(fā)性液體和氣體，脂溶性高，易通過生物膜，經(jīng)肺泡進入血液，然后分布轉(zhuǎn)運至中樞神經(jīng)(腦組織)系統(tǒng)。當中樞神經(jīng)系統(tǒng)吸入的麻醉藥達到一定的分壓(濃度)時，臨床的全麻狀態(tài)即會產(chǎn)生。濃度越高，全麻狀態(tài)越深。影響全麻藥從肺進入血液循環(huán)的速率的因素：藥物的理化性質(zhì)(脂溶性)，吸入氣體的藥物濃度，肺通氣量，肺血流量。MAC(最小肺泡濃度)：在一個大氣壓下，能使50％病人痛覺消失的肺泡氣體中全麻藥濃度。各種全麻藥都有恒定的MAC數(shù)值。MAC數(shù)值越低則該藥物的麻醉作用越強。全麻藥的分布：血液：血/氣分布系數(shù)：血中藥物濃度與吸入氣體中藥物濃度達到平衡時的比值。血/氣分布系數(shù)大的藥物在血液中的溶解度大，說明該藥在血液中的容量大（?。闻?、血中和腦內(nèi)的藥物分壓上升較慢，則麻醉誘導(dǎo)時間長（短）。全麻藥吸入血后隨即分布轉(zhuǎn)運到各個器官。各器官中分布量的多少取決于該器官的血流供應(yīng)量。腦〉肌肉〉脂肪全麻藥的消除：停止給藥，血液將組織中的藥物帶到肺并主要以原型從肺泡排出。腦/血和血/氣分配系數(shù)較低的藥物易被血液帶走和排出，蘇醒快。乙醚：第一個

無色透明易揮發(fā)性的液體，特異臭味，易燃易爆，易氧化，毒性增加。麻醉濃度的乙醚對呼吸功能和血壓幾無影響，對心、肝、腎毒性小。肌松作用較強。但誘導(dǎo)期和蘇醒期較長，易發(fā)生意外，術(shù)后肺炎，現(xiàn)已少用。異氟烷

不燃不爆。和氟烷比較，MAC稍大，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速和舒適，蘇醒也快，肌肉松弛良好；不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性。反復(fù)使用對肝無明顯副作用，偶見惡心嘔吐。目前臨床較為常用。美國最常用的吸入麻醉藥恩氟烷，應(yīng)用顯著減少。地氟烷：廣泛門診手術(shù)，先靜脈誘導(dǎo)麻醉，再氣管插管，地氟烷維持麻醉。七氟烷，麻醉誘導(dǎo)蘇醒快，使用漸多，門診，兒童吸入性麻醉誘導(dǎo)劑氙氣1951年發(fā)現(xiàn)麻醉作用不良反應(yīng)很少，麻醉誘導(dǎo)快，恢復(fù)快。價格高昂，難以獲得美國未批準使用。吸入性麻醉藥：低劑量中等鎮(zhèn)痛作用，而大劑量受限，輔以小劑量阿片類。強效：芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼新藥瑞芬太尼：更強、半衰期更短、快速滴注第二節(jié)靜脈麻醉藥硫噴妥鈉超短時的巴比妥類藥物。脂溶性高，靜脈注射后幾秒鐘即進入腦組織。麻醉作用迅速，無興奮期。分布腦、脊髓—肌肉、內(nèi)臟、脂肪，但作用維持時間短，約10分鐘。再分布而非代謝鎮(zhèn)痛效應(yīng)差，肌松不完全。主要用于誘導(dǎo)麻醉，基礎(chǔ)麻醉和膿腫的切開引流、骨折、脫臼的閉合復(fù)位等短時手術(shù)。健康成年人3-5mg/kg，再10-30秒意識喪失，1分達峰，維持5-8分。禁用于新生兒、嬰幼兒(明顯抑制呼吸中樞)以及支氣管哮喘(誘發(fā)喉頭和支氣管痙攣)。味覺異常大蒜味降低眼壓、顱內(nèi)壓、中樞抑制用于癲癇持續(xù)狀態(tài)無高熱反應(yīng)

體表鎮(zhèn)痛作用明顯，內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用差，但誘導(dǎo)迅速。呼吸影響輕微，適用于支氣管痙攣患者，明顯興奮心血管，適用于低血壓患者。用于短時的體表小手術(shù)。如燒傷清創(chuàng)、切痂、植皮等；適用于哮喘和兒童小手術(shù)其他：巴比妥類、丙泊酚、依托咪酯硫噴妥鈉和丙泊酚最常用，硫噴妥鈉較長可靠的安全紀錄；丙泊酚患者快速恢復(fù)神志，門診短小手術(shù)，全麻的誘導(dǎo)維持，鎮(zhèn)靜催眠的輔助藥物，尤適用于易嘔吐患者；依托咪酯適用于低血壓和心肌缺血傾向，最大優(yōu)點心血管功能穩(wěn)定；兩大缺點為一增加惡心嘔吐；二抑制腎上腺應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致危重患者死亡，不宜長期。第三節(jié)復(fù)合麻醉

定義：同時或先后應(yīng)用兩種以上麻醉藥物或其他輔助藥物，以達到完善的手術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛及滿意的外科手術(shù)條件。源于單獨應(yīng)用不理想。麻醉輔助用藥苯二氮卓類：地西泮、勞拉西泮、咪達唑侖，抗驚厥和呼吸循環(huán)抑制鎮(zhèn)痛藥:非甾體抗炎藥和對乙酰氨基酚小手術(shù)；圍手術(shù)期的常用藥物舒芬太尼1000，15分〉雷米芬太尼300，10分最短〉芬太尼100，30分〉阿芬太尼15，20分〉嗎啡1〉哌替啶0.1；阿片類嗎啡誘發(fā)奧迪括約肌痙攣最顯著；派替啶減輕肌震顫。神經(jīng)肌肉阻斷藥：琥珀膽堿或泮庫溴胺，以新斯的明或阿托品中止非去極化肌松劑作用。前景：α2腎上腺素受體激動劑：可樂定，新藥右美托咪啶，重癥監(jiān)護，特異拮抗劑阿替美唑。甾體類復(fù)合麻醉有關(guān)術(shù)語：1.麻醉前給藥(premedication)指進入手術(shù)室前應(yīng)用的藥物。手術(shù)前夜常用苯巴比妥或地西泮使病人消除緊張情緒。次晨在服地西泮使患者產(chǎn)生短暫記憶缺失。同時注射小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥，以增強麻醉效果，注射阿托品以防止唾液及支氣管分泌物所致的吸入性肺炎并防止放射性心律失常。2.基礎(chǔ)麻醉(basalanesthesia)指進入手術(shù)室前給予大劑量催眠藥，如巴比妥類等，使達深睡狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上進行麻醉，使麻醉藥量減少，麻醉平穩(wěn)。常用于小兒。3.誘導(dǎo)麻醉(inductionofanesthesia)應(yīng)用誘導(dǎo)期短的硫噴妥鈉或氧化亞氮，使迅速進入外科麻醉期，避免誘導(dǎo)期的不良反應(yīng)，然后改用其他藥維持。4.合用肌松藥在麻醉同時注射琥珀膽堿或筒箭毒堿類，以滿足手術(shù)時肌肉松弛的要求。5.低溫麻醉(hypothermalanesthesia)合用氯丙嗪（DA阻+M阻+α阻）使體溫在物理降溫時下降至較低水平(28-30℃)，降低心、腦等生命器官的耗氧量。以便截止血流，進行心臟直視手術(shù)。6.控制性降壓(controlledhypotension)加用短時作用的血管擴張藥硝普納或鈣拮抗藥使