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雄激素與男性性腺功效減退癥南昌大學(xué)第一從屬醫(yī)院男科馮亮教授雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第1頁(yè)目錄男性性腺功效減退遲發(fā)性性腺功效減退(LOH)LOH病理生理LOH癥狀LOH診療LOH治療小結(jié)雄激素雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第2頁(yè)分泌與調(diào)控睪酮主要由睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成與分泌,日產(chǎn)量為6~7mg睪酮產(chǎn)生受下丘腦垂體-性腺軸調(diào)控雄激素雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第3頁(yè)大腦性欲,進(jìn)取,主動(dòng)皮膚毛發(fā)生長(zhǎng),皮脂腺分泌肌肉增加肌肉強(qiáng)度和肌肉量肝臟合成血清蛋白腎臟刺激紅細(xì)胞生成素生成骨髓刺激骨髓干細(xì)胞,促進(jìn)造血骨骼加速骨骼長(zhǎng)長(zhǎng)和骨骺閉合男性生殖器官陰莖發(fā)育精子生成維護(hù)前列腺功效雄激素起作用器官及其功效心血管抗粥樣硬化雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第4頁(yè)目錄雄激素男性性腺功效減退癥遲發(fā)性性腺功效減退癥小結(jié)LOH病理生理LOH癥狀LOH診療LOH治療雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第5頁(yè)男性性腺功效減退癥血清睪酮低于正常男性睪酮水平下限,則稱為男性性腺功效減退癥
[血清總睪酮10–12nmol/l(2.88–3.46ng/ml)]男性內(nèi)生睪酮不足及缺乏→青春期發(fā)育延緩,男性不育癥、內(nèi)分泌性勃起功效障礙、遲發(fā)性性腺功效減退癥等Nieschlagetal.HumanReproductionUpdate,,10:409–419,雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第6頁(yè)男性性腺功效減退分類(lèi)繼發(fā)性性腺功效減退(低促性腺激素型性腺功效減低)原發(fā)性性腺功效減退(高促性腺激素型性腺功效減低)靶器官抵抗遲發(fā)性性腺功效減退
視性腺情況給予GnRH或hCG
終生睪酮替換治療視患者社會(huì)性別給予對(duì)應(yīng)辦法睪酮替換治療睪酮替換治療雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第7頁(yè)目錄雄激素男性性腺功效減退遲發(fā)性性腺功效減退癥(LOH)小結(jié)LOH病理生理LOH癥狀LOH診療LOH治療雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第8頁(yè)遲發(fā)性性腺功效減退癥(LOH)一個(gè)與男性年紀(jì)增加相關(guān)臨床和生物化學(xué)綜合征特征:經(jīng)典臨床癥狀和血清BT低下嚴(yán)重影響中老年男性生活質(zhì)量,并給多系統(tǒng)?器官功效帶來(lái)不良影響MoralesandLunenfeld,AgingMale;5:74-86WangCetal.EurJEndocrinol.Nov;159(5):507-14雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第9頁(yè)
早在19世紀(jì)40年代
——男性更年期綜合癥1994年歐洲男科學(xué)研討會(huì)上奧地利泌尿?qū)W學(xué)會(huì)
——中老年男子部分雄激素缺(PADAM)
——中老年男子雄激素缺乏綜合(ADAM)年國(guó)際老年男子研究學(xué)會(huì)將這一綜合征重新命名
——遲發(fā)性性腺功效減退(LOH)相關(guān)術(shù)語(yǔ)雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第10頁(yè)02040608010050-5960-6970-7980-89總睪酮游離T年紀(jì)
(歲)不一樣年紀(jì)男子睪酮缺乏百分比Harmanetal.JClinEndocrinolMetab;86:724-731結(jié)論:
1.男性內(nèi)源性睪酮伴隨年紀(jì)增加而逐年下降;2.LOH發(fā)生率自40歲后逐年顯著上升雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第11頁(yè)目錄雄激素男性性腺功效減退遲發(fā)性性腺功效減退小結(jié)LOH病理生理LOH癥狀LOH診療LOH治療雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第12頁(yè)Neavesetal.JClinEndocrinolMetab1984;55:756-763年紀(jì)
(歲)01000500P<0.00120406080750250中老年男性Leydig細(xì)胞數(shù)量↓間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量(x106)LOH發(fā)病機(jī)制
睪丸缺點(diǎn)1Neavesetal.1984;2Suoranta,1971;3VermeulenandDeslypere,1986雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第13頁(yè)LOH發(fā)病機(jī)制下丘腦-垂體-性腺軸缺點(diǎn)下丘腦分泌儲(chǔ)存受損,造成GnRH分泌降低和紊亂1
垂體對(duì)GnRH應(yīng)答降低,造成LH脈沖頻率增加但不規(guī)則,振幅減小1睪酮晝夜節(jié)律消失2其它主要方面男性伴隨年紀(jì)增加,性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)水平每年增加1.3%。SHBG與睪酮有力結(jié)合造成血漿生物活性睪酮水平顯著下降3隨年紀(jì)下降血漿睪酮水平似乎是由遺傳決定:雄激素受體基因中短CAG重復(fù)長(zhǎng)度與遲發(fā)性性腺功效減退相關(guān)41Veldhuisetal.,;2Bremneretal.19833Feldmanetal.;4Krithivasetal.1999
雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第14頁(yè)Bremneretal.JClinEndocrinolMetab1983;56:1278-12818765408.0012.0016.0020.0024.0004.0008.00青年男性老年男性******************時(shí)間*p<0.05;**p<0.01(青年vs.老年)中老年男性血清睪酮晝夜節(jié)律消失總睪酮(ng/ml)雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第15頁(yè)目錄雄激素男性性腺功效減退遲發(fā)性性腺功效減退小結(jié)LOH病理生理LOH癥狀LOH診療LOH治療雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第16頁(yè)LOH臨床表現(xiàn)總健康情況毛發(fā)性欲認(rèn)知功效紅血細(xì)胞壓積肌力免疫力骨量
脂量
致動(dòng)脈粥樣性脂譜心血管事件胰島素抵抗
皮膚干燥骨痛冷淡骨質(zhì)疏松雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第17頁(yè)Wuetal.ChangGungMedJ;23:348-53%>50歲中國(guó)男性LOH癥狀雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第18頁(yè)1234射精性交陰莖勃起性欲陰莖皮膚敏感性↓誘發(fā)勃起時(shí)間↑血管舒縮能力↓勃起后消退加緊射精次數(shù)↓射精后不應(yīng)期↑性欲↓性高潮↓ED患病率↑LOH男性性生活特點(diǎn)雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第19頁(yè)中老年男性抑郁情緒與內(nèi)源性睪酮關(guān)系
(856位男性,年紀(jì):50~89歲,TheRanchoBernardoStudy,隨訪3年)Elizabethetal,JClinEndocrinolMetab1999;84:573~7結(jié)論:(Bio-T與抑郁指數(shù)(BDI)呈顯著負(fù)相關(guān)Bio-availableTestosteroneQuartileLineartrendp=0.005BDI評(píng)分雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第20頁(yè)中老年男性血清睪酮水平和相關(guān)功效睪酮↓與日常生活活動(dòng)依賴性相關(guān)聯(lián):靈活性
(p=0.055)進(jìn)食
(p=0.007)如廁
(p=0.158)移動(dòng)(p=0.007)日常生活依賴性指數(shù)
(p=0.03)Breueretal.Maturitas;39:147-159雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第21頁(yè)LOH和少肌癥少肌癥意為發(fā)生在中老年中肌肉量和力量降低<70歲男性,其少肌癥發(fā)生率為15%,>80歲男性該發(fā)病率增加至30%少肌癥病理生理包括各種原因,但LOH起主要作用少肌癥會(huì)伴隨:操作功效受損身體殘疾脆弱跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加Morleyetal.JLabClinMed;137:231-43雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第22頁(yè)LOH和肥胖中老年男性肥胖現(xiàn)象↑并有以下特征:1身體脂肪量和百分比↑體重指數(shù)↑(kg/m2)腰圍↑腰臀比↑中老年男性肥胖與心血管疾病和整體死亡率↑相關(guān)2中老年男性內(nèi)臟(腹部?jī)?nèi))脂肪蓄積與性腺功效↓相關(guān)1,3,4中老年男性T↓與瘦素水平↑相關(guān),這會(huì)促使肥胖發(fā)生5血清T↓是男性內(nèi)臟肥胖一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子4,61Couillardetal.;2Baiketal.;3Katznelsonetal.1998;4Tsaietal.;
5VandenSaffeleetal.1999;6KhawandBarrett-Connor,1992雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第23頁(yè)中老年男性骨密度與睪酮關(guān)系Reference:Eckhard,etal.EurJEndo.1998Mg/cm3男性骨密度伴隨年紀(jì)增加而下降雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第24頁(yè)中老年男性II型糖尿病與內(nèi)源性睪酮關(guān)系(1156位男性,年紀(jì):40~70歲,MassachusettsMaleAgingStudy,隨訪9年)McKinlayetal,DiabetesCare;23:490~4結(jié)論:
低睪酮水平中老年男性可能較易發(fā)生胰島素抵抗和II型糖尿病雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第25頁(yè)目錄雄激素男性性腺功效減退遲發(fā)性性腺功效減退小結(jié)LOH病理生理LOH癥狀LOH診療LOH治療雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第26頁(yè)LOH診療睪酮檢測(cè)睪酮水平下降與年紀(jì)增加/肥胖及系列疾病相關(guān),年紀(jì)越大,睪酮水平下降就越常見(jiàn).提醒睪酮降低一些癥狀如疲勞/抑郁及健康情況變差,其實(shí)能夠僅僅和年紀(jì)增加/壓力過(guò)大/抑郁癥/藥品作用及一些疾病相關(guān),而不一定伴有睪酮水平降低.雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第27頁(yè)中老年男性雄激素缺乏問(wèn)卷您注意到自己性欲降低嗎?您感覺(jué)力不從心嗎?您以為肌肉力量及耐久力不如從前嗎?您體重下降了嗎?您生活樂(lè)趣不如從前嗎?您感覺(jué)悲傷或脾氣急躁嗎?您勃起強(qiáng)度不如從前嗎?您最近以為在體育運(yùn)動(dòng)方面大不如前了嗎?您晚餐后便以為困倦嗎?10)您最近工作表現(xiàn)有所下降嗎?注釋:第1問(wèn)及第7問(wèn)及其它任意三問(wèn)“是”者為陽(yáng)性結(jié)果。雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第28頁(yè)癥狀總分(3分)經(jīng)常(2分)有時(shí)(1分)沒(méi)有(0分)總分體能癥狀全身無(wú)力失眠食欲減退骨和關(guān)節(jié)痛血管舒縮癥狀潮熱陣汗心悸精神心理癥狀健忘注意力不集中恐懼感煩躁易怒對(duì)以前有興趣事物失去興趣性功效減退癥狀對(duì)性活動(dòng)失去興趣對(duì)以前有興感事物無(wú)動(dòng)于衷晨間自發(fā)勃起消失性交不成功性交時(shí)不能勃起表PADAM癥狀評(píng)分表**假如體能癥狀和血管舒縮癥狀總分≥5,或精神心理癥狀總分≥4,或性功效減退癥狀總分≥8,患者可能存在PADAM雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第29頁(yè)含有潛在或顯著睪酮缺乏癥狀,而且晨間睪酮水平低于12.0nmol/l,使用癥狀評(píng)價(jià)表進(jìn)行自我評(píng)價(jià),然后進(jìn)行診療性TST,即:
3T試驗(yàn)
(TestosteroneTherapy
Test)3T試驗(yàn)–診療性睪酮補(bǔ)充治療睪酮治療前//睪酮治療期間(4周后)//睪酮治療后(3月后)治療前后量表各項(xiàng)癥狀積分假如有顯著改進(jìn),即可初步診療為L(zhǎng)OH,排除禁忌癥后,即可推薦長(zhǎng)久服用LOH診療雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第30頁(yè)AMS問(wèn)卷總分評(píng)價(jià)以下:總分17~2627~3637~49≥50癥狀嚴(yán)重程度無(wú)輕度中度重度總分:雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第31頁(yè)判別診療LOH是一個(gè)排除診療詳細(xì)病史,體檢,排除其它疾病,尤其注意與精神科病人判別雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第32頁(yè)目錄雄激素男性性腺功效減退遲發(fā)性性腺功效減退小結(jié)LOH病理生理LOH癥狀LOH診療LOH治療雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第33頁(yè)提升LOH生活質(zhì)量策略
——心理調(diào)整了解LOH常識(shí),消除擔(dān)心情緒制怒主動(dòng)參加戶外活動(dòng)愉悅身心及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)規(guī)律健康生活習(xí)慣體貼關(guān)愛(ài)伴侶,共渡更年期雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第34頁(yè)NormaltestosteronelevelsforageLOHvalueofTTadministration經(jīng)過(guò)外源性補(bǔ)充睪酮使其到達(dá)正常生理濃度從而消除因?yàn)椴糠植G酮缺乏而造成生理改變及臨床癥狀睪酮補(bǔ)充治療(TST)雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第35頁(yè)TST相對(duì)禁忌證與絕對(duì)禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證前列腺癌或懷疑前列腺癌良性前列腺增生男性乳腺癌輕度紅細(xì)胞增多癥有生育要求痤瘡犯罪相關(guān)性行為競(jìng)技體育原因不明紅細(xì)胞增多癥原因不明肝病未經(jīng)治療(嚴(yán)重)呼吸睡眠暫停原因不明腎病嚴(yán)重尿路梗阻經(jīng)過(guò)治療呼吸睡眠暫停嚴(yán)重心臟疾病
中度尿路梗阻嚴(yán)重肝功效衰竭不明原因乳腺發(fā)育雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第36頁(yè)TST益處提升肌肉力量和強(qiáng)度,改變身體組成增加骨密度;改進(jìn)情緒;提升性功效;對(duì)血脂代謝和心血管系統(tǒng)有良性影響全方面有效緩解LOH臨床癥狀雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第37頁(yè)Significancelevelfrequencyofsexualthoughts:p<0.01Significancelevelsexualarousal:p<0.01O’Carrolletal.ClinEndocrinol1985;23:527-538安特爾?增加性腺功效減退男子
性幻想和性喚起雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第38頁(yè)TST對(duì)LOH男子性欲影響%Ramzietal,JClinEndocrinolMetab1997;82:3793~6(TST連續(xù)時(shí)間:24個(gè)月)雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第39頁(yè)睪酮:只是改進(jìn)性欲?睪酮對(duì)勃起功效也有部分影響:陰莖NOS表示依賴雄激素閹割后影響PDE5基因表示對(duì)于LOH者PDE5i作用可能不顯著
睪酮為保持性能力充當(dāng)多方面角色Aversaetal.ClinicalEndocrinology.(58)632-638,雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第40頁(yè)雄激素---改進(jìn)血管舒張和ED對(duì)PDE5i反應(yīng)睪酮+PDE5i:改進(jìn)動(dòng)脈流量(D-CDU)睪酮+PDE5i:改進(jìn)IIEFQ3和Q4(實(shí)現(xiàn)并保持勃起)改進(jìn)全部IIEF相關(guān)勃起功效IIEF其它內(nèi)容:性交滿意度,性交次數(shù)Aversaetal.ClinicalEndocrinology.58,632-638,雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第41頁(yè)在70%(84/120)萬(wàn)艾可無(wú)應(yīng)答病人:萬(wàn)艾可+安特爾造成對(duì)新功效滿意度提升,而且改進(jìn)IIEF評(píng)分提升性接觸:從每個(gè)月0.5次提到到3-4次停頓使用安特爾:重新出現(xiàn)ED(100/120)P<0.001安特爾?可逆轉(zhuǎn)PDE5i無(wú)效
II型糖尿病患者并發(fā)EDKalinchenkoetal.TheAgingMale;6:94-99雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第42頁(yè)Steidleetal.JClinEndocrinolMetab;88:2673-2681晨間自發(fā)勃起性沖動(dòng)性欲性行為評(píng)分SignificantP<0.001LOHTST3月后性功效評(píng)分改變雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第43頁(yè)TST對(duì)精神情緒方面作用安特爾治療一個(gè)月內(nèi)睡眠得以改進(jìn)情緒逐步提升注意力集中RomanneliRetal.1978雄性激素與男性性腺功能減退癥診斷及治療第44頁(yè)天天使用160mg安特爾
8個(gè)月對(duì)中年男性身體組成影響M?rinetal.IntJObesit
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