休克中西醫(yī)(精)

休克中西醫(yī)(精)第一頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第1頁(yè)，共36頁(yè)。定義

休克是各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體引起的有效循環(huán)血量急劇減少的急性循環(huán)衰竭，其特點(diǎn)是微循環(huán)障礙、重要臟器的血液灌流不足和細(xì)胞功能代謝障礙，由此引起的全身性危重的病理過(guò)程第二頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第2頁(yè)，共36頁(yè)。休克的始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量下降心泵功能障礙血管容量增加第三頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第3頁(yè)，共36頁(yè)。休克的本質(zhì)A組織細(xì)胞缺氧B低血壓C心功能不全D酸中毒第四頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第4頁(yè)，共36頁(yè)。分類病因分類血流動(dòng)力學(xué)分類第五頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第5頁(yè)，共36頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)分類低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克第六頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第6頁(yè)，共36頁(yè)。各種休克的共同特點(diǎn)A血壓下降B中心靜脈壓下降C脈壓縮小D尿量減少E有效循環(huán)血量銳減第七頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第7頁(yè)，共36頁(yè)。分期代償----早期表現(xiàn)失代償----典型表現(xiàn)不可逆-----MODS治療要把握最佳時(shí)機(jī)第八頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第8頁(yè)，共36頁(yè)。各期表現(xiàn)第九頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第9頁(yè)，共36頁(yè)。診斷病因臨床表現(xiàn)（神志，心率，呼吸，皮膚，尿量，甲床，---）生物學(xué)指標(biāo)（SVO2，血乳酸，組織粘膜酸堿度，堿剩余，動(dòng)脈PH，---）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓，CVP，CO，PAWP，SVRI---）認(rèn)識(shí)血壓的重要性和局限性第十頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第10頁(yè)，共36頁(yè)。治療原則減少細(xì)胞損傷，維持最佳灌注，糾正缺氧病因治療支持治療A早期復(fù)蘇氣道，容量，血管活性藥物，正性肌力藥物B延續(xù)支持提高氧輸送，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂

第十一頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第11頁(yè)，共36頁(yè)。低血容量性休克(2007指南）病因顯性非顯性診斷推薦意見(jiàn)2：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對(duì)低血容量休克的早期診斷有一定的局限性(C級(jí))。推薦意見(jiàn)3：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(cè)(E級(jí))。第十二頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第12頁(yè)，共36頁(yè)。失血的分級(jí)大失血的概念24小時(shí)超過(guò)估計(jì)血容量或3小時(shí)失血一半第十三頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第13頁(yè)，共36頁(yè)。病理生理早期代償反應(yīng)保證重要器官的灌注，保證基本循環(huán)的正常，可能掩蓋組織缺氧的事實(shí)，并且犧牲其他器官為代價(jià)，成為MODS的基礎(chǔ)推薦意見(jiàn)4：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧(E級(jí))。推薦意見(jiàn)5：低血容量休克早期復(fù)蘇過(guò)程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送(C級(jí))。第十四頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第14頁(yè)，共36頁(yè)。監(jiān)測(cè)A一般臨床監(jiān)測(cè)皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)B有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)較無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)高5—20mmHgCVP和PAWP監(jiān)測(cè)CO和SV收縮壓變化率(SPV)、每搏量變化率(SVV)、脈壓變化率(PPV)、血管外肺水(EVLW)、胸腔內(nèi)總血容量(ITBV)C氧代謝監(jiān)測(cè)脈搏氧飽合度(Sp02)動(dòng)脈血?dú)夥治鯠O2、SvO2的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè)phi和PgCO2D實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積(HCT)HCT在4h內(nèi)下降10％提示有活動(dòng)性出血。電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與腎功能監(jiān)測(cè)凝血功能監(jiān)測(cè)第十五頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第15頁(yè)，共36頁(yè)。治療病因治療推薦意見(jiàn)9：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級(jí))。推薦意見(jiàn)10：對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級(jí))。推薦意見(jiàn)11：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人(D級(jí))。第十六頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第16頁(yè)，共36頁(yè)。治療液體復(fù)蘇晶體液生理鹽水，乳酸林格氏液,高張鹽水膠體有羥乙基淀粉和白蛋白血漿推薦意見(jiàn)13：目前，尚無(wú)足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級(jí))推薦意見(jiàn)14：為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路(E級(jí))。36項(xiàng)臨床研究的綜合分析顯示，使用膠體液復(fù)蘇的死亡率較晶體液增加4％，因此，開(kāi)始復(fù)蘇應(yīng)使用晶體液。但選擇何種晶體液依然是非結(jié)論性的，迅速恢復(fù)容量比苛求液體種類更重要。容量負(fù)荷試驗(yàn)第十七頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第17頁(yè)，共36頁(yè)。輸血推薦意見(jiàn)15：對(duì)于血紅蛋白<70g／L的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療(C級(jí))。推薦意見(jiàn)16：大量失血時(shí)應(yīng)注意凝血因子的補(bǔ)充(C級(jí))。第十八頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第18頁(yè)，共36頁(yè)。血管活性藥與正性肌力藥推薦意見(jiàn)17：在積極進(jìn)行容量復(fù)蘇狀況下，對(duì)于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人，可選擇使用血管活性藥物(E級(jí))多巴胺小劑量（1～5)b受體及多巴胺受體擴(kuò)腎血管中劑量（5～10）a和b受體強(qiáng)心大劑量（>10）a受體升壓計(jì)算方法：體重×3=多巴胺的量,再加液體共配成50ml,以微泵泵入1ml/h=1ug/kg/min

多巴酚丁胺去甲腎上腺素第十九頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第19頁(yè)，共36頁(yè)。酸中毒推薦意見(jiàn)18：糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級(jí))。緊急情況或pH<7．20有效通氣的情況下，獲得血?dú)鈹?shù)據(jù)前，先給1mmol/Kg（5％NaHCO31.6ml＝1mmol）補(bǔ)充量（NaHCO3的mmol/數(shù)）＝缺少量×細(xì)胞外液缺少量＝24－SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽）細(xì)胞外液量＝體重（kg）×24％第二十頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第20頁(yè)，共36頁(yè)。其他治療體溫控制腸黏膜屏障功能的保護(hù)第二十一頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第21頁(yè)，共36頁(yè)。復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)推薦意見(jiàn)21：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)(C級(jí))。復(fù)蘇的第一個(gè)24h血乳酸濃度恢復(fù)正常(≤2mmol／L)極為關(guān)鍵，在此時(shí)間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。推薦意見(jiàn)22：堿缺失的水平與預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(B級(jí))。堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失可分為：輕度(-2～-5mmol／L)，中度(<-5～≥-15mmol／L)，重度(<-15mmol／L)第二十二頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第22頁(yè)，共36頁(yè)。未控制出血的失血性休克推薦意見(jiàn)23：對(duì)出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇(D級(jí))。推薦意見(jiàn)24：對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇(E級(jí))。第二十三頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第23頁(yè)，共36頁(yè)。分布性休克特點(diǎn)是周圍血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，小動(dòng)脈與小靜脈過(guò)度舒張，周圍血管阻力極度下降。低前負(fù)荷正常前負(fù)荷最常見(jiàn)原因：感染性休克。

第二十四頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第24頁(yè)，共36頁(yè)。集束化治療6小時(shí)（黃金時(shí)間）血乳酸病原學(xué)標(biāo)本（抗生素使用之前至少要獲得兩個(gè)血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液。廣譜抗生素（聯(lián)合，7-10）液體復(fù)蘇對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療。第二十五頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第25頁(yè)，共36頁(yè)。復(fù)蘇目標(biāo)a)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHgb)平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度≥65%e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是ScvO2仍舊不能達(dá)70%或者SvO2仍舊不能達(dá)到65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)第二十六頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第26頁(yè)，共36頁(yè)。血管活性藥物在低血容量沒(méi)有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg,才能維持組織灌注。.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)。嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5000/mm3(5×109/L),無(wú)論是否有出血,都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí),可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí),血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥50000/mm3(50×109/L)。

第二十七頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第27頁(yè)，共36頁(yè)。集束化治療24小時(shí)糖皮質(zhì)激素足夠液體復(fù)蘇后仍需要升壓藥氫化可的松200-300MG7天強(qiáng)化胰島素治療8.3活化蛋白C第二十八頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第28頁(yè)，共36頁(yè)。血制品推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用(1B)。嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5000/mm3(5×109/L),無(wú)論是否有出血,都建議輸注血小板。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí),可考慮輸注血小板。需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí),血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。第二十九頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第29頁(yè)，共36頁(yè)。其他支持治療體溫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（血糖，電解質(zhì)，血紅蛋白，蛋白）腎功能營(yíng)養(yǎng)第三十頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第30頁(yè)，共36頁(yè)。心源性休克泵功能衰竭診斷：病史，心梗，心肌炎，心臟手術(shù)---收縮壓降至80，脈壓小于20大于半小時(shí)末梢灌注不良心輸出指數(shù)降低PAWP大于18原因：心肌梗死最常見(jiàn)第三十一頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第31頁(yè)，共36頁(yè)。治療病因治療正性肌力（多巴酚丁胺，去甲腎上腺，多培沙明，米力農(nóng)，強(qiáng)心苷）輔助循環(huán)主動(dòng)脈氣囊反搏，左心輔助裝置--）機(jī)械通氣第三十二頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第32頁(yè)，共36頁(yè)。梗阻性休克血液循環(huán)受阻受壓，回心血量減少，表現(xiàn)頸靜脈怒張心音低鈍奇脈低血壓常見(jiàn)病PE急性心臟壓塞張力性氣胸第三十三頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第33頁(yè)，共36頁(yè)。中醫(yī)的認(rèn)識(shí)血為氣之母---氣隨血脫氣為血之帥---氣滯血瘀第三十四頁(yè)，編輯于星期六：十一點(diǎn)四十分。第