醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)相關(guān)附件

附件1黑龍江省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表申請(qǐng)時(shí)間:年月日定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)編碼法定代表人(負(fù)責(zé)人）證件號(hào)碼聯(lián)系電話經(jīng)辦人證件號(hào)碼聯(lián)系電話申請(qǐng)變更內(nèi)容變更前信息變更后信息基礎(chǔ)信息變更銀行賬戶信息變更賬戶名稱銀行賬號(hào)開(kāi)戶行名稱銀行行號(hào)變更申請(qǐng)（變更原因或理由）(申請(qǐng)單位蓋章)法定代表人簽字：年月日醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見(jiàn)蓋章：經(jīng)辦人：業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人：年月日備注:申請(qǐng)變更的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需提供變更信息相關(guān)的證明材料。

承諾書黑龍江省醫(yī)療保障服務(wù)中心：XX醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)申請(qǐng)加入省本級(jí)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并承諾不存在以下情況：（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍；（二）基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策；（三）未依法履行行政處罰責(zé)任；（四）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年；（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任；（六）因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任；（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年；（八）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單；（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。承諾人：簽字承諾機(jī)構(gòu)：蓋公章XXXX年XX月XX日簽訂協(xié)議后注意事項(xiàng)一、評(píng)估合格后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)（/）維護(hù)本機(jī)構(gòu)（注意：醫(yī)保區(qū)劃選擇為省本級(jí)）和醫(yī)師、護(hù)士和藥師相關(guān)信息。二、新申請(qǐng)醫(yī)保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以簽訂省醫(yī)保的協(xié)議范本聯(lián)系通信運(yùn)營(yíng)商（移動(dòng)、聯(lián)通、電信三大運(yùn)營(yíng)商）辦理醫(yī)保專線。三、發(fā)生省醫(yī)保費(fèi)用的首月，攜帶加蓋公章的銀行信息表（含國(guó)家編碼、賬號(hào)、戶名、開(kāi)戶行名稱、12位開(kāi)戶行聯(lián)行號(hào)信息項(xiàng)）到省醫(yī)保中心三樓大廳維護(hù)銀行賬號(hào)信息。四、經(jīng)辦中心綜合評(píng)估分?jǐn)?shù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)遞交