新生兒黃疸診治進展

新生兒黃疸診治進展第一頁，編輯于星期六：十九點五十分。第1頁，共39頁。前言2004年美國兒科學(xué)會以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，對1994年指南進行重新審視和修訂，制定了新的≥35周新生兒黃疸臨床診療指南。第二頁，編輯于星期六：十九點五十分。第2頁，共39頁。前言強調(diào)了成功母乳喂養(yǎng)、黃疸出現(xiàn)時間、黃疸高危因素評估、嚴密隨訪和適時干預(yù)的重要性，制定了黃疸干預(yù)的流程圖和不同時段光療及換血治療的膽紅素水平曲線，提了一些新的觀點，值得借鑒。第三頁，編輯于星期六：十九點五十分。第3頁，共39頁。新生兒黃疸定義血清總膽紅素>5mg/dL意義：見于60%的足月新生兒，可有某些嚴重的并發(fā)癥，如：耳聾,腦癱(核黃疸)第四頁，編輯于星期六：十九點五十分。第4頁，共39頁。新舊分類法舊分類法：新生兒黃疸分類生理性黃疸病理性黃疸

第五頁，編輯于星期六：十九點五十分。第5頁，共39頁。目前專家提出的新生兒黃疸分類良性生理性母乳性母乳喂養(yǎng)不足病理性許多病因第六頁，編輯于星期六：十九點五十分。第6頁，共39頁。（一）生理性黃疸單純由于新生兒膽紅素代謝特點所致，除外各種致病因素存在，無臨床癥狀，血清未結(jié)合膽紅素增加在一定范圍以內(nèi)，傳統(tǒng)觀點認為，生理性黃疸特點多于生后2－3天出現(xiàn)，4－5天達高峰，平均峰值6－10mg/dl，足月兒不超過12.9mg/dl，早產(chǎn)兒不超過15mg/dl。第七頁，編輯于星期六：十九點五十分。第7頁，共39頁。近年來，國內(nèi)外學(xué)者通過大量臨床研究和調(diào)查，認識到生理性黃疸的程度受許多因素影響，不僅有個體差異，也與種族、地區(qū)、遺傳、性別和喂養(yǎng)方式等有關(guān)。第八頁，編輯于星期六：十九點五十分。第8頁，共39頁。人種差異亞裔新生兒膽紅素峰值在更高水平(10mg/dL)，嚴重的生理性黃疸(達17mg/dL)。重癥高膽紅素血癥(>12.8mg/dl)：4%非洲裔美國人，6-10%白種人，25%亞洲人(其中2%>20mg/dl)。第九頁，編輯于星期六：十九點五十分。第9頁，共39頁。喂養(yǎng)方式的影響2/3的母乳喂養(yǎng)的嬰兒(BF)血生化提示高膽紅素血癥，持續(xù)2-3周；12%BF的TSB>12mg/dl；4%配方奶粉喂養(yǎng)兒(FF)

TSB>12mg/dl；2%BF的TSB>15mg/dl，0.3%FF的TSB>15mg/dl第十頁，編輯于星期六：十九點五十分。第10頁，共39頁。（二）母乳性黃疸特點：間接膽紅素升高，生理性黃疸延遲消退，緩慢降低到成人膽紅素水平66%的母乳喂養(yǎng)兒到生后3周仍有黃疸，最長可以延長到3個月，在第10天可以有第2個高峰，平均的最高TSB=10-12mg/dL，TSB可以高達22-24mg/dL第十一頁，編輯于星期六：十九點五十分。第11頁，共39頁。（三）母乳喂養(yǎng)性黃疸特點：間接膽紅素升高，良性或者病理性，生后第一周出現(xiàn)膽紅素升高可導(dǎo)致后幾周母乳性黃疸加重，相當(dāng)于成人的饑餓性黃疸要求促進/增加母乳喂養(yǎng)：生后頭幾天內(nèi)母乳喂養(yǎng)至少8－12次/d，不需要添加水或者葡萄糖，用配方奶第十二頁，編輯于星期六：十九點五十分。第12頁，共39頁。（四）病理性黃疸特點：生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸，血清TSB上升快(每日>5mg/dL)，血清TSB>17mg/dL。第十三頁，編輯于星期六：十九點五十分。第13頁，共39頁。病史：（1）明確發(fā)病原因：有無圍產(chǎn)因素、感染因素、引起溶血的各種疾病、家族史、喂養(yǎng)史等。（2）了解黃疸出現(xiàn)時間、進展情況及大小便改變情況。第十四頁，編輯于星期六：十九點五十分。第14頁，共39頁。臨床表現(xiàn)：（1）發(fā)生早：溶血病多為24小時內(nèi)，圍產(chǎn)因素多于生后2—3天內(nèi)，感染和母乳性黃疸發(fā)病較晚。（2）發(fā)展快（3）程度重，金黃色，如伴貧血，呈蒼黃，（4）尿色淺黃，大便黃，不發(fā)白。（5）重者可見全身癥狀，血清膽紅素>20mg/dl，可出現(xiàn)膽紅素腦病癥狀。第十五頁，編輯于星期六：十九點五十分。第15頁，共39頁。輔助檢查：血常規(guī)、血清總膽紅素、直接膽紅素、母子血型（ABO、RH）、直接Coomb試驗、抗體釋放試驗、游離抗體檢查、G6PD熒光斑點篩查試驗、血培養(yǎng)、TORCH血清學(xué)抗體等。第十六頁，編輯于星期六：十九點五十分。第16頁，共39頁。非生理性黃疸的原因膽紅素產(chǎn)生過多膽紅素結(jié)合障礙膽紅素排泄障礙第十七頁，編輯于星期六：十九點五十分。第17頁，共39頁。膽紅素產(chǎn)生過多1、母嬰血型不合溶血病2、紅細胞酶異常：G—6PD缺乏癥等3、紅細胞形態(tài)異常：球形、橢圓形細胞增多癥4、感染第十八頁，編輯于星期六：十九點五十分。第18頁，共39頁。5、體內(nèi)出血：頭顱血腫、顱內(nèi)出血等6、紅細胞增多癥：胎—胎、母胎輸血，扎臍延遲，足月小于胎齡兒等7、腸肝循環(huán)增多：喂養(yǎng)延遲，母乳性黃疸，消化道畸形等第十九頁，編輯于星期六：十九點五十分。第19頁，共39頁。膽紅素結(jié)合障礙1、窒息、缺氧、酸中毒2、低溫、低血糖、低蛋白血癥3、感染和藥物4、母血內(nèi)暫時性抑制物存在：L—D綜合征5、遺傳性肝酶缺乏：C—N綜合征6、其他：糖尿病母親嬰兒，呆小病，21—三體綜合征等第二十頁，編輯于星期六：十九點五十分。第20頁，共39頁。膽紅素排泄障礙1、肝炎綜合征：病毒性、細菌性2、先天代謝缺陷：α1—AT缺乏癥，半乳糖血癥，D—J綜合征3、先天性膽道閉鎖4、膽總管囊腫5、膽道受壓：環(huán)狀胰腺、腸旋轉(zhuǎn)不良6、膽汁粘稠綜合征第二十一頁，編輯于星期六：十九點五十分。第21頁，共39頁。五、預(yù)防高膽紅素血癥方法1、母乳喂養(yǎng)應(yīng)該鼓勵大多數(shù)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)生后最初幾天每日8-12次喂養(yǎng)幫助和宣教：避免給沒有脫水征兆的嬰兒補充其他食物，不能降低膽紅素水平和高膽紅素血癥的嚴重程度第二十二頁，編輯于星期六：十九點五十分。第22頁，共39頁。2、持續(xù)評估發(fā)生重癥高膽紅素血癥的危險至少每8-12小時監(jiān)測一次不要過于相信臨床體檢血樣檢查：產(chǎn)前(母親)：ABO和Rh血型,抗體；嬰兒臍帶血-母親產(chǎn)前未經(jīng)檢查或Rh(-)：Coombs,ABO血型,Rh血型-母親O或Rh(+)：選擇性做臍帶血檢查第二十三頁，編輯于星期六：十九點五十分。第23頁，共39頁。3、出院時評估嚴重高膽紅素血癥的危險性出院前膽紅素值4、隨訪必須密切的隨訪根據(jù)危險因素個體化體重,出生體重改變的百分比%,食量,排泄習(xí)慣,黃疸第二十四頁，編輯于星期六：十九點五十分。第24頁，共39頁。六、嚴重高膽紅素血癥的危險因素主要危險因素

出院前膽紅素值在高危區(qū)24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸母子血型不符而且直接抗體試驗陽性,其他已知的溶血性疾病(如,G6PD缺陷病)胎齡35–36周前一胎接受過光療的病史頭顱血腫或者明顯的皮下出血如瘀斑純母乳喂養(yǎng)東亞人種第二十五頁，編輯于星期六：十九點五十分。第25頁，共39頁。次要危險因素

膽紅素值在中度危險區(qū)胎齡37–38周出院前出現(xiàn)黃疸前一胎有黃疸史糖尿病母親所生的巨大兒母親年齡≥25歲男性第二十六頁，編輯于星期六：十九點五十分。第26頁，共39頁。降低危險性的因素膽紅素值在低危區(qū)胎齡≥41周純奶粉喂養(yǎng)黑色人種>72小時后出院第二十七頁，編輯于星期六：十九點五十分。第27頁，共39頁。七、治療處理原則：與致病因素有關(guān)。（1）早期識別非生理性高膽紅素血癥的原因，密切觀察黃疸的進展，必要的實驗室檢查，以及及時干預(yù)。（2）可能干擾膽紅素代謝，膽紅素和蛋白的結(jié)合，或者血腦屏障完整性的任何藥物或臨床因素都必須停用或糾正。第二十八頁，編輯于星期六：十九點五十分。第28頁，共39頁。（3）母乳喂養(yǎng)不足的新生兒或者尿量和排便量減少者，需增加喂養(yǎng)量和熱卡以減少膽紅素的腸肝循環(huán)。（4）甲狀腺功能低下的新生兒需甲狀腺素替代治療。（5）若膽紅素水平增高有導(dǎo)致核黃疸危險時，需采取光療，換血，藥物如苯巴比妥配合治療。第二十九頁，編輯于星期六：十九點五十分。第29頁，共39頁。光療目標：降低TSB4-5mg/dL或者降低到<15mg/dL母乳喂養(yǎng)兒TSB下降較慢換血機制:從循環(huán)中清除膽紅素和抗體，糾正貧血對溶血癥患兒療效最佳新治療方法血紅素氧化酶抑制劑：錫－原卟啉（Snpp）0.75umol/kg，im/iv，qdx3基因治療第三十頁，編輯于星期六：十九點五十分。第30頁，共39頁。并發(fā)癥急性膽紅素腦病慢性膽紅素腦病核黃疸第三十一頁，編輯于星期六：十九點五十分。第31頁，共39頁。膽紅素的毒性作用存在爭議，因為相同的膽紅素水平對不同新生兒的毒性作用可能不同，而相同的膽紅素值對同一個新生兒的毒性作用也隨臨床情況的不同而有差異。第三十二頁，編輯于星期六：十九點五十分。第32頁，共39頁。（一）膽紅素分類1、核黃疸：是一個病理診斷。指大腦被膽紅素染黃，并致神經(jīng)元損傷。是膽紅素對神經(jīng)細胞毒性的慢性損害。尸解標本通?？梢姡夯坠?jié)、腦神經(jīng)核、腦干神經(jīng)核、小腦核、脊髓前角神經(jīng)細胞黃染；鏡下：神經(jīng)元壞死、丟失、膠質(zhì)增生。第三十三頁，編輯于星期六：十九點五十分。第33頁，共39頁。2、急性膽紅素腦?。撼Ｒ娪谛律鷥涸缙?。臨床表現(xiàn)分為三期：早期：張力低下，嗜睡，哭聲尖，吸吮差；中期：激惹，角弓反張，抽搐，動眼神經(jīng)危象，張力增高，發(fā)熱；晚期：角弓反張加重，呼吸暫停，張力增高/1周后減低，抽搐、昏迷、死亡。第三十四頁，編輯于星期六：十九點五十分。第34頁，共39頁。3、慢性膽紅素腦?。阂部煞Q核黃疸，急性期存活的病人可陸續(xù)出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)：手足徐動癥樣的腦癱，聽力損害，向上注視麻痹，牙發(fā)育不良，智力發(fā)育遲緩。第三十五頁，編輯于星期六：十九點五十分。第35頁，共39頁。（二）膽紅素腦病診斷MRI檢查顯示雙側(cè)蒼白球T1和T2加權(quán)對稱性高密度信號，腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）檢測是一種簡單可靠評估膽紅素神經(jīng)毒性的好方法。第三十六頁，編輯于星期六：十九點五十分。第36頁，共39頁。（三）核黃疸發(fā)生的危險因素：1、血清TSB>25-30mg/dl2、酸中