絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥第一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第1頁(yè)，共47頁(yè)。

骨質(zhì)疏松定義全身性骨量減少骨微結(jié)構(gòu)退行性破壞骨脆性增加、骨強(qiáng)度降低骨折危險(xiǎn)性加大第二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第2頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的分類(lèi)和分型第一類(lèi)原發(fā)性I型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(PMOP)II型：老年性骨質(zhì)疏松癥(SOP)第二類(lèi)繼發(fā)性繼發(fā)于多種疾病或服用某些藥物第三類(lèi)特發(fā)性青少年特發(fā)性骨質(zhì)疏松妊娠和哺乳期骨質(zhì)疏松

第三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第3頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥(OP)患病率

-OP是世界常見(jiàn)病之一，在多發(fā)病中已居第七位,全世界患病人數(shù)超過(guò)2億，人口越老齡化，OP發(fā)病率越高。-美國(guó)絕經(jīng)后白人婦女54%低骨量；30%已患骨質(zhì)疏松，每年約130萬(wàn)人因OP而骨折，其中椎骨、髖部及腕部骨分別占54萬(wàn)、25萬(wàn)及24萬(wàn)以上，醫(yī)療開(kāi)支超過(guò)百億美元。-在英國(guó)患病率占6%，>50歲人群股骨頸OP:男性5.8%;女性22.5%.-歐洲海德堡研究中心調(diào)查腰椎變形率:50-82歲居民中為16.4%。-1998年歐洲骨質(zhì)疏松協(xié)會(huì)報(bào)告：歐洲女性一生中發(fā)生骨松性骨折的危險(xiǎn)性為30-40%，男性為10%-15%，歐洲女性髖部骨松性骨折的年發(fā)生率相當(dāng)于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌三種常見(jiàn)病的總合，男性髖部骨折發(fā)生率相當(dāng)于前列腺癌。

第四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第4頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松患病率

-日本OP患病率占人口的7.2%,女性是男性的3-4倍，80歲以上婦女患病率高達(dá)83.9%。-中國(guó)骨質(zhì)疏松約占大陸總?cè)丝诘?%。總?cè)藬?shù)約8700萬(wàn)，-中國(guó)北京50歲以上婦女脊柱骨折患病率為15%。我國(guó)有一億以上>50歲的婦女，依此估算，至少應(yīng)有150萬(wàn)例脊椎骨折女性患者。-昆明市50歲以上婦女脊柱變形（骨折）率為18.4%,集中在70歲以上。-總體上50歲以上婦女中約20%-25%有一次或一次以上的椎體骨折。-總的估計(jì)是：50-70歲期間骨質(zhì)疏松的發(fā)病率約占1/3以上，80-90歲約占2/3或更多，90歲以上超高齡者骨質(zhì)疏松幾不可避免。

第五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第5頁(yè)，共47頁(yè)。

昆明女性骨質(zhì)疏松患病率(DXA

-2.5SD)年齡L2-4neckwards三角trock-----------------------------------------------------------------------------------------<50歲0.00%0.00%0.00%0.00%50-59歲17.654.6226.156.1560-69歲38.1017.0763.4114.6370-79歲68.1850.0095.4545.4580-91歲87.1079.3193.1072.41----------------------------------------------------------------------------------------->50歲36.58%17.83%47.13%18.47%>60歲51.58%30.43%66.30%29.35%-----------------------------------------------------------------------------------------第六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第6頁(yè)，共47頁(yè)。絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素

1)高加索或亞洲人種2)體形瘦小、苗條3)過(guò)早絕經(jīng)：卵巢早衰/卵巢切除4)低鈣飲食5)久坐/靜坐的生活方式、缺少日照。6)峰值骨量(PBM)低：生長(zhǎng)發(fā)育期積累的骨峰值低。7)不良嗜好：酗酒、吸煙，茶/咖啡過(guò)多。8)骨質(zhì)疏松家族史9）其他：疾病、藥物（糖皮質(zhì)激素是繼發(fā)骨質(zhì)疏松的首要原因）

第七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第7頁(yè)，共47頁(yè)。女性雌激素（estrogen）種類(lèi)

雌激素

種類(lèi)活性比較———————————————————

雌二醇(E2)卵巢分泌95%100%其余由雌酮/睪酮轉(zhuǎn)化雌酮(E1)卵巢分泌30%雄烯二酮轉(zhuǎn)化E2肝內(nèi)轉(zhuǎn)化

雌三醇(E3)E2/E3的代謝產(chǎn)物10%———————————————————————第八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第8頁(yè)，共47頁(yè)。昆明成年女性E2及BMD增齡變化——————————————————————————年齡E2pg/ml(X+-S)L2-4BMDg/cm2(X+-S)—————————————————————————————A20-29y161.54±65.50△1.151±0.109△B30-39y122.26±44.181.133±0.113C40-49y69.87±35.91*1.107±0.141D50-59y9.87±8.40**0.962±0.150*E60-69y7.07±3.30**0.870±0.160**F70-79y8.97±4.77**0.817±0.171**G>80y6.13±2.65**0.782±0.150**————————————————————-———*女性40歲后E2↓及50歲后骨密度↓均非常顯著△高峰期一致（本院內(nèi)分泌研究室資料）

第九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第9頁(yè)，共47頁(yè)。第十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第10頁(yè)，共47頁(yè)。雌激素對(duì)骨代謝的調(diào)節(jié)作用參與骨骼的分化.發(fā)育和成熟，青春后期促進(jìn)骨骺愈合。維持成年骨骼的代謝（成/破骨偶聯(lián)）平衡和骨量穩(wěn)定。雌激素影響骨代謝的作用機(jī)制：

第十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第11頁(yè)，共47頁(yè)。雌激素影響骨代謝的作用機(jī)制⑴-與成骨細(xì)胞（OB)受體結(jié)合，促進(jìn)OB增殖和分泌骨基質(zhì)。-與破骨細(xì)胞(OC)受體結(jié)合，直接抑制OC的骨吸收活性。-影響骨代謝的局部因子：抑制IL-1,6、PGE等破骨因子；促進(jìn)胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1).轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子（TGF-1)等成骨因子的產(chǎn)生，有利于維持骨量。⑵抑制甲狀旁腺激素(PTH)分泌和降低骨對(duì)PTH的敏感性，減少骨吸收。⑶促進(jìn)降鈣素(CT)合成。⑷刺激腎內(nèi)1a-羥化酶活性→活性維生素-D生成↑→促進(jìn)腸鈣吸收、使尿鈣排泄↓→血鈣↑。第十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第12頁(yè)，共47頁(yè)。圖2兩性PTH及BGP變化比較

（昆醫(yī)附二院內(nèi)分泌研究室資料）第十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第13頁(yè)，共47頁(yè)。

絕經(jīng)后性激素變化

絕經(jīng)–卵細(xì)胞耗竭/卵巢功能衰竭

E2下降90%-95%

E1下降50%,E1/E2比例升高

T下降20%,A（androsterone)下降50%P由卵巢產(chǎn)生的孕激素全部消失

第十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第14頁(yè)，共47頁(yè)。

雌激素缺乏對(duì)骨代謝的影響任何年齡的女性一旦絕經(jīng)，體內(nèi)雌激素水平急劇下降，骨丟失呈對(duì)數(shù)增加，絕經(jīng)后5年內(nèi)骨丟失最快，丟失率平均2%/年(本院2.02%,是絕前的5-6倍)，松質(zhì)骨丟失>皮質(zhì)骨，故椎體的BMD下降更顯著。絕經(jīng)后E2急劇↓，對(duì)PTH的抑制減弱，繼發(fā)甲旁亢，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，破骨活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，骨吸收>骨形成。E2↓使降鈣素分泌↓，導(dǎo)致骨吸收↑。E2↓→1a-羥化酶活性↓→活性維生素D生成↓→血鈣降低，刺激PTH↑和骨鈣釋放。后果：低骨量→骨質(zhì)疏松→骨折。

第十五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第15頁(yè)，共47頁(yè)。

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)早期或骨折之前癥狀不明顯.出現(xiàn)癥狀往往已較嚴(yán)重或發(fā)生了骨折。1)骨痛：慢性腰背痛、足跟痛、關(guān)節(jié)痛，有新鮮骨折時(shí)，發(fā)生急性劇痛。2)駝背或身高變矮：提示多次/多個(gè)椎體有壓縮骨折。3)局部壓痛或扣擊痛。4)骨折：好發(fā)部位：前臂、脊柱及髖部。發(fā)病率隨年齡增加而升高。椎骨骨折往往與暴力關(guān)系不甚密切，髖部骨折一般與暴力、跌交有關(guān)，其后果最為嚴(yán)重，15%-20%一年內(nèi)死亡，50%殘廢。5)其他：疲乏無(wú)力、虛弱、肌肉痙攣等。第十六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第16頁(yè)，共47頁(yè)。

骨質(zhì)疏松癥的診斷檢查（1）

1)病史采集，癥狀，體征,危險(xiǎn)因素評(píng)估。2)X線檢查：X線平片，四肢及/或脊柱正側(cè)位，對(duì)低骨量或早期骨質(zhì)疏松不敏感。主要用于診斷骨折。進(jìn)一步可做CT或MRI。3)骨密度測(cè)量：雙能X線骨密度儀(DEXA)敏感可靠，準(zhǔn)確測(cè)量BMD,早期發(fā)現(xiàn)低骨量和骨質(zhì)疏松。*WHO統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即與同種族、同性別正常年輕人PBM比較,得出T值：正常：T-score>-1或(<1SD)低骨量：T值在-1~-2.5之間骨質(zhì)疏松：T值≥-2.5，合并骨折者為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。*BMD測(cè)定具有預(yù)報(bào)骨折風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，BMD每低一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍(1SD約相當(dāng)于10%-12%的BMD差異)。。第十七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第17頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的診斷檢查（2）

其他骨密度測(cè)定法：定量超聲：提供跟骨，脛骨，臏骨、手指等BMD及骨強(qiáng)度參數(shù)。定量CT(QCT)：可多部位分別測(cè)骨小梁和皮質(zhì)骨密度，主要用于脊柱。4）鑒別診斷；確診骨質(zhì)疏松后，查找有無(wú)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的繼發(fā)性因素。第十八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第18頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的診斷檢查（3）骨代謝生化標(biāo)志物：1，常用生化指標(biāo)：血鈣，血磷，血鎂，24小時(shí)尿鈣、尿磷。2，骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)：骨形成骨吸收血清骨鹼性磷酸酶(BALP)血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)血清骨鈣素(BGP)尿吡啶啉尿I型前膠原羧基端前肽(PICP)尿I型膠原交聯(lián)羧基末端肽(ICTP)尿羥脯氨酸尿鈣/肌酐比值絕經(jīng)后骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)升高、老年人降低

第十九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第19頁(yè)，共47頁(yè)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥防治：抓兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。第一提高峰值骨量第二降低骨丟失率提高骨峰值需要從生命早期開(kāi)始，在骨代謝正平衡時(shí)期，力爭(zhēng)獲得最高骨量。-充足的營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)是骨骼成長(zhǎng)的兩大要素；運(yùn)動(dòng)是骨重建的原動(dòng)力，運(yùn)動(dòng)全面改善骨密度、骨礦化、骨結(jié)構(gòu)及骨的生物力學(xué)強(qiáng)度。-科學(xué)的生活方式和良好的生活/飲食習(xí)慣任何時(shí)候?qū)谴x都有良好促進(jìn)作用。降低失骨率和預(yù)防骨折是PMOP及老年OP防治的主要目標(biāo)。絕經(jīng)后進(jìn)行體育鍛煉仍可減少骨丟失、提高骨密度和骨強(qiáng)度。減少跌跤就可減少骨折的發(fā)生，如何鍛煉依個(gè)體情況而定。第二十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第20頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松的防治藥物骨吸收抑制劑骨形成刺激劑鈣劑

氟雌激素PTHSERMs雄激素及合成類(lèi)固醇降鈣素維生素D及其衍生物雙瞵酸鹽生長(zhǎng)激素

中藥第二十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第21頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的藥物治療(1)鈣劑：鈣劑是骨質(zhì)疏松防治中最基本的用藥。鈣的作用：①骨礦原料。②提高血鈣，反饋抑制PTH，減少破骨，降低骨高轉(zhuǎn)換和失骨率—對(duì)高轉(zhuǎn)換代謝起“鎮(zhèn)靜”作用。③補(bǔ)鈣的非骨骼效應(yīng)。-薈萃分析經(jīng)典的臨床試驗(yàn)：①補(bǔ)鈣對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松有效，對(duì)低鈣攝入者更有效。②與維生素D及體育鍛煉結(jié)合補(bǔ)鈣的療效提高。③鈣劑有效降低婦女椎體及非椎骨骨折發(fā)生率。

第二十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第22頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的藥物治療（2）-補(bǔ)鈣可從圍絕經(jīng)期開(kāi)始，絕經(jīng)早期更需要，每日應(yīng)攝入元素鈣1000-1200mg。國(guó)人膳食僅能提供需要量的40%（388.8mg/d)不足部分需要鈣劑補(bǔ)充。-鈣攝入超過(guò)閾值與骨鈣的存留不相關(guān)，而且不安全。中國(guó)人最大可耐受量為2000mg/日。-鈣劑的選擇：碳酸鈣制劑元素鈣含量及性/價(jià)比高。-鈣劑服用方法及注意事項(xiàng)：⒈每日劑量以元素鈣計(jì)算；⒉分服吸收率提高；3.不與鹼性食物或牛奶同服；4.睡前服一次提升夜間血鈣，抑制PTH↑，減少骨丟失；5.胃切除或胃酸缺乏者不宜用無(wú)機(jī)鈣；6.腎病、腎功不良或高齡老人補(bǔ)給活VD;注意監(jiān)測(cè)血、尿鈣。

第二十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第23頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松的藥物治療(3)2)維生素D:維生素D和鈣是骨質(zhì)疏松防治的基礎(chǔ)用藥。-vitD主要促進(jìn)腸鈣主動(dòng)吸收—3/4的腸鈣吸收有賴vitD。-絕經(jīng)后和老年人1a-羥化酶活性降低，活性VD生成減少，直接補(bǔ)充活性VD（替代了體內(nèi)羥化），在上述人群中可提高療效。-活性VD還有一定肌肉協(xié)調(diào)功能。-活性VD尤適用于高齡或腎功能不良者。-VD劑量；VD3一般400-600iu/日；1a(OH)D3首量0.5ug/日，1,25(OH)2D3(羅蓋全）0.25-0.5ug/日。第二十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第24頁(yè)，共47頁(yè)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的藥物治療(4)3)雌激素補(bǔ)充療法(HRT):補(bǔ)充外源性雌激素可全面改善絕經(jīng)后性激素不足的多系統(tǒng)癥狀，可使骨吸收與骨形成失衡恢復(fù)近絕經(jīng)前水平。美國(guó)、歐洲應(yīng)用HRT已有半個(gè)多世紀(jì)，以前主張如無(wú)不良反應(yīng)可長(zhǎng)期應(yīng)用。2002年，美國(guó)WHI臨床大樣本RCT研究中期報(bào)告公布：應(yīng)用CEE0.625mg(ConjugatedEquineEstrogen)+MPA2.5mg/d觀察5.6年，結(jié)果：子宮內(nèi)膜癌、髖部骨折、脊柱骨折及結(jié)腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為0.83、0.66、0.66、0.63；而冠心病、乳腺癌、中風(fēng)及肺血栓相對(duì)危險(xiǎn)度增加，分別為1.29、1.26、1.41及2.4,因而引發(fā)一場(chǎng)對(duì)HRT的國(guó)際爭(zhēng)論。目前，有關(guān)學(xué)界已基本形成共識(shí)，國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)及各國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)紛紛制定“HRT臨床應(yīng)用指南”，使HRT更加規(guī)范和安全。

第二十五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第25頁(yè)，共47頁(yè)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的藥物治療(5)

關(guān)于HRT的專(zhuān)家論點(diǎn):HRT是針對(duì)絕經(jīng)相關(guān)健康問(wèn)題的必要醫(yī)療措施。治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀是HRT的首要適應(yīng)癥。HRT是預(yù)防PMOP的有效方法。對(duì)在HRT適應(yīng)癥范圍內(nèi)的婦女進(jìn)行受益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，只要益處大于風(fēng)險(xiǎn)，就有應(yīng)用價(jià)值,在出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀后即可應(yīng)用。采用最低有效劑量和療程<5年是安全的(>5年風(fēng)險(xiǎn)增加)。療程中應(yīng)進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控指標(biāo)和頻度依個(gè)體情況而定，至少每年一次，以決定是否繼續(xù)應(yīng)用。對(duì)有子宮的婦女用雌激素加孕激素，無(wú)子宮不加孕激素。HRT不用于心血管疾病的一二級(jí)預(yù)防.（ERT無(wú)CVD風(fēng)險(xiǎn)）。第二十六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第26頁(yè)，共47頁(yè)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的藥物治療(6)HRT的臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：1，絕經(jīng)相關(guān)癥狀2，泌尿生殖道萎縮3，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥4，卵巢切除患者禁忌癥：1，原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生2，懷疑患有乳腺癌或性激素相關(guān)的惡性腫瘤3，活動(dòng)性動(dòng)、靜脈血栓栓塞性疾病4，嚴(yán)重肝、腎功能障礙5，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡6，血噗啉癥、耳硬化癥7，與孕激素有關(guān)的腦膜瘤第二十七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第27頁(yè)，共47頁(yè)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的藥物治療（7）慎用情況：

1，子宮肌瘤2，子宮內(nèi)膜異位癥3，乳腺良性疾病4，乳腺癌家族史5，血栓拴塞史或血栓形成傾向6，尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓7，膽囊疾病、癲癇、哮喘、高泌乳素血癥

第二十八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第28頁(yè)，共47頁(yè)。雌激素天然人工

17β雌二醇已烯雌酚

雌三醇環(huán)丙雌二醇*結(jié)合雌激素*乙炔E3環(huán)戊醚（倍美力CEE)(尼爾雌醇)戊酸E2

孕激素

孕酮類(lèi)

睪酮衍生物

黃體酮決諾酮*醋甲孕酮(MPA)醋決諾酮醋甲地孕酮左旋18甲決諾酮醋氯地孕酮利維愛(ài)（livial)*環(huán)丙孕酮(CMP)去氧決諾酮去氧孕烯絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的藥物治療(8)第二十九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第29頁(yè)，共47頁(yè)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的藥物治療(9)

HRT/ERT治療方法：周期序貫(HRT:CEE/MPA)周期聯(lián)合(CEE+MPA周期間斷)連續(xù)聯(lián)合（CEE+MPA不間斷）周期單用雌激素(ERT:CEE):無(wú)子宮連續(xù)單用雌激素（同上）劑量最低有效、無(wú)不良反應(yīng)為度。給藥方法：口服、皮貼、陰道。第三十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第30頁(yè)，共47頁(yè)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的藥物治療(10)HRT的監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng)1,監(jiān)測(cè)目的:治療目標(biāo)是否達(dá)到;個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)/受益是否發(fā)生改變;

評(píng)價(jià)是否需要繼續(xù)治療或調(diào)整方案.2,根患者具體情況確定監(jiān)測(cè)的指標(biāo)和頻度.3,注意事項(xiàng):為了預(yù)防血栓形成,對(duì)因病或手術(shù)需要長(zhǎng)期臥床者酌情停止HRT治療.第三十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第31頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松癥的藥物治療(11)HRT監(jiān)測(cè)內(nèi)容

療效監(jiān)測(cè)

安全性監(jiān)測(cè)

癥狀改善

乳房

月經(jīng)規(guī)律子宮內(nèi)膜、卵巢

血脂改善

凝血狀態(tài)BMD體重

記憶力

膽囊

其他同時(shí)存在或新發(fā)生的疾病

第三十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第32頁(yè)，共47頁(yè)?？偨Y(jié)HRT的利與弊受益風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)癥狀乳腺癌泌尿生殖道萎縮心臟事件骨質(zhì)疏松中風(fēng)結(jié)腸癌血栓生活質(zhì)量膽囊疾病老年癡呆第三十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第33頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松藥物治療（12）

4）選擇性雌激素調(diào)節(jié)劑(SERMs):SERMs是笨丙酚類(lèi)雌激素受體(ER)配基，其中雷諾昔芬(raloxifen,RLX)2002年美國(guó)FDA批準(zhǔn)為防治骨質(zhì)疏松的第一個(gè)SERM制劑。RLX選擇性作用于不同組織的ER,分別產(chǎn)生ER激動(dòng)劑或拮抗劑效應(yīng)，如對(duì)骨、心血管產(chǎn)生類(lèi)雌激素效應(yīng)，起保護(hù)作用，對(duì)乳腺、子宮內(nèi)膜有抗雌激素效應(yīng)，故不增加乳癌及子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。預(yù)防性研究證明，雷諾昔芬對(duì)尚年輕的絕經(jīng)后婦女，可起到降低骨轉(zhuǎn)換、抑制骨吸收和維持骨正常組織學(xué)的作用。RLX多重結(jié)果評(píng)估(MORE)試驗(yàn)：7705名PMOP婦女隨機(jī)服用60mg/d、120mg/d或安慰劑，1年和3年的結(jié)果顯示:兩組椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)分別下降68%和41%；乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)下降76%；內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)未增加，心血管風(fēng)險(xiǎn)生化指標(biāo)改善，如膽固醇下降；在有乳腺癌家族史和高危心血管病因素的亞組中受益最大。

第三十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第34頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松藥物治療(13)-另?yè)?jù)報(bào)道，雷諾昔芬不影響2型糖尿病患者的胰島素敏感性和血糖控制水平。-RLX有多種非骨骼效應(yīng)優(yōu)于傳統(tǒng)的HRT療法，對(duì)需要骨保護(hù)而又不宜用HRT的絕經(jīng)后婦女特別有實(shí)用價(jià)值。-RLX對(duì)絕經(jīng)期癥狀及陰道萎縮無(wú)治療作用，還可能發(fā)生潮熱反反應(yīng)，也有深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。-雷諾昔芬(Evite)作為防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的藥物已于2003年在中國(guó)批準(zhǔn)上市。-劑量；60mg/天，隨時(shí)服用。

第三十五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第35頁(yè)，共47頁(yè)。

骨質(zhì)疏松藥物治療(14)

5)雙膦酸鹽類(lèi)(BPS)：BPS是骨羥磷灰石結(jié)晶中焦磷酸鹽的人工合成類(lèi)似物。在體內(nèi)特別容易積聚在骨轉(zhuǎn)換增高的部位。

BPS主要通過(guò)破骨細(xì)胞毒性抑制OC的增殖及活性、并促其凋亡，從而抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換，提高骨密度。有研究表明：絕經(jīng)后婦女應(yīng)用ALN一年，椎體及股骨頸BMD分別增加4.9%及2.4%；應(yīng)用五年，椎體與非椎體骨折率分別下降47%和55%。一組男性原發(fā)OP治療研究，應(yīng)用兩年，椎體和股骨頸BMD增加5%和2.5%;新發(fā)椎體骨折明顯下降，其療效與女性接近。

第三十六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第36頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松藥物治療（15）

-BPS適應(yīng)癥廣泛，包括原發(fā)性、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，尤適用于絕經(jīng)早期有HRT禁忌者。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中，變形性骨炎、類(lèi)固醇性骨質(zhì)疏松癥、惡性腫瘤所致轉(zhuǎn)移性骨病及高鈣血癥等均有明顯療效。-BPS禁忌癥：低鈣血癥，嚴(yán)重腎功能不全，食道及胃疾病。-服藥注意事項(xiàng)：空腹，一大杯水送服，立/坐位30分鐘，至少一小時(shí)后才可進(jìn)食或服用其他藥物。-現(xiàn)有70mg/片/每周，減少服藥次數(shù),病人依從性大大提高。

第三十七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第37頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松藥物治療

(16)

雙膦酸鹽制劑：

1，羥乙膦酸鈉(Etidronate,邦德林):200mg/片，400mg/天，連用15天，間歇75天一療程，間歇期補(bǔ)鈣和維生素D，以免影響骨礦化。2，阿侖膦酸鈉(Alendronate,福善美):10mg/片/天，70mg/片/周，持續(xù)用，半年做一次評(píng)估，總療程可2年以上。本藥療效強(qiáng)，副作用小，現(xiàn)多用。3，利塞膦酸鈉（Risedronate):5mg/片/天，持續(xù)用藥同前。

第三十八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第38頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松藥物治療(17)

7)

降鈣素(CT)：人工合成的骨吸收抑制激素(鮭魚(yú)和鰻魚(yú)CT),直接抑制破骨細(xì)胞活性，抑制骨吸收，阻止骨鈣釋出，降血鈣，同時(shí)CT具有強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛作用，可明顯緩解骨痛。適應(yīng)癥；絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和其他高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松，特別是嚴(yán)重骨松性疼痛或并發(fā)急性骨折疼痛者。還有高鈣血癥，溶骨性癌轉(zhuǎn)移引起的骨痛，維生素D中毒等。制劑和用法：密蓋息(鮭魚(yú)CT)針:50u/支,肌注：50u每日或隔日一次，疼痛減輕可延長(zhǎng)注射間隔時(shí)間；密鈣息噴鼻劑200u/天。益鈣寧(鰻魚(yú)CT)針：20u/支，肌注：10-20u,每周兩次。第三十九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第39頁(yè)，共47頁(yè)。藥物治療(18)降鈣素(續(xù))；療程：一般2至3月，間歇重復(fù)應(yīng)用，同時(shí)補(bǔ)鈣和維生素D。長(zhǎng)期應(yīng)用可能療效下降或造成對(duì)骨代謝過(guò)分抑制，使骨質(zhì)量降低。不良反應(yīng)；潮熱、發(fā)紅、惡心、嘔吐、腹痛、哮喘、蕁麻疹，

偶有過(guò)敏反應(yīng)，極少見(jiàn)過(guò)敏性休克。第四十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)九分。第40頁(yè)，共47頁(yè)。骨質(zhì)疏松的藥物治療(19)

8）人甲狀旁腺激素1-34(hPTH1-34):最新研制的高效骨形成促進(jìn)劑。

hPTH1-34與人PTH1-84具有相同的生物活性。-人工合成的制劑“特立帕肽”為2002年美國(guó)FDA批準(zhǔn)的骨質(zhì)疏松防治藥，該藥刺激骨轉(zhuǎn)換，其成骨作用取決于小劑量和間歇注射的給藥方式。迄今為止，該藥對(duì)骨小梁的顯著成骨作用在許多研究中有高度的一致性。-hPTH激活成骨細(xì)胞(OB),促進(jìn)其分泌I型膠原和骨形成子。此外，還增加OB的數(shù)量和阻止OB凋亡。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：hPTH1-3420ug/d皮