致命性心律失常的防治進(jìn)展

致命性心律失常的防治進(jìn)展第一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第1頁(yè)，共39頁(yè)。1.1心律失常（Arrhythmias）

■心律失常是最常見(jiàn)的一種臨床病理現(xiàn)象，每個(gè)人都會(huì)有心律失常發(fā)生。

■正常人頻率55次～90次（60～100）

/分（全國(guó)心電學(xué)會(huì)）。

■心律失常包括起源于

竇房結(jié)的過(guò)速,過(guò)緩,停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯。

房性期前收縮，過(guò)速，撲動(dòng)，顫動(dòng)，房?jī)?nèi)阻滯、心房靜止。

室性期前收縮，過(guò)速，撲動(dòng)，顫動(dòng)，室內(nèi)阻滯，心室停搏。

房室交界區(qū)性早博，過(guò)速，阻滯。第二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第2頁(yè)，共39頁(yè)。1.2致命性心律失常

■嚴(yán)重的有致死可能性的心律失常稱(chēng)為致命性心律失常。

■室速、室顫、嚴(yán)重竇性停搏、房室阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏均可導(dǎo)致死亡。

■停跳或無(wú)排血，R-R>2”P(pán)resyncope;

R-R>5”Syncope;

R-R>10”Adam-Stokesyndrome

■心臟猝停---1-5’內(nèi)恢復(fù)可無(wú)后遺癥，故電復(fù)律要分秒必爭(zhēng)。

心臟猝死---心臟猝停---1-5’內(nèi)未恢復(fù)/電復(fù)律等槍救失敗，并在-1h內(nèi)死亡。第三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第3頁(yè)，共39頁(yè)。1.3心臟性猝死

SuddenCardiacDeath-SCD

■心臟性猝死是指由于致命性心律失常引起的，從出現(xiàn)癥狀到死亡在1小時(shí)內(nèi)者稱(chēng)為心臟性猝死。

■最常見(jiàn)的心臟性猝死有

冠心病、心肌缺血所致的猝死(50%)；

CHF所致的猝死(25%);

心肌病所致的心臟性猝死(15%)；

長(zhǎng)QT綜合癥等先天遺傳性疾病猝死(10%)兒童和青年人。-其他原因等。

第四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第4頁(yè)，共39頁(yè)。1.4致命性心律失常防治進(jìn)展

■致命性心律失常的防治也是心臟性猝死的防治，是全球范圍內(nèi)一個(gè)嚴(yán)重的尚在研究和探討中的

臨床醫(yī)學(xué)課題。

■總的來(lái)說(shuō)，心臟性猝死的預(yù)防和治療是一個(gè)尚未解決的問(wèn)題。

■目前防治進(jìn)展主要有：

1。心臟性猝死的病因和發(fā)病機(jī)制的研究，近幾年來(lái)突出進(jìn)展是長(zhǎng)QT綜合癥的研究進(jìn)展。

2。細(xì)胞電生理學(xué)和分子遺傳學(xué)的研究進(jìn)展，為闡明其發(fā)病機(jī)制和探討其防治途徑將有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

3。臨床治療以植入性心臟起搏復(fù)律除顫器（ICD）最為重要，藥物防治以胺碘酮的研究進(jìn)展最為突出。

第五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第5頁(yè)，共39頁(yè)。二、常見(jiàn)病因及防治

2.1致命性心律失常的常見(jiàn)病因

致命性心律失常最主要的是指：如下幾類(lèi)心律失常：

①室速、室顫；

②嚴(yán)重緩慢性心律失常如竇性停搏、房室阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏。

第六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第6頁(yè)，共39頁(yè)。2.2室速、室顫的常見(jiàn)原因及其防治

■室速、室顫占心臟性猝死原因的90%左右，而室速、室顫最常見(jiàn)的疾病有：

■冠心病和缺血性心肌病包括急性心肌梗塞，急性冠脈綜合癥，心肌梗塞后的各種室性心律失常等；

■CHF所致的猝死；

■心肌疾病包括心室肥厚、擴(kuò)張性心肌病所致的室性心律失常；

■長(zhǎng)QT綜合癥等，先天遺傳性疾病所致的心臟猝死。

■最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素有：缺血或冠心病；心肌疾病；慢性心衰；EF<40%；心臟過(guò)大（心胸比例大于0.6）；及已知和未知的遺傳性疾病。

第七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第7頁(yè)，共39頁(yè)。2.3緩慢性心律失常的常見(jiàn)原因

■緩慢性心律失常主要指：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，尤其嚴(yán)重的竇性停搏（>3～5秒）、竇房阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯，完全性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率慢于40次/分；嚴(yán)重的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

，如三束支阻滯或嚴(yán)重的完全性左束支阻滯（QRS>140ms）；和由緩慢性心律失常誘發(fā)的室速、室顫。

■緩慢性心律失常的病因和發(fā)病機(jī)制目前研究的比較清楚，最常見(jiàn)的病因是老年人退行性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，成年人冠狀動(dòng)脈疾病，青年人心肌炎或心肌病。

■緩慢性心律失常癥狀輕微者，先用藥物治療；如癥狀嚴(yán)重，且藥物治療無(wú)效者，應(yīng)盡早的植入人工心臟起搏器。人工心臟起搏治療緩慢性心律失常的療效是肯定的。植入技術(shù)已有四十余年的經(jīng)驗(yàn)，非常成熟且嚴(yán)重合并癥極少，起搏器機(jī)器故障幾乎沒(méi)有。因此，應(yīng)積極的推廣應(yīng)用人工心臟起搏技術(shù)治療緩慢性心律失常。

第八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第8頁(yè)，共39頁(yè)。2.4冠心病和缺心性心肌病的防治

■冠心病是危害人類(lèi)健康的最主要的疾病之一，被稱(chēng)為第一號(hào)殺手，美國(guó)統(tǒng)計(jì)資料表明，每年因冠心病致死的病例占所有死亡原因的35%以上。如果加上動(dòng)脈粥樣硬化所致其他缺血疾病，如腦猝中、缺血性心肌病，那么將占死亡原因的55%以上。

■

積極防治動(dòng)脈粥樣硬化要從小孩子開(kāi)始。動(dòng)脈粥樣硬化從兒童開(kāi)始，隨年齡的增長(zhǎng)而增齡性加劇，防治的基本方法是，低脂、低糖飲食，積極體力鍛練，防止肥胖，防治高血壓、糖尿病、血脂紊亂和戒煙。以上所謂已知的動(dòng)脈粥樣硬化冠心病的五個(gè)危險(xiǎn)因素，另外有五個(gè)可能危險(xiǎn)因素是：慢性炎癥、感染、遺傳因素、半胱氨酸血癥和尿酸血癥。（附圖）

第九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第9頁(yè)，共39頁(yè)。2.5心肌病的防治

擴(kuò)張性心肌疾病是特發(fā)性心肌疾病的一個(gè)類(lèi)型，他和肥厚心肌病一樣，原因尚不清楚，可能與遺傳，慢感染，機(jī)體免疫變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。目前尚缺乏特異性的治療辦法。流出道梗阻型肥厚性心肌病目前可用化學(xué)消融的進(jìn)行有效的治療。而擴(kuò)張性心肌病所致的慢性心衰的治療仍以轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），β受體阻滯劑，利尿劑和強(qiáng)心劑進(jìn)行治療。

第十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第10頁(yè)，共39頁(yè)。2.6慢性心衰的防治

慢性心衰是全球性的另一個(gè)危害人類(lèi)健康的綜合癥。美國(guó)統(tǒng)計(jì)資料每年新發(fā)病例達(dá)50萬(wàn)以上，慢性心衰的總?cè)藬?shù)達(dá)500百萬(wàn)以上占美國(guó)人口總數(shù)的0.5%左右，但慢性心衰的發(fā)病率，隨年齡增長(zhǎng)而增大，60歲以上的人可高達(dá)2～5%，美國(guó)統(tǒng)計(jì)1～5年的病死率高達(dá)37%～70%，我國(guó)41家醫(yī)院1980、1990、2000年三個(gè)全年段的統(tǒng)計(jì)的病死率分別為18.3%、12.9%、6.3%，因此，慢性心衰的防治是一個(gè)十分重要的臨床課題。

慢性心衰又是心臟性猝死的重要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)慢性心衰的死亡原因中有50%左右為心臟性猝死。

第十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第11頁(yè)，共39頁(yè)。三、室速、室顫的防治進(jìn)展

第十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第12頁(yè)，共39頁(yè)。3.1室速、室顫發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展

室速、室顫的發(fā)生機(jī)制仍然不完全清楚，目前認(rèn)為最主要的機(jī)制是自律性升高或者折返運(yùn)動(dòng)，其中早期后除極（EAD）和晚期后除極（DAD），是最主要的細(xì)胞電生理機(jī)制。

第十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第13頁(yè)，共39頁(yè)。3.2M細(xì)胞及跨室壁離散度；QT間期及QT離散度

M細(xì)胞是1991年～1996年由美國(guó)學(xué)者Anzlevitch和中國(guó)學(xué)者YanGangXing發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行研究的一個(gè)十分重要的細(xì)胞電生理研究進(jìn)展，他們證明心律失常的發(fā)生與心室壁中層的M細(xì)胞有重要的關(guān)系。（附圖）

而其發(fā)生機(jī)制中由于M細(xì)胞形成的跨室壁復(fù)極離散度（TDR）增大產(chǎn)生EAD或DAD形成觸發(fā)活動(dòng)和折返運(yùn)動(dòng)，發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)（附圖）。

第十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第14頁(yè)，共39頁(yè)。3.3室速、室顫基本診斷要點(diǎn)

室速指來(lái)自心室的異位激動(dòng)，頻率在100～220次之間，QRS綜合波寬大畸形，伴有或不伴有血液動(dòng)力學(xué)改變，可以轉(zhuǎn)為室顫和發(fā)生心臟性猝死。最常見(jiàn)的原因是冠心病心肌缺血、心肌疾病和遣傳性疾病（附圖）。

第十五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第15頁(yè)，共39頁(yè)。3.4寬QRS綜合波的診斷和鑒別診斷

因?yàn)槭倚孕膭?dòng)過(guò)速的QRS綜合波是寬大畸形的，因此在診斷室速時(shí)首先要進(jìn)行寬QRS綜合波診斷和鑒別診斷。寬QRS波可以是室性心動(dòng)過(guò)速，也可以是預(yù)激綜合癥引起的旁路下傳的房室折返性心動(dòng)過(guò)速，也可以是房室結(jié)下傳的室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而引起的寬QRS綜合波。

第十六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第16頁(yè)，共39頁(yè)。3.5室速、室顫的預(yù)防和處理原則

室速、室顫的預(yù)防就是積極的防治其基礎(chǔ)心臟疾病。

室顫的處理是心律失常的最急診的處理之一，室顫一旦發(fā)生，立即體外電除顫。如發(fā)生心臟驟停，則按心臟驟停常規(guī)處理。

室速的處理一般先用藥物復(fù)律，其中應(yīng)用最多的是靜注氨碘酮或者利多卡因。如果室速藥物處理效果不好，且伴有血壓下降者應(yīng)積極電復(fù)律。

第十七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第17頁(yè)，共39頁(yè)。3.6心臟猝停的搶救原則（略）

第十八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第18頁(yè)，共39頁(yè)。四、致命性室上速的防治進(jìn)展

第十九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第19頁(yè)，共39頁(yè)。4.1短不應(yīng)期預(yù)激綜合癥室上性心動(dòng)過(guò)速及其誘發(fā)的室速、室顫

短不應(yīng)期預(yù)激綜合癥指旁路下傳的不應(yīng)期短于280ms，此時(shí)如發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速，則旁路前傳的頻率可高達(dá)220次以上，這樣極容易誘發(fā)室速、室顫。

第二十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第20頁(yè)，共39頁(yè)。4.2加速性房室傳導(dǎo)性室上性心動(dòng)過(guò)速及其誘發(fā)的室速、室顫

室上性心動(dòng)過(guò)速，包括房顫、房撲和房性心動(dòng)過(guò)速，正常情況下經(jīng)過(guò)房室結(jié)下傳時(shí)，房室結(jié)可部分阻斷其下傳，使心室率不大于160-200（180）次/分，如果房室結(jié)傳導(dǎo)加速，則可發(fā)生大于200次至250次的室上性心動(dòng)過(guò)速，此時(shí)，極容易誘發(fā)室速、室顫。

第二十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第21頁(yè)，共39頁(yè)。4.3心房顫動(dòng)極快心室律及其誘發(fā)的室速、室顫

心房顫動(dòng)時(shí)心房頻率為350～600次/分，此時(shí)，經(jīng)房室結(jié)下傳時(shí)房室結(jié)發(fā)生Ⅱ度阻滯，只允許部分下傳心室，心室率一般在80～150次左右。如果心室率過(guò)快，超過(guò)200次/分以上也容易誘發(fā)室速、室顫。

第二十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第22頁(yè)，共39頁(yè)。五、緩慢性致命性心律失常的防治進(jìn)展

第二十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第23頁(yè)，共39頁(yè)。5.1竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

正常人如遇兩秒鐘以上的竇性停搏或者竇性頻率突然慢于40次/分時(shí)可以出現(xiàn)黑朦；如果5秒以上竇性停搏則會(huì)發(fā)生暈厥，病人暈到在地；如果10秒鐘以上的竇性停搏則會(huì)出現(xiàn)阿斯綜合癥。因此嚴(yán)重的竇性停搏和嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥是致命性心律失常之一。

第二十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第24頁(yè)，共39頁(yè)。5.2房室傳導(dǎo)阻滯

嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，伴低位室性逸搏時(shí)（心室率小于40次/分），或者長(zhǎng)R-R大于3秒鐘或者心室停搏也極容易誘發(fā)室速、室顫，或者直接發(fā)生心室停動(dòng)致死。

第二十五頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第25頁(yè)，共39頁(yè)。5.3緩慢依賴(lài)性室速、室顫

臨床上可見(jiàn)的另一種現(xiàn)象是當(dāng)心率緩慢到一定程度時(shí)或者在一定長(zhǎng)度的間歇之后，誘發(fā)室性早搏和室速、室顫，此種情況稱(chēng)為緩慢依賴(lài)性室速、室顫。防治了緩慢型心率，就不會(huì)發(fā)生室速、室顫。

第二十六頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第26頁(yè)，共39頁(yè)。5.4緩慢性心律失常的治療—藥物，人工心臟起搏器

一般情況下病態(tài)竇房結(jié)綜合癥先用阿托品、6542、心寶或異丙腎治療；房室傳導(dǎo)阻滯先用異丙腎治療，如藥物治療無(wú)效或癥狀嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)立即應(yīng)用人工心臟起搏器治療。

第二十七頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第27頁(yè)，共39頁(yè)。六、心臟性猝死和長(zhǎng)QT綜合癥的防治進(jìn)展（提綱）

6.1心臟性猝死的定義及其常見(jiàn)原因

6.2心臟性猝死的研究和防治現(xiàn)狀

6.3長(zhǎng)QT綜合癥的防治現(xiàn)狀

6.4Brugada’s綜合癥的防治現(xiàn)狀

第二十八頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第28頁(yè)，共39頁(yè)。七、藥物治療進(jìn)展

第二十九頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第29頁(yè)，共39頁(yè)。7.1致命性快速心律失常的預(yù)防和治療原則

室速/室顫在藥物防治上占重要地位，二者有復(fù)發(fā)的傾向，是猝死的主要原因，在防治上同樣重視病因治療和消除誘發(fā)因素。已知容易產(chǎn)生室性心律失常的病因有心肌梗死、肥厚型心肌病、右室心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂等，室速也可見(jiàn)于心臟無(wú)形態(tài)學(xué)異常，如QT延長(zhǎng)綜合征、兒茶酚胺依賴(lài)性多形性室速、Brugada綜合征、起自右室流出道或左室心尖的特發(fā)性室速等。不同病因的室速在治療上有不同的選擇，而且在預(yù)示室顫危險(xiǎn)分層上的各項(xiàng)指標(biāo)也有不同的意義；但不論哪項(xiàng)指標(biāo)，它們的敏感生、特異性、實(shí)用價(jià)值都有限。因此室速/室顫的遠(yuǎn)期防治是一個(gè)難題，而且要個(gè)體化選擇防治方法。從總體而言，對(duì)器質(zhì)性心臟病伴室速/室顫者，Ⅰ類(lèi)藥物已不作為長(zhǎng)期的防治藥物，胺碘酮優(yōu)于Ⅰ類(lèi)藥物，ICD又優(yōu)于胺碘酮。因此經(jīng)濟(jì)條件允許下，室速/室顫復(fù)發(fā)者宜植入ICD；沒(méi)有經(jīng)濟(jì)條件者，選用胺碘酮。

第三十頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第30頁(yè)，共39頁(yè)。7.2頻發(fā)室性早搏診斷和治療原則

第三十一頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第31頁(yè)，共39頁(yè)。7.3陣發(fā)性和持續(xù)性室速的診斷原則

第三十二頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第32頁(yè)，共39頁(yè)。7.4循證醫(yī)學(xué)和藥物治療

第三十三頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第33頁(yè)，共39頁(yè)。八、非藥物治療進(jìn)展

第三十四頁(yè)，編輯于星期日：二點(diǎn)五十三分。第34頁(yè)，共39頁(yè)。8.1人工心臟起搏器防治緩慢心律失常的適應(yīng)癥和療效

對(duì)任何器質(zhì)性的不可逆的和藥物治療無(wú)效的緩慢性心律失常，及其緩慢依賴(lài)性快速心律失常均為人工心臟起搏器治療的適應(yīng)癥，其療效是肯定的。起搏器的選用以DDD起搏器或其它生理性起搏器為宜，對(duì)緩慢心律失常伴心功能不全者，尤其QRS綜合波大于0.12～0.14秒者應(yīng)植入雙心室或者右室雙部位起搏