吸入麻醉藥的誘導(dǎo)策略

吸入麻醉藥的誘導(dǎo)策略2021/10/101主要內(nèi)容一、吸入麻醉的基本原理與概念二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略三、吸入麻醉藥濃度的調(diào)控四、討論2021/10/102一、吸入麻醉的基本原理與概念

（一）、MAC（MinimumAlveolarConcentration，肺泡氣最低有效濃度）：是指在一個(gè)大氣壓力下，50%的人或動(dòng)物對(duì)傷害性刺激(如切皮)喪失逃避性運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)，肺泡氣內(nèi)吸入麻醉藥的濃度。是衡量麻醉藥效能強(qiáng)度的指標(biāo)。

半數(shù)蘇醒肺泡氣濃度（MACawake50）：是50%病人對(duì)簡(jiǎn)單的指令能睜眼時(shí)的肺泡氣麻醉藥濃度。一般為0.4MAC。95%麻醉劑量（AD95）為95%病人對(duì)手術(shù)刺激無(wú)反應(yīng)時(shí)的麻醉劑量（與ED99含義相同）。一般為1.3MAC。2021/10/103一、吸入麻醉的基本原理與概念

（二）、血/氣分配系數(shù)（λB/G）

是指正常體溫條件下吸入麻醉藥在血和氣兩相中到達(dá)平衡時(shí)的濃度比值。λB/G與吸入麻醉藥的可控性有密切關(guān)系。

λB/G越小，表明麻醉藥在血中的溶解度越低，則其在肺泡、血液以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中分壓才會(huì)迅速上升或者下降因而具有更高的可控性。2021/10/104一、吸入麻醉的基本原理與概念

（三）、呼氣末濃度：是在麻醉時(shí)，患者呼出氣中的吸入麻醉藥的濃度。一般可以看做肺泡氣內(nèi)麻醉藥濃度（FA）?？稍跉怏w監(jiān)護(hù)模塊中直接測(cè)得。

效應(yīng)室濃度即靶器官濃度：是通常指腦內(nèi)麻醉藥濃度。

2021/10/105一、吸入麻醉的基本原理與概念

（四）、時(shí)間常數(shù)：是反映肺泡氣濃度變化的一個(gè)指標(biāo)，是指新鮮氣流的成分改變引起這個(gè)環(huán)路氣體成分相應(yīng)變化所需時(shí)間。當(dāng)被置換62.3%時(shí)所用時(shí)間為1個(gè)時(shí)間常數(shù)。通過(guò)三個(gè)時(shí)間常數(shù)時(shí)，容積內(nèi)已有95%的氣體被占據(jù)時(shí)，即可看作誘導(dǎo)的洗入過(guò)程已完成。

時(shí)間常數(shù)=（麻醉回路容積+呼吸道容積）/（新鮮氣流量-體內(nèi)麻醉藥攝取量）2021/10/106主要內(nèi)容一、吸入麻醉的基本原理與概念二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略三、吸入麻醉藥濃度的調(diào)控四、討論2021/10/107二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略（一）、

吸入麻醉前準(zhǔn)備

1、開啟麻醉機(jī)，檢查通過(guò)并處于備用狀態(tài)，檢查廢氣吸收排除系統(tǒng)無(wú)異常。

2、備好吸引設(shè)備。

3、建立基本生命體征監(jiān)測(cè)（血壓、心率、脈搏血氧飽和度）。

4、開放外周靜脈（小兒、不合作者或外周靜脈開放困難者可以先行吸入麻醉誘導(dǎo)，患者意識(shí)消失后再開放靜脈）。

5、準(zhǔn)備好面罩、氣管導(dǎo)管、喉罩或其他控制氣道的設(shè)備及插管器械。2021/10/108二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略（二）誘導(dǎo)方法（以七氟醚為例）1、濃度遞增誘導(dǎo)法（1）麻醉機(jī)為手動(dòng)模式，置APL閥于開放位，調(diào)節(jié)吸入氧濃度，新鮮氣流量6-8L/min，選擇合適的面罩給患者吸氧（患者意識(shí)存在時(shí)不能用力提下頦，避免刺激），囑其平靜呼吸。（2）打開揮發(fā)罐，起始刻度為0.5%，患者每呼吸3次后增加吸入濃度0.5%，直至達(dá)到需要的鎮(zhèn)靜或麻醉深度（如能滿足外周靜脈穿刺或氣管插管）。在患者意識(shí)消失后注意保持呼吸道通暢，適度輔助呼吸（吸氣壓力<20cmH2O，避免過(guò)度通氣）。2021/10/109二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略（3）吸入誘導(dǎo)期間可以聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥、靜脈麻醉藥、阿片類藥或肌松藥（需注意這些藥物與吸入麻醉藥的藥效協(xié)同作用，尤其是接受丙泊酚和七氟醚聯(lián)合誘導(dǎo)的高?；颊撸?。（4）此法適合于效能強(qiáng)的吸入麻醉藥（如氟烷），以及外周靜脈開放困難，靜脈麻醉誘導(dǎo)可能造成循環(huán)劇烈波動(dòng)和預(yù)測(cè)為氣管插管困難的成年患者。（5）此法誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)，在麻醉深度不足時(shí)刺激患者會(huì)導(dǎo)致嗆咳、掙扎、喉痙攣和氣道梗阻等不良反應(yīng)。目前此法已較少用于七氟醚的誘導(dǎo)。2021/10/1010二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略2、潮氣量法：（1）方法基本同濃度遞增誘導(dǎo)法，但七氟醚揮發(fā)罐起始刻度為8%。患者既可平靜呼吸，也可深呼吸，意識(shí)消失后改為輔助呼吸。（2）當(dāng)達(dá)到足夠的麻醉深度時(shí)可調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度到3.5-4.5%，避免體內(nèi)吸入麻醉藥物濃度過(guò)高導(dǎo)致的循環(huán)抑制。（3）麻醉誘導(dǎo)開始前如果做回路預(yù)充，則可加快吸入誘導(dǎo)的速度。（4）潮氣量法誘導(dǎo)速度快，誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)，較少發(fā)生嗆咳、屏氣和喉痙攣等不良反應(yīng)。是吸入誘導(dǎo)最常用的方法。2021/10/1011二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略3、肺活量法（高濃度快誘導(dǎo)法）：（1）預(yù)先作呼吸回路的預(yù)充，使回路內(nèi)氣體達(dá)到設(shè)定的吸入麻醉藥物濃度。（2）患者（通常大于6歲）在呼出肺內(nèi)殘余氣體后，做一次肺活量吸入8%的七氟醚（氧流量6-8L/min），并且屏氣，患者在20-40秒內(nèi)意識(shí)消失。（3）隨后降低七氟醚濃度至3.5%-4.5%，輔助呼吸，在使用阿片類藥和肌松藥后可行氣管插管術(shù)。（4）肺活量法誘導(dǎo)速度最快，也很平穩(wěn)。缺點(diǎn)是需要患者的合作，不適合效能強(qiáng)的吸入麻醉藥（如氟烷）。2021/10/1012二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略4、小兒吸入誘導(dǎo)方法（1）小兒誘導(dǎo)期間較成人更容易缺氧，也常出現(xiàn)躁動(dòng)、喉痙攣和喉水腫等并發(fā)癥。誘導(dǎo)期要求平穩(wěn)、快速，無(wú)疼痛等不良刺激。（2）小兒吸入誘導(dǎo)多采用肺活量法和潮氣量法，不能配合的小兒使用后者。（3）可在小兒吸入誘導(dǎo)意識(shí)消失后再開放靜脈。（4）七氟醚適合用于小兒吸入誘導(dǎo)。

2021/10/1013二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略（5）預(yù)先呼吸回路預(yù)充麻醉氣體能夠加快誘導(dǎo)速度（方法是排空手控呼吸囊，打開APL，將揮發(fā)罐調(diào)至8%，新鮮氣流量6-8L/min，然后放開呼吸囊，并持續(xù)60秒，使呼吸囊內(nèi)充滿高濃度的七氟醚）。（6）對(duì)于不使用肌松藥的小兒吸入誘導(dǎo)，可以在8%七氟醚吸入4分鐘后直接氣管插管。氣管插管前需要開放靜脈通路。（吸入麻醉臨床操作規(guī)范——快捷指南2012）2021/10/1014二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略（7）小兒吸入誘導(dǎo)方法舉例a)設(shè)新鮮氣流量5-8L/min,七氟醚揮發(fā)罐打開至8%。b)當(dāng)呼氣末濃度達(dá)到4-5%時(shí)，患兒通常意識(shí)消失。此時(shí)可以置入聲門上通氣裝置。c)當(dāng)小兒雙目凝視、眼球固定的時(shí)候，需要將揮發(fā)罐刻度調(diào)整到4%，此時(shí)可給予外周靜脈穿刺。d)行氣管插管者，需輔助小劑量的阿片類藥（芬太尼1.5μg/kg或舒芬太尼0.1-0.2μg/kg）和非去極化肌松藥物。2021/10/1015主要內(nèi)容一、吸入麻醉的基本原理與概念二、吸入麻醉的誘導(dǎo)策略三、吸入麻醉藥濃度的調(diào)控四、討論2021/10/1016三、吸入麻醉濃度的調(diào)控（一）、吸入麻醉濃度調(diào)控的相關(guān)概念

1、吸入麻醉藥濃度的主要決定因素（1）揮發(fā)罐的開啟刻度；（2）新鮮氣體流量；（3）呼氣末麻醉藥濃度；（4）每分通氣量。

2、肺泡氣吸入麻醉藥濃度的具體決定因素：（1）吸入氣麻醉藥濃度：濃度越高，F(xiàn)A上升越快；（2）肺泡通氣量：F恒定，MV越大，F(xiàn)A上升越快；（3）FA與Fa差值也大，F(xiàn)ET上升越慢；（4）CO越大，血液攝取的越多，F(xiàn)ET上升越慢；（5）λB/G越大，F(xiàn)ET上升越慢。2021/10/1017三、吸入麻醉濃度的調(diào)控3、吸入麻醉濃度調(diào)控本質(zhì)：腦內(nèi)麻醉藥分壓決定著麻醉深度。

當(dāng)Fi＞FA時(shí)，麻醉加深；當(dāng)Fi＜FA時(shí)，麻醉減淺；所以：Fi的調(diào)控=麻醉深度的調(diào)控2021/10/1018三、吸入麻醉濃度的調(diào)控

2021/10/1019三、吸入麻醉濃度的調(diào)控（二）、吸入麻醉濃度的調(diào)控：1、加深麻醉：（Fi＞FA）（1）將揮發(fā)罐刻度開大；（2）將新鮮氣流量/分鐘通氣量之比加大。2021/10/1020三、吸入麻醉濃度的調(diào)控例1-1：男，50KgVt=0.5L,RR=12bpm,MV=6L開始吸入七氟烷，F(xiàn)GF=1L/min，VD=1.2%七氟烷Fi=（1×1.2+5×0）/6=0.2%顯然低流量和低刻度對(duì)加深麻醉沒有作用?；颊叨藱C(jī)器端1L/min1L/minVD1.2%RF=5L/minFA=0%MV=6L/minFi=？2021/10/1021三、吸入麻醉濃度的調(diào)控例1-2：同一病人假如一開始就將揮發(fā)罐開至8%，其他參數(shù)不變。則七氟烷Fi=（1×8+1×0）/6=1.333%加大揮發(fā)罐開啟刻度能增加Fi，加深麻醉。但使用低流量時(shí)，即使將揮發(fā)罐開啟到最大，加深麻醉的效果仍不顯著?；颊叨藱C(jī)器端1L/min1L/minVD8%RF=5L/minFA=0%MV=6L/minFi=？2021/10/1022三、吸入麻醉濃度的調(diào)控例1-3：同一病人假如一開始就將新鮮氣流量調(diào)為6L/min或更大，揮發(fā)罐開啟至8%，其他參數(shù)不變。則七氟烷Fi=（6×8+0×0）/6=8%可見要迅速加深吸入麻醉，在開大揮發(fā)罐的同時(shí)，使用高流量新鮮氣也是重要的?；颊叨藱C(jī)器端6L/minFA=0%6L/minVD8%RF=0L/minFA=0%MV=6L/minFi=？2021/10/1023三、吸入麻醉濃度的調(diào)控例2：男，10KgVt=0.1L,RR=20bpm,MV=2L，F(xiàn)GF=1L/min，VD=8%七氟烷Fi=（1×8+1×0）/2=4%通過(guò)比較例1-2和例2，可見通過(guò)調(diào)節(jié)新鮮氣流量來(lái)調(diào)控Fi的實(shí)質(zhì)是要調(diào)節(jié)新鮮氣流量/分鐘通氣量之比值?；颊叨藱C(jī)器端1L/minFA=0%1L/minVD8%RF=1L/minFA=0%MV=2L/minFi=？2021/10/1024三、吸入麻醉濃度的調(diào)控2、減淺麻醉：（Fi＜FA）（1）將揮發(fā)罐刻度關(guān)小或關(guān)閉；（2）將新鮮氣流量加大。2021/10/1025三、吸入麻醉濃度的調(diào)控例3-1：男，50KgVt=0.5L,RR=12bpm,MV=6L，吸七氟烷已3個(gè)小時(shí)，現(xiàn)FGF=1L/min，F(xiàn)A=2%。再過(guò)10分鐘手術(shù)完成，需減淺麻醉。若只關(guān)閉揮發(fā)罐，則七氟烷Fi=（1×0+5×2）/6=1.666%可見關(guān)閉揮發(fā)罐可使麻醉減淺。但在低流量時(shí)僅關(guān)閉揮發(fā)罐麻醉減淺的速度很慢患者端機(jī)器端1L/minFA=2%1L/minVD0%RF=5L/minFA=2%MV=6L/minFi=？2021/10/1026三、吸入麻醉濃度的調(diào)控例3-2：男，50Kg如在關(guān)閉揮發(fā)罐的同時(shí)將新鮮氣流量加至6L/min或者更大，則七氟烷Fi=（6×0+0×2）/6=0%此時(shí)的麻醉的減淺才達(dá)最快速度。患者端機(jī)器端6L/minFA=2%6L/minVD0%RF=0L/minFA=2%MV=6