導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制

導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制

重癥醫(yī)學(xué)科朱芳2021/10/101導(dǎo)管的種類呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)性感染2021/10/102呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP在臨床應(yīng)用機(jī)械通氣日益廣泛機(jī)械通氣大多需要建立人工氣道，使得呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率顯著增加這與ICU患者大多病情危重，抵抗力低、抗生素的大量使用以及人工氣道的建立密切相關(guān)2021/10/103呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAPEET會：繞過上呼吸道，令上呼吸道之過濾功能減弱令患者之咳嗽反射及力度減弱令患者氣道粘膜纖毛運動功能減弱刺激粘膜分泌增加2021/10/104呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAPETT能讓定植的細(xì)菌更容易進(jìn)入患者下呼吸道插管后12小時，口腔內(nèi)的分泌物及粘液（包括其中的細(xì)菌）會在插管表面形成一層生物膜，而生物膜上的細(xì)菌會因以下情況被傳送到患者的肺部呼吸機(jī)送氣吸痰或物理治療時注入生理鹽水患者咳嗽調(diào)整ETT位置2021/10/105呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP在美國，VAP是院內(nèi)感染的第二位，也是死亡率最高的病患VAP是指院內(nèi)肺炎的一種，它發(fā)生于接受機(jī)械通氣治療超過48小時后的患者2021/10/106呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP國外報道：VAP發(fā)生率為9%~70%

病死率高達(dá)20%~71%國內(nèi)報道：VAP發(fā)生率為48.5%

病死率為37.5%2021/10/107呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP導(dǎo)致：

發(fā)病率增加死亡率增加住院時間增長醫(yī)院成本增多2021/10/108呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAPVAP可分為：早期VAP：發(fā)生于插管后48~96小時，一般與抗生素敏感性細(xì)菌有關(guān)后期VAP：發(fā)生于插管后96小時，一般與抗生素耐藥性細(xì)菌有關(guān)預(yù)防VAP的干預(yù)應(yīng)該在：插管后實時執(zhí)行一直到拔管為止2021/10/109呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAPVAP的主要感染途徑：吸入上呼吸道和消化道的定植菌來自不恰當(dāng)?shù)暮粑委煟琨}水沖洗，經(jīng)吸痰管帶入，呼吸管路內(nèi)積水，經(jīng)霧化吸入等造成病原菌的直接種植臨近部位的感染播散到肺實質(zhì)，如胸腔感染，病原菌經(jīng)血行播散到肺部2021/10/1010預(yù)防VAP氣道管理及其相關(guān)的護(hù)理對預(yù)防VAP是非常重要需要足夠人手建立VAP預(yù)防指引施行“呼吸機(jī)集束干預(yù)治療”專人管理/培訓(xùn)2021/10/1011呼吸機(jī)集束干預(yù)治療每天試停鎮(zhèn)靜藥，并試行盡早脫機(jī)床頭抬高30~45°消化道潰瘍預(yù)防深靜脈栓塞預(yù)防2021/10/1012VAP的非藥物預(yù)防手段1、手部清潔：最簡單有效的措施洗手是最簡單但亦是最重要的方法去減低感染的傳播無論接觸患者前或后，都應(yīng)最少洗手15秒，2021/10/1013VAP的非藥物預(yù)防手段2、半臥位：為最低危，低費用的預(yù)防手段可減少胃內(nèi)容物返流和誤吸如無禁忌，所有機(jī)械通氣患者都應(yīng)床頭抬高30~45°2021/10/1014VAP的非藥物預(yù)防手段3、胃腸營養(yǎng)—如何防止返流和誤吸喂飼時應(yīng)注意的問題：鼻飼前檢查氣管插管氣囊是否處于良好充氣狀態(tài)定期檢查胃管是否準(zhǔn)確放置觀察腸道動力，如聽腸鳴音，定時檢測胃殘留量，調(diào)整給食量和速度，以避免返流和誤吸每次鼻飼前抽吸胃液，如抽出量＞100ml，停喂一次最好選用持續(xù)鼻飼法如使用注射器鼻飼時，不可用力加壓2021/10/1015VAP的非藥物預(yù)防手段4、及時清理呼吸回路中的冷凝水以免因積水過多，返流入患者氣道內(nèi)或濕化器內(nèi)2021/10/1016VAP的非藥物預(yù)防手段5、維持人工氣道的氣囊壓力在25~30cmH2O定時清除氣囊上滯留物6、胸部物理治療，促進(jìn)痰液引流，如定時更換體位，背部叩擊等。2021/10/1017VAP的非藥物預(yù)防手段7、保持口腔清潔：進(jìn)行口腔護(hù)理時，必須確定氣囊充氣良好，不漏氣用牙刷清除牙石2021/10/1018VAP的非藥物預(yù)防手段8、避免在吸痰時用生理鹽水進(jìn)行沖洗氣管內(nèi)滴入鹽水并不能稀釋液液，吸出的分泌物多為注入的水；僅有20%能吸出，加得了肺的負(fù)擔(dān)，影響氣體交換；沖入鹽水可帶入定居于插管內(nèi)壁的細(xì)菌，增加感染機(jī)會2021/10/1019VAP非藥物預(yù)防手段9、“密閉式”吸痰2021/10/1020導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制2021/10/10212021/10/10222011年美國CRBSI防控要點1.對進(jìn)行插管和維護(hù)操作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育；2.在進(jìn)行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒；4.避免常規(guī)更換中心靜脈置管作為預(yù)防感染的手段；5.當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行上述方法仍不能降低感染率時，使用消毒劑或抗菌藥涂層的短期中心靜脈導(dǎo)管和浸有氯己定的海綿敷料。

2021/10/1023（一）建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護(hù)隊伍

缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗，護(hù)理人員不足，人員流動等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率。而經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和主動教育，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作等干預(yù)措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率[51-62]。具體措施包括：1.明確插管指征、正確操作和維護(hù)程序及正確感染控制措施。（ⅠA）2.對進(jìn)行導(dǎo)管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對指南知曉和遵從程度進(jìn)行周期性評估。（ⅠA）3.只有接受過培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周圍和中心靜脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項操作。（ⅠA）4.確保ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的水準(zhǔn)。觀察性研究表明，沒有經(jīng)驗的護(hù)士或患護(hù)比例增加，與ICU中插管相關(guān)血液感染（CRBSI）相關(guān)。（ⅠB）一、教育、培訓(xùn)與人員配備2021/10/1024（二）監(jiān)測與質(zhì)量管理質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作，詳實的記錄，嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測制度，定期考核，對標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評估，以及置管后隨訪等。提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊伍。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。目的在于監(jiān)測與總結(jié)感染危險因素，及時回顧總結(jié)相關(guān)感染危險因素與問題，及時指導(dǎo)臨床，以提供快速改進(jìn)措施，并降低醫(yī)療成本。2021/10/10251.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風(fēng)險。（ⅠA）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）3.當(dāng)對成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險。（ⅠB）4.使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管（如果這項技術(shù)可用的話），以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使用。（ⅠB）5.使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。（ⅠB）6.當(dāng)無必要時，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管。（ⅠA）7.當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時內(nèi)。（ⅠB）8.需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。二、導(dǎo)管及插管部位選擇2021/10/1026鎖骨下靜脈穿刺作為置管常用部位2021/10/1027盡量使用鎖骨下靜脈2021/10/1028

應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管或更換導(dǎo)管的顯著優(yōu)勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機(jī)械損傷并發(fā)癥，并降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。此外，采用超聲對深靜脈導(dǎo)管實施監(jiān)測,可提高并發(fā)癥的早期診斷。2021/10/10292021/10/1030三、穿刺操作時采用最大無菌屏障

在放置深靜置管時或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進(jìn)行最大無菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無菌布。（ⅠB）2021/10/1031三、穿刺操作時采用最大無菌屏障無菌操作前準(zhǔn)備：手衛(wèi)生、無菌手套、口罩、帽子、無菌手術(shù)衣2021/10/1032三、穿刺操作時采用最大無菌屏障

患者全身覆蓋的無菌布2021/10/10332021/10/1034四、插管部位皮膚準(zhǔn)備1、用2%洗必泰局部消毒，消毒范圍盡可能大，至少離穿刺點15cm，并且術(shù)野范圍不應(yīng)有其他物體（如衣服，監(jiān)護(hù)電極，導(dǎo)線，飾品等，必要時剪毛。）2、并等待消毒液干燥及起效后再操作。3、更改穿刺部位應(yīng)重新消毒鋪巾并更換無菌手套。2021/10/10351.在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯己定，則可選用碘酒、聚維酮碘或70%酒精。（ⅠA）2.尚無研究比較酒精+氯己定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。（未明確）3.根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進(jìn)行插管時皮膚表面的消毒劑已干燥。（ⅠB）四、插管部位皮膚準(zhǔn)備2021/10/10361.在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作。（ⅠB）2.在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時須無菌操作。（ⅠB）3.進(jìn)行動脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管置管時，必須佩戴無菌手套。（ⅠA）4.更換導(dǎo)絲操作時，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套。（Ⅱ）5.更換敷料時，佩戴清潔或無菌手套。（ⅠC）五、手衛(wèi)生和無菌操作2021/10/1037六、插管部位敷料應(yīng)用1.使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。（ⅠA）2.若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決。（Ⅱ）3.當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯弄臟時，應(yīng)更換。（ⅠA）4.除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長及抗菌藥耐藥。5.不要使導(dǎo)管及插管部位浸入水中。在做好防護(hù)措施后（例如導(dǎo)管與接口用防透水覆蓋），可進(jìn)行淋浴。（ⅠB）6.對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。（ⅠB）7.對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。除非在兒科患者導(dǎo)管被掉出的風(fēng)險超過敷料更換的益處（ⅠB）8.覆蓋于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周1次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。（Ⅱ）2021/10/10389.保證插管部位護(hù)理與插管材料相匹配。（ⅠB）10.對于>2個月的患者使用暫時性短期導(dǎo)管，在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）率仍較高，則可使用浸有氯己定的海綿敷料。（ⅠB）11.尚無其他類型氯己定相關(guān)敷料推薦意見。（未明確）12.更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開敷料檢查插管部位。（ⅠB）13.鼓勵患者及時報告插管部位任何變化或任何新的不適。（Ⅱ）六、插管部位敷料應(yīng)用2021/10/1039覆蓋透氣透明無菌貼膜2021/10/1040填寫置管日期、置管人

敷料：穿刺點應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的專用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者有污物時應(yīng)該及時更換。2021/10/1041七、輸液護(hù)理1、無針裝置至少應(yīng)與輸液裝置同時更換。頻于每72小時更換，不能帶來額外益處。（Ⅱ）2、無針裝置接口更換頻率不應(yīng)頻于每72小時更換或根據(jù)制造廠家的建議更換，以減少感染率。（Ⅱ）

保證系統(tǒng)各成分相匹配，以減少滲漏或破裂。（Ⅱ）3、使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險。（ⅠA）擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）4、使用無針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。（ⅠC）

在使用無針裝置時，劈裂式活瓣可能優(yōu)于其他機(jī)械瓣，因為后者機(jī)械瓣可增加感染風(fēng)險。（Ⅱ）在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無菌操作2021/10/1042七、輸液護(hù)理5.對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次。（ⅠA類）6.關(guān)于間斷給藥裝置的更換，尚無推薦意見。（未明確）7.關(guān)于更換給藥針的時間間隔，尚無推薦意見。（未明確）8.輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管。（ⅠB類）9.輸注丙泊酚的患者，根據(jù)廠家建議，應(yīng)在每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。（ⅠA類）10.關(guān)于給藥針留置時間，尚無推薦意見。11、通過使用精密過濾器減少中心靜脈導(dǎo)管感染、堵塞、肺部肉芽腫等并發(fā)癥保護(hù)危重病人及中心靜脈通路。2021/10/10432021/10/1044三通鎖閉：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，及時更換

無針導(dǎo)管系統(tǒng)2021/10/1045

使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（Ⅱ類）

八、患者清潔洗必泰全身擦浴1、顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）2、減少交叉感染3、降低CRBSI的發(fā)生率4、減少抗生素的使用2021/10/10461、缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。2、使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。有關(guān)靜脈穩(wěn)定裝置（StatLock）的研究結(jié)果顯示，其與膠帶固定相比較，留置時間明顯延長，減少了針刺暴露的風(fēng)險。九、導(dǎo)管固定裝置2021/10/1047

對于導(dǎo)管預(yù)計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC。綜合措施應(yīng)包括至少有以下三個組成部分：教育插入和維護(hù)導(dǎo)管的工作人員、使用最大無菌屏障措施、置管時使用含氯己定濃度超過0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。（ⅠA）十、抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管2021/10/10481、不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管來預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（ⅠB）

2、不要僅因發(fā)熱而拔除CVC或PICC。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評估。（Ⅱ）

3、對于非隧道式導(dǎo)管，不要常規(guī)通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來預(yù)防感染。（ⅠB）

4、對于非隧道式導(dǎo)管可疑感染者，不要通過導(dǎo)絲更換。（ⅠB）

5、當(dāng)沒有明顯感染證據(jù)時，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換有故障的非隧道式導(dǎo)管。（ⅠB）

6、在通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管時，在對新導(dǎo)管進(jìn)行操作前，須重新更換無菌手套。（Ⅱ）

十一、更換CVC、PICC及血透導(dǎo)管2021/10/10491、全身性抗生素預(yù)防：不要在插管前或留置導(dǎo)管期間，為預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。2、抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防：對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。有研究顯示應(yīng)用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預(yù)防策略有導(dǎo)致耐萬古霉素腸球菌（VRE）等耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的危險，故不予推薦。3、抗生素/消毒劑軟膏：在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口處可使用聚維酮碘消毒劑軟膏或桿菌肽/短桿菌肽/多粘菌素B軟膏。須根據(jù)制造商的建議，保證透析導(dǎo)管的材料不會與油膏發(fā)生反應(yīng)。十二、其他2021/10/1050（1）對于多數(shù)患者，不要常規(guī)抗凝來減少導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險。（2）ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。（3）小劑量肝素封管可能有助于減少導(dǎo)管血栓形成。5、抗凝劑：2021/10/10511.一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時更換，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）2.保持壓力監(jiān)測系統(tǒng)所有部件（包括校準(zhǔn)設(shè)備和沖洗液）。（ⅠA類）3.盡量減少對壓力監(jiān)測裝置的操作。應(yīng)用封閉沖洗系統(tǒng)（即連續(xù)沖洗），而不是開放系統(tǒng)（即使用注射器和三通閥），來保持壓力監(jiān)測導(dǎo)管通暢。（Ⅱ類）4.若壓力監(jiān)測裝置不是通過三通閥而是隔膜，使用前選擇合適的消毒劑擦拭隔膜。（ⅠA類）5.不可通過壓力監(jiān)測裝置輸注含葡萄糖或胃腸外營養(yǎng)液體。（ⅠA類）6.若不能使用一次性壓力換能器，可重復(fù)使用的換能器應(yīng)依據(jù)廠家說明書建議的方法進(jìn)行滅菌。（ⅠA類）6、壓力監(jiān)測裝置2021/10/10522011年美國CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle

Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）2021/10/1053集束化干預(yù)措施在減少重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管

相關(guān)性血流感染（1）手衛(wèi)生；（2）進(jìn)行中心靜脈置管操作時采用最大無菌屏障（3）使用2%洗必泰消毒皮膚；（4）選擇最理想的置管位置，盡可能避免股靜脈置管（5）每日評估患者是否需要保留導(dǎo)管。同時設(shè)醫(yī)院感染監(jiān)控員，在ICU中須配備1輛裝有插管必備物品的中心靜脈插管車，列出操作流程以確保操作人員按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求，在非緊急情況下需停止插管。2021/10/1054導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI一種常見的醫(yī)院感染一種嚴(yán)重危害患者安全的醫(yī)院感染一種引起醫(yī)療費用增加的醫(yī)院感染一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染我們的目標(biāo)：零風(fēng)險、零感染、零寬容！2021/10/1055中心靜脈的集束化治療1最大化無菌屏障中心靜脈置管病人主要的感染途徑是皮膚菌群遷移至導(dǎo)管穿刺處,然后在導(dǎo)管尖端定植,其中凝固酶陰性葡萄球菌是最常見的污染菌。留置時最大的無菌屏障措施(如帽、口罩、無菌服、無菌手套、大型無菌巾)和標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防相比,可以將CRBSI的感染率降低6倍。在西方國家,敷料的全覆蓋被認(rèn)為是CRBSI的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,它要求采用一整張無菌單將病人從頭到腳整體覆蓋,只露出穿刺部位。2021/10/10562、手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員的手是醫(yī)院感染的重要傳播途徑,如測量生命體征及接觸病人房間的物體,都可使醫(yī)護(hù)人員的手被革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等污染[8]。正確保持手衛(wèi)生是感染預(yù)防和控制的基石。因此,操作前應(yīng)先對房間進(jìn)行1h的紫外線消毒,并告知病人用肥皂水清潔穿刺點皮膚2次,面積>20cm×20cm。操作人員要求指甲短而整齊,忌涂指甲油,放置快速皮膚消毒劑在PICC治療車上及走廊中、病房中,在操作前中后、接觸病人物品后、接觸病人血液及體液后以及換藥中都應(yīng)嚴(yán)格按照6步洗手法的要求洗手或者結(jié)合使用快速皮膚消毒劑。2021/10/10573、選擇最理想的置管位置靜脈導(dǎo)管穿刺的位置對于一個人是否感染CRBSI是有決定性的影響。解剖學(xué)上的穿刺部位是影響菌種分離類型的主要影響因素。對于穿刺部位的選擇應(yīng)遵循避開神經(jīng)、動脈,易穿刺和固定的原則,血管瓣膜或分叉處的解剖變異可導(dǎo)致導(dǎo)管抵著瓣膜或血管分叉處,當(dāng)輸注化療藥后刺激血管內(nèi)膜易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。穿刺部位選擇的優(yōu)先順序應(yīng)該為:鎖骨下靜脈、頸靜脈、股靜脈。2021/10/10584、皮膚消毒近年來,臨床上常用0.5%碘伏溶液作為導(dǎo)管周圍皮膚消毒的首選消毒劑。在美國,聚乙烯吡酮磺是最普遍使用的,因為乙醇和氯己定產(chǎn)品沒有被食品與藥物管理局批準(zhǔn)。但在歐洲和加拿大則相反,氯己定溶液是被批準(zhǔn)使用的。研究顯示,采用2%氯己定消毒皮膚比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮膚,更能有效地減低CRBSI,且氯己定比其他消毒劑的效果好,對革蘭氏陽性、陰性細(xì)菌均有效,其消毒速度快,效果穩(wěn)固。2021/10/10595、每日評估病人是否需要保留導(dǎo)管研究結(jié)果表明,導(dǎo)管感染的主要危險因素是留置天數(shù)、病情、是否伴有糖尿病。導(dǎo)管留置時間越長,感染率越高。據(jù)有關(guān)報道,CVC留置時間應(yīng)以小于7d為宜。早期拔除導(dǎo)管和抗感染治療能顯著降低危重病人的致死率。但是,很多病人在拔除管道后立即置入新的管道或者在以前最初管道拔除后在病人CRBSI感染期間置入,這也導(dǎo)致了CRBSI的再次出現(xiàn)。定期更換導(dǎo)管并不能降低CRBSI發(fā)生的危險。研究顯示,導(dǎo)管感染發(fā)生的危險高峰在置管的前幾日,再次置管不可避免地增加了穿刺所致的機(jī)械損傷。也有人指出,此類病人護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)是消除CVC置管病人的念珠菌血癥,從而改進(jìn)臨床結(jié)果。但也有一些專業(yè)人士不贊成這種策略。2021/10/1060導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制

2021/10/1061泌尿道感染是最常見的醫(yī)院感染泌尿道感染占醫(yī)院感染總數(shù)的40%以上，每年約有60萬例據(jù)全國醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)2000年資料顯示：我國泌尿道感染僅次于呼吸道感染、消化道感染之后居醫(yī)院感染第三位，約10.9%其中66%—86%發(fā)生在泌尿道器械操作，主要是導(dǎo)尿管的插入術(shù)后2021/10/1062導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的定義和診斷定義特指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔出導(dǎo)尿管48小時之內(nèi)發(fā)生的尿路感染

2021/10/1063臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，包括下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱尿檢白細(xì)胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野2021/10/1064危險因素導(dǎo)尿管留置時間

導(dǎo)尿管置入方法導(dǎo)尿管護(hù)理質(zhì)量抗菌藥物臨床使用2021/10/1065

泌尿道感染的發(fā)生率與留置時間正相關(guān)24小時內(nèi)單次短暫導(dǎo)尿管插入

1-5%開放留置導(dǎo)尿管4天以上

100%密閉式導(dǎo)尿7天以內(nèi)

20%2021/10/1066

發(fā)病機(jī)制破壞泌尿道粘膜的自然防御屏障細(xì)菌逆行感染導(dǎo)尿管表面細(xì)菌生物膜形成2021/10/1067感染源內(nèi)源性

多數(shù)為腸道正常菌群以無癥狀菌尿病人為主2021/10/1068感染源外源性10-20%病原菌來自于集尿系統(tǒng)和尿袋，此種感染多發(fā)生在24-48小時內(nèi)生殖道和外科手術(shù)感染經(jīng)血引起泌尿道感染滅菌不嚴(yán)的膀胱鏡、導(dǎo)尿盤、沖洗液、消毒液等尿道口分泌物細(xì)菌的滋生醫(yī)護(hù)人員的手2021/10/1069導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的預(yù)防措施1、置管前①評估是否符合留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥②盡量使用間歇性導(dǎo)尿替代留置性導(dǎo)尿2、置管中①置放導(dǎo)管前后，執(zhí)行手衛(wèi)生②遵守