2022妊娠期高血糖診治指南（下篇）

2022妊娠期高血糖診治指南(下篇)

摘要

妊娠期高血糖包括妊娠期不同類型的糖代謝異常，與巨大胎兒、剖

宮產(chǎn)術(shù)分娩、早產(chǎn)、子癇前期等不良妊娠結(jié)局明確相關(guān)，且遠(yuǎn)期母兒代

謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險增高。伴隨我國生育政策的不斷調(diào)整，妊娠期高血

糖的發(fā)生率升高，妊娠期規(guī)范化管理能明確降低上述不良妊娠結(jié)局的發(fā)

生。本指南旨在進(jìn)一步改善妊娠期高血糖的母兒結(jié)局。指南第一部分已

發(fā)表于《中華婦產(chǎn)科雜志》2022年第57卷第1期，內(nèi)容包括妊娠期

高血糖的分類、診斷、孕前保健、營養(yǎng)管理、運動管理、藥物治療。本

文為指南第二部分，內(nèi)容包括孕婦糖脂代謝等指標(biāo)的監(jiān)測、母兒并發(fā)癥、

圍產(chǎn)期處理、產(chǎn)后管理與隨訪、妊娠期糖尿病的預(yù)防。

六、孕婦糖脂代謝等指標(biāo)的監(jiān)測

(-)妊娠期血糖監(jiān)測的方法

【推薦及共識】

6-1建議妊娠期高血糖孕婦使用微量血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測

空腹和餐后血糖水平；孕前糖尿病合并妊娠(pregestational

diabetesmellitus,PGDM)、使用胰島素泵或基礎(chǔ)胰島素注射的

孕婦還應(yīng)監(jiān)測餐前血糖水平(推薦等級：B級)。

6-2持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測有助于糖化血紅蛋白(hemoglobinAle,

HbAlc)水平達(dá)標(biāo)，降低1型糖尿病(type1diabetesmellitus,

T1DM)孕婦巨大兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(推薦等級：B級)，

但持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測不能代替自我血糖監(jiān)測以實現(xiàn)最佳的餐前和餐

后血糖控制目標(biāo)(推薦等級：C級)。

6-3鼓勵并逐漸規(guī)范微創(chuàng)、無創(chuàng)、遠(yuǎn)程等血糖監(jiān)測新技術(shù)在妊娠

期的應(yīng)用(推薦等級：C級)。

血糖監(jiān)測方法及技術(shù)的使用應(yīng)根據(jù)疾病的不同程度和不同階段合

理選擇。微量血糖儀使用方便，是應(yīng)用時間最長、最基礎(chǔ)的自我血糖

監(jiān)測方法，但其準(zhǔn)確性取決于儀器的正確使用，定期對孕婦自我血糖

監(jiān)測的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、解讀，可以提高自我血糖監(jiān)測的有效性和及時

性［1283］。

臨床上最常用的監(jiān)測糖尿病患者血糖水平的途徑是通過檢測空腹

和餐后的末梢血糖水平。空腹血糖(fastingplasmaglucose,FPG)

可以了解患者糖代謝的基礎(chǔ)狀態(tài)，并可指導(dǎo)基礎(chǔ)胰島素的使用，且

FPG與糖尿病孕婦的子代體脂含量、子代肥胖和糖尿病發(fā)病相關(guān)［48］0

因此，F(xiàn)PG是糖尿病孕婦管理中必不可少的重要監(jiān)測指標(biāo)。

餐后血糖水平有助于了解患者的胰島功能以及胰島素抵抗的程度,

同時也可指導(dǎo)餐前胰島素的使用，除此之外糖尿病孕婦餐后血糖的監(jiān)

測有助于達(dá)到更好的血糖控制目標(biāo)【84-86］。監(jiān)測餐后1h血糖水平

可協(xié)助血糖控制，且降低因大于胎齡兒和頭盆不稱導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率

［87］。目前尚缺乏證據(jù)明確自我血糖監(jiān)測的頻率和區(qū)分餐后1h或

是2h血糖監(jiān)測的優(yōu)劣，通常推薦每天監(jiān)測4次，即空腹及三餐

后血糖，同時根據(jù)血糖的監(jiān)測情況調(diào)整用藥。由于餐后血糖峰值在餐

后90min左右，因此，餐后血糖的監(jiān)測時間為餐后1h或2h均

可，當(dāng)血糖控制穩(wěn)定后，監(jiān)測頻率可根據(jù)孕周及妊娠情況再行調(diào)整。

應(yīng)用持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測后，T1DM孕婦的HbAlc水平輕度改善

且未增加低血糖的發(fā)生，同時，新生兒結(jié)局得到明顯改善，大于胎齡

兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險降低，住院時間縮短，證實了持續(xù)動態(tài)

血糖監(jiān)測在T1DM孕婦中的應(yīng)用價值〔88］。

目前，使用微創(chuàng)血糖測量設(shè)備在T1DM患者減少低血糖發(fā)生方

面的價值已被肯定［89］；其血糖監(jiān)測結(jié)果低于末梢血糖［90］,據(jù)此

對治療方案進(jìn)行調(diào)整的準(zhǔn)確率可能受到影響；但仍有一些小樣本量研

究肯定了其在T1DM孕婦中血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確率及其對HbAlc水平

達(dá)標(biāo)的積極作用［91-92］0

（二）妊娠期血糖監(jiān)測的頻率

【推薦及共識】

6-4推薦妊娠期糖尿病gestationaldiabetesmellitus,GDM）

孕婦在診斷后行自我血糖監(jiān)測并記錄空腹及餐后血糖，如血糖控制良

好，可以適當(dāng)調(diào)整監(jiān)測頻率；A1型GDM至少每周監(jiān)測1d空腹

和三餐后血糖，A2型GDM至少每2~3天監(jiān)測三餐前后血糖（推薦

等級：C級）。

6-5推薦PGDM［包括T1DM合并妊娠和2型糖尿?。╰ype

2diabetesmellitus,T2DM）合并妊娠］孕婦血糖控制不達(dá)標(biāo)者

每日行自我血糖監(jiān)測并記錄空腹、餐前及餐后血糖，如血糖控制良好，

可以適當(dāng)調(diào)整監(jiān)測頻率（推薦等級：C級）。

6-6推薦睡前胰島素應(yīng)用初期、夜間低血糖發(fā)作、增加睡前胰島

素劑量但FPG仍控制不佳的情況下加測夜間血糖（推薦等級:C級）。

目前，尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)明確最佳的妊娠期血糖監(jiān)測頻

率，既往的隊列研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦每日監(jiān)測四段血糖（空腹及三

餐后）與每周1次的實驗室血糖監(jiān)測相比，巨大兒和大于胎齡兒的發(fā)

生風(fēng)險明顯下降193］；而近期的多中心隨機(jī)對照試驗（randomized

controlledtrial,RCT）研究【94j提示，對于血糖控制良好的GDM

孕婦，隔日1次或每日1次四段血糖監(jiān)測對新生兒出生體重的影響

并無明顯差異，因此認(rèn)為，在血糖控制良好的情況下，GDM孕婦的

血糖監(jiān)測頻率可以適當(dāng)調(diào)整，但該研究僅評估了新生兒出生體重這一

項結(jié)局指標(biāo)，對其他的妊娠、分娩和新生兒結(jié)局未進(jìn)行有效地評估。

另一方面，單中心的RCT研究［95］提示，GDM孕婦應(yīng)用實時的持

續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測和間斷性的自我血糖監(jiān)測進(jìn)行血糖監(jiān)測，其血糖的控

制和母兒結(jié)局并無顯著差異；但也有觀察性研究［96］發(fā)現(xiàn)對新診斷的

GDM,持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測與自我血糖監(jiān)測比較，能夠提供更全面的

對夜間高血糖的評估并對GDM進(jìn)行更有針對性地干預(yù)。

(三)妊娠期血糖控制的目標(biāo)

【推薦及共識】

6-7推薦GDM或PGDM孕婦的妊娠期血糖控制目標(biāo)為餐前

及控制目標(biāo)為餐前及FPG＜5.3mmol/L.餐后1h血糖＜7.8

mmol/L或餐后2h血糖＜6.7mmol/L,避免夜間血糖＜3.3

mmol/L(推薦等級：B級)。

目前，還缺乏高質(zhì)量的RCT研究比較GDM和PGDM孕婦不

同的空腹和餐后血糖控制目標(biāo)，本指南推薦的血糖控制目標(biāo)與2021

年美國糖尿病協(xié)會(AmericanDiabetesAssociation,ADA)以及

2018年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(AmericanCollegeofObstetricians

andGynecologists,ACOG)的推薦［3,48］一致。在臨床實踐中,

對于T1DM患者，要達(dá)到該血糖控制目標(biāo)同時又不發(fā)生低血糖具有

一定的挑戰(zhàn)性，尤其是對于反復(fù)出現(xiàn)低血糖或無癥狀低血糖者。如果

無法在沒有明顯低血糖的情況下達(dá)到血糖控制目標(biāo)時，建議根據(jù)臨床

經(jīng)驗和孕婦的個體情況，適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)197J。總之，妊娠期

需規(guī)律監(jiān)測血糖水平，如血糖水平未能達(dá)到上述控制目標(biāo)，尤其是監(jiān)

測血糖結(jié)果中超過1/3的血糖值未能達(dá)標(biāo)，則必須增加監(jiān)測頻率。

（四）監(jiān)測HbAlc水平在妊娠期血糖管理中的作用

【推薦及共識】

6-8推薦PGDM孕婦在妊娠早、中、晚期至少監(jiān)測1次HbAlc

水平（推薦等級：C級）。

6-9推薦HbAlc用于GDM的首次評估，A2型

GDM孕婦每2~3個月監(jiān)測1次（推薦等級：C級）。

6-10妊娠期無低血糖風(fēng)險者HbAlc水平控制在6%以內(nèi)為

最佳，若有低血糖傾向，HbAlc的控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至7%以內(nèi)

（推薦等級：B級）。

HbAlc水平反映了近2~3個月的血糖平均水平，但并不能反映

每天血糖的動態(tài)變化或低血糖的發(fā)生頻率

198-99]o

HbAlc的監(jiān)測頻率取決于糖尿病的類型和（或）治療方法，妊娠

期HbAlc的最佳監(jiān)測頻率目前尚無定論。當(dāng)糖尿病患者合并妊娠時

可能需要增加監(jiān)測頻率，推薦從初次產(chǎn)前檢查開始，應(yīng)在每個妊娠階

段至少檢測1次HbAlc水平[48],考慮到妊娠期紅細(xì)胞動力學(xué)及血

糖的生理性變化,HbAlc的監(jiān)測頻率可調(diào)整至每1~2個月1次［3］。

對于GDM孕婦，目前尚不清楚HbAlc適宜的監(jiān)測頻率，但對于

需要胰島素治療的GDM孕婦,推薦至少每2個月檢測1次。

孕婦HbAlc水平升高會增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，例如先天

性畸形、子癇前期、早產(chǎn)、巨大兒、大于胎齡兒、肩難產(chǎn)等［1。。-1。2］;

妊娠中期HbAlc水平即使輕度升高也可能增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)

生率，但其預(yù)測效能不如血糖監(jiān)測【1。31。對于PGDM孕婦,在妊娠

早期，HbAlc水平控制在6.0%~6.5%之間，胎兒不良事件（自然

流產(chǎn)、先天性畸形等）的發(fā)生率最低；在妊娠中、晚期，HbAlc水

平控制在6.0%以內(nèi)，妊娠不良事件如子癇前期、早產(chǎn)、大于胎齡兒

的發(fā)生率最低。結(jié)合妊娠早期HbAlc的控制目標(biāo)綜合考慮，無低血

糖風(fēng)險者,HbAlc水平控制在6.0%以內(nèi)為最佳，若有低血糖傾向，

HbAlc水平控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至7%以內(nèi)［97］。

（五）妊娠期血糖管理中血脂的監(jiān)測

【推薦及共識】

6-11妊娠期高血糖孕婦應(yīng)監(jiān)測血脂，妊娠期血脂水平較非妊娠

期升高，是母親優(yōu)先向胎兒供給營養(yǎng)的適應(yīng)性改變；但血脂異常升高

與不良妊娠結(jié)局相關(guān)（推薦等級：C級）。

妊娠期除了會發(fā)生胰島素抵抗外，血脂代謝也會出現(xiàn)相應(yīng)的變化。

薈萃分析結(jié)果顯示，與非GDM孕婦相比，GDM孕婦的整個妊娠

期三酰甘油水平均顯著升高，妊娠中、晚期高密度脂蛋白膽固醇水平

顯著降低［I。，］。大樣本量前瞻性隊列研究結(jié)果顯示，胰島素抵抗嚴(yán)

重的GDM孕婦出現(xiàn)血脂紊亂更嚴(yán)重，與正常糖耐量孕婦和胰島素敏

感孕婦相比，高胰島素抵抗孕婦妊娠期空腹三酰甘油、低密度脂蛋白

膽固醇及總膽固醇水平更高，正常糖耐量孕婦與胰島素敏感孕婦的空

腹血脂水平相同血脂異常與不良妊娠結(jié)局相關(guān)?；谥袊?/p>

群的研究顯示，孕婦高水平三酰甘油會增加GDM、子癇前期、妊娠

期肝內(nèi)膽汁淤積癥、大于胎齡兒及巨大兒的風(fēng)險，相對低水平的高密

度脂蛋白膽固醇會增加GDM及巨大兒的風(fēng)險〔1。6】。

（六）妊娠期血糖管理中甲狀腺功能的監(jiān)測

【推薦及共識】

6-12妊娠期高血糖孕婦應(yīng)加強(qiáng)甲狀腺功能的監(jiān)測，監(jiān)測頻率目

前暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有條件者可在妊娠的早、中期各檢測1次（推薦等

級：C級）。

甲狀腺功能的改變可能影響妊娠期高血糖孕婦的糖耐量，從而出

現(xiàn)糖代謝紊亂，甲狀腺激素水平升高會增加高血糖的發(fā)生風(fēng)險，而甲

狀腺功能減退也可能會對糖尿病患者的血糖控制產(chǎn)生不利影響。

與甲狀腺功能正常的糖尿病患者相比，甲狀腺功能亢進(jìn)的糖尿病

患者發(fā)生嚴(yán)重高血糖的風(fēng)險增加，甚至可并發(fā)糖尿病酮

癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）0甲狀腺功能亢進(jìn)時，

胰島素降解速率增加，胰島素半衰期降低，無活性的胰島素前體增多，

肝臟葡萄糖生成和腸內(nèi)葡萄糖吸收增加，從而導(dǎo)致血糖異常升高。甲

狀腺功能亢進(jìn)可使糖尿病患者的糖代謝嚴(yán)重惡化，是導(dǎo)致DKA的促

發(fā)因素。臨床或亞臨床甲狀腺功能減退都是以胰島素抵抗為特征的疾

病。甲狀腺功能減退時，肝臟葡萄糖生成減少［i07j,機(jī)體對胰島素

的需要量下降。由于內(nèi)源性葡萄糖生成減少，甲狀腺功能減退的發(fā)展

可能潛在增加低血糖的風(fēng)險。另外，糖尿病患者合并甲狀腺功能減退

時更易并發(fā)糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變。

糖尿病孕婦妊娠期甲狀腺功能障礙的發(fā)生率是非糖尿病孕婦的3

倍，尤其是妊娠前3個月和產(chǎn)后1年內(nèi)CW。高達(dá)25%的T1DM

孕婦可能會出現(xiàn)產(chǎn)后甲狀腺功能障礙，這是由于未確診的橋本甲狀腺

炎孕婦產(chǎn)后自身免疫過程的反彈效應(yīng)。與非糖尿病孕婦比較，T1DM

孕婦在妊娠期更易出現(xiàn)甲狀腺自身抗體（TPOAb）陽性妊娠

早期發(fā)現(xiàn)的與自身免疫甲狀腺疾病相關(guān)的血清促甲狀腺素水平升高

也與GDM風(fēng)險增加有關(guān)［I】。］。

（七）妊娠期血糖管理中酮體的監(jiān)測

【推薦及共識】

6-13妊娠期高血糖治療期間要及時監(jiān)測尿酮體（推薦等級：C

級）。

6-14妊娠期高血糖孕婦出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、乏力等癥

狀并伴高血糖時要高度警惕DKA的發(fā)生，需及時監(jiān)測血、尿酮體水

平（推薦等級：C級）。

當(dāng)孕婦的糖代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙時，脂肪分解增加,酮體生成增多，

當(dāng)體內(nèi)血酮體濃度超過腎閾值（70g/L）時，就會產(chǎn)生酮尿。孕婦妊

娠期的基礎(chǔ)酮體水平較妊娠前增高，妊娠期尿酮體陽性率較非妊娠期

升高妊娠期尿酮體升高與能量攝入不足如饑餓、妊娠劇吐或

高血糖所致的DKA等有關(guān)，因此當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀或者GDM飲食管

理后體重不增時應(yīng)及時檢測尿酮體。

七、母兒并發(fā)癥

（-）妊娠期DKA

【推薦及共識】

7-1妊娠期高血糖孕婦出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、乏力、頭痛

甚至昏迷者，要高度警惕DKA（推薦等級：B級）。

7-2隨機(jī)血糖水平＞11.1mmol/L時應(yīng)及時監(jiān)測尿酮體和血酮

體，出現(xiàn)酮癥時建議行血氣分析明確診斷（推薦等級：C級）。

7-3DKA一經(jīng)確診，應(yīng)啟動多學(xué)科會診，靜脈補(bǔ)液和小劑量胰

島素持續(xù)靜脈泵入治療DKA（推薦等級：B級）。

DKA是妊娠合并糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病誘因包括：妊娠期間

漏診、未及時診斷或治療的糖尿病、胰島素治療不規(guī)范、飲食控制不

合理、產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)、合并感染、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等

1112-113防治DKA的關(guān)鍵在于及早識別,DKA的臨床表現(xiàn)包括：

惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛、胎心率異常、

不明原因的死胎、皮膚黏膜干燥、眼球凹陷、呼氣有酮臭味，病情嚴(yán)

重者出現(xiàn)意識障礙或昏迷；實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)：隨機(jī)血糖＞13.9

mmol/L,尿酮體陽性、血pH值＜7.35、二氧化碳結(jié)合力

＜13.8mmol/U血酮體＞5mmol/L、電解質(zhì)紊亂等［48］。T1DM和

T2DM合并妊娠的患者在孕產(chǎn)期更容易并發(fā)DKA,應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和識

別DKA的宣教，配備尿酮體檢測或血酮體檢測試紙。

孕產(chǎn)期DKA的處理原則同非妊娠期，初始治療的關(guān)鍵在于快速

靜脈補(bǔ)充生理鹽水和胰島素，盡管目前產(chǎn)科醫(yī)師掌握了一些胰島素使

用的技巧，但內(nèi)分泌科醫(yī)師處理DKA的經(jīng)驗更為豐富，因此，在DKA

的救治過程中要盡快啟動包括內(nèi)分泌科在內(nèi)的多學(xué)科會診。

（二）妊娠期低血糖

【推薦及共識】

7-4妊娠期要警惕低血糖的發(fā)生，常見于T1DM合并妊娠和

T2DM合并妊娠婦女（推薦等級：B級）。

7-5妊娠期高血糖孕婦監(jiān)控隨機(jī)血糖不得低于3.3mmol/L（推

薦等級：C級）。

低血糖癥狀包括頭暈、心悸、冷汗等。目前尚缺乏充分的循證醫(yī)

學(xué)證據(jù)來制定妊娠期低血糖的定義和分類，但一般情況下隨機(jī)血糖不

得低于3.3mmol/L134］。由于妊娠期血糖波動范圍大，可能因為膳

食、藥物或者應(yīng)激狀態(tài)等因素出現(xiàn)低血糖，PGDM婦女在孕早期和

夜間出現(xiàn)低血糖的風(fēng)險明顯增加，同時妊娠導(dǎo)致的反調(diào)節(jié)機(jī)制的改變

可能會降低低血糖的感知能力o必須告知妊娠期高血糖孕婦如何識別

低血糖癥狀，并學(xué)會緊急緩解低血糖的有效措施CM】，并在妊娠前、

妊娠期和產(chǎn)后為患者及其家庭成員提供關(guān)于預(yù)防、識別和治療低血糖

的教育。

（三）妊娠期高血糖相關(guān)的感染性疾病

【推薦及共識】

7-6推薦加強(qiáng)妊娠期高血糖孕婦相關(guān)感染的監(jiān)測（推薦等級：C

級）。

PGDM和GDM孕婦都可能存在胰島素抵抗，胰島素抵抗與機(jī)

體的炎癥反應(yīng)有一定的相關(guān)性［7。］,PGDM、肥胖或血糖控制不理

想的妊娠期高血糖孕婦產(chǎn)前檢查過程中應(yīng)加強(qiáng)感染監(jiān)測，妊娠期定期

檢查尿常規(guī)，必要時進(jìn)行尿培養(yǎng)，常規(guī)篩查陰道分泌物，注意詢問孕

婦有無白帶增多、外陰瘙癢、尿頻、尿急、尿痛等表現(xiàn)。

（四）妊娠期高血糖孕婦的胎兒生長發(fā)育監(jiān)測

【推薦及共識】

7-7妊娠前或妊娠早期血糖控制不理想的PGDM孕婦，在妊娠

早、中期應(yīng)用超聲檢查對胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查，應(yīng)注意胎兒中樞神經(jīng)系

統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動圖檢查（推薦等級：

C級）。

血糖控制不理想的妊娠期高血糖孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形的

發(fā)生風(fēng)險明顯增加，研究顯示，在妊娠的前10周中，糖尿病胚胎的

畸形發(fā)生風(fēng)險增加，特別是無腦畸形、小頭畸形、先天性心臟病、腎

畸形和尾部退化綜合征，其發(fā)生率直接與HbAlc水平呈正相關(guān)［115］。

因此，對血糖控制不理想或具有高危因素的妊娠期高血糖孕婦在妊娠

早、中期應(yīng)用超聲檢杳對胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查。應(yīng)注意胎兒中樞神經(jīng)系

統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動圖檢杳，必要時進(jìn)一

步行產(chǎn)前診斷。

7-8推薦妊娠20周后通過動態(tài)監(jiān)測評估胎兒生長狀況；對于血

糖控制不佳和使用胰島素治療的孕婦妊娠晚期應(yīng)每2~4周進(jìn)行B

超檢查以便早期識別胎兒生長發(fā)育異常（推薦等級：C級）。

7-9妊娠期高血糖孕婦有促胎肺成熟指征時應(yīng)給予地塞米松促

胎肺成熟，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測；不推薦常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)的胎肺成熟度檢測

（推薦等級：C級）。

7-10妊娠期高血糖孕婦應(yīng)動態(tài)超聲監(jiān)測羊水量，發(fā)現(xiàn)羊水過多

時應(yīng)除外胎兒發(fā)育異常并增加血糖的監(jiān)測頻率（推薦等級：C級）。

與GDM相關(guān)的胎兒生長過度始于妊娠20周，至妊娠28周時

逐漸顯著［116］。妊娠期對胎兒宮內(nèi)生長的監(jiān)測從孕20周開始，主

要通過B超檢查顯示的特征參數(shù)如頭圍、雙頂徑、腹圍、股骨長、

估計胎兒體重等進(jìn)行評估。GDM診斷試驗在妊娠24-28周進(jìn)行,

而胎兒宮內(nèi)生長的加速發(fā)生在20~28周之間［I。］,因此，在GDM

診斷之前胎兒生長可能就已經(jīng)受到母體血糖水平的影響，提示，在診

斷為GDM后再對孕婦血糖、體重進(jìn)行控制可能對于控制胎兒出生

體重效果不明顯［116］。有研究認(rèn)為，國際糖尿病和妊娠研究組協(xié)會

制訂的口服葡萄糖耐量試驗（oralglucosetolerancetest,OGTT）

-2h血糖診斷值（8.5mmol/L）對于識別可能出現(xiàn)的胎兒過度生長

有效率較低［118］,提示，使用此診斷值診斷的GDM孕婦需要B超

監(jiān)測胎兒宮內(nèi)生長狀況。

多數(shù)情況下并不需要進(jìn)行胎肺成熟度檢測

［119］,因為：（1）胎肺不成熟而延遲分娩會使母親或胎兒面臨較大

的風(fēng)險。（2）即使確定胎肺已經(jīng)成熟，胎兒也可能因為延遲分娩而

受益，而這對母親并無嚴(yán)重危害。（3）準(zhǔn)確胎齡239周時胎肺已經(jīng)

成熟，此時的胎肺成熟度檢測結(jié)果對胎兒呼吸系統(tǒng)結(jié)局的預(yù)測并不優(yōu)

于僅采用胎齡這個指標(biāo)。（4卬可為了證明需要在妊娠37或38周

而非39周及之后行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)或引產(chǎn)（如再次剖宮產(chǎn)術(shù)、非醫(yī)

學(xué)指征引產(chǎn)）而進(jìn)行胎肺成熟度檢測；即使胎肺成熟度檢測結(jié)果提示

出現(xiàn)呼吸問題的風(fēng)險低，妊娠37或38周分娩的新生兒發(fā)生不良結(jié)

局的風(fēng)險仍高于未行胎肺成熟度檢測的39~40周分娩者；如果沒有

適當(dāng)?shù)呐R床指征，胎肺成熟度檢測結(jié)果提示胎肺成熟不能作為提前分

娩的指征。

妊娠晚期出現(xiàn)不明原因的羊水過多可能與GDM相關(guān)，羊水過多

可導(dǎo)致胎膜早破、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的

發(fā)生風(fēng)險增加［12。］。應(yīng)注意孕婦的宮高曲線及子宮張力，如宮高增

長過快或子宮張力增大，及時行B超檢查，了解羊水量［121］o

（五）GDM胎兒宮內(nèi)安全性的評估與監(jiān)測

【推薦及共識】

7-11A1型GDM孕婦，胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)從妊娠36周開始（推薦

等級：C級）。

7-12A2型GDM或PGDM孕婦，胎兒監(jiān)護(hù)應(yīng)從妊娠32周

開始，如合并其他高危因素，監(jiān)護(hù)孕周可進(jìn)一步提前（推薦等級：C

級）。

對于無需用藥且血糖控制良好的GDM孕婦，何時進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)

尚未達(dá)成共識，建議GDM孕婦根據(jù)具體情況，適時采用電子胎心

監(jiān)護(hù)、生物物理評分、胎動計數(shù)等手段監(jiān)測胎兒狀況，無應(yīng)激試驗

（non-stresstest,NST）異常者進(jìn)一步進(jìn)行超聲檢查。由于血糖控

制欠佳與不良妊娠結(jié)局和新生兒不良結(jié)局相關(guān)，對于需用藥物控制血

糖的GDM或PGDM孕婦，可在妊娠32周開始每周1次NST,

妊娠周開始每周次

362NST0

八、

圍產(chǎn)期處理

（-）妊娠期高血糖孕婦的分娩時機(jī)

【推薦及共識】

8-1A1型GDM孕婦經(jīng)飲食和運動管理后，血糖控制良好者，

推薦在妊娠40~41周終止妊娠（推薦等級：C級）。

8-2A2型GDM需要胰島素治療且血糖控制良好者，推薦在妊娠

39~39周+6終止妊娠（推薦等級：C級）。

8-3PGDM血糖控制滿意且無其他母兒合并癥者，推薦在妊娠

39-39周+6終止妊娠（推薦等級：C級）。

8-4PGDM伴血管病變、血糖控制不佳或有不良產(chǎn)史者，終止

妊娠時機(jī)應(yīng)個體化處理（推薦等級：C級）。

（二）妊娠期高血糖孕婦的分娩方式

【推薦及共識】

8-5糖尿病本身不是行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的指征，分娩方式的選擇應(yīng)

根據(jù)母兒狀況決定（推薦等級：B級）。

8-6糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變或其他產(chǎn)科手術(shù)指征時可行擇期

剖宮產(chǎn)術(shù)分娩（推薦等級：C級）。

8-7妊娠期血糖控制不好且超聲檢查估計胎兒體重N4000g者

或既往有死胎、死產(chǎn)史者，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征（推薦等級：B

級）。

（三）分娩期和圍手術(shù)期胰島素的使用

【推薦及共識】

8-8手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間停用皮下注射胰島

素，改用胰島素靜脈滴注，避免出現(xiàn)高血糖或低血糖（推薦等級：B

級）。

8-9手術(shù)前、產(chǎn)程中或手術(shù)中每1~2小時必須測定血糖水平，

根據(jù)血糖水平維持小劑量胰島素靜脈滴注（推薦等級：C級）。

1.分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)

后非正常飲食期間停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，

避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。供給足夠葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和

應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。供給胰島素以防止DKA的發(fā)生，控制高血

糖，并有利于葡萄糖的利用。保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。

2.產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須測定血糖、尿酮體。選擇性手術(shù)

還需行電解質(zhì)、血氣分析、肝腎功能檢查。

3.胰島素的使用方法：每1?2小時監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平維

持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應(yīng)用胰島素控制血糖者計劃分娩時，

臨產(chǎn)前胰島素正常應(yīng)用，產(chǎn)程中血糖水平的調(diào)整見表如果出現(xiàn)

40

DKA,建議使用輸液泵進(jìn)行治療。

表4產(chǎn)程中不同血糖水平孕婦的小劑量胰島素的應(yīng)用

血糖胰島索

點滴液體(125ml/h)配伍

(inmol/L)(1711)

<5.6().05%GNS或乳酸林格液500ml液體

5.6~7.81.05%CNS或乳酸林格液4U胰島素+

50()ml液體

>7.8~10.01.50.WNS6U胰島素+

500ml液體

>10.0-12.22.()().9%NS8U胰島索+

500ml液體

>12.22.5().9%NS10U胰島素+

500nli液體

注:GNS表示葡萄糖氯化鈉注射液;NS表示氯化鈉注射液

4.擇期手術(shù)者前1天睡前正常使用中效胰島素；手術(shù)日停用早

餐前的胰島素；給予靜脈內(nèi)滴注生理鹽水。

(四)產(chǎn)后胰島素的使用原則

【推薦及共識】

8-10妊娠期應(yīng)用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復(fù)正常

飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為1：6~1:4,同時監(jiān)

測血糖水平及尿酮體，根據(jù)檢測結(jié)果決定是否應(yīng)用或調(diào)整胰島素的用

量（推薦等級：C級）。

8-11妊娠期應(yīng)用胰島素者，一旦恢復(fù)正常飲食，及時行血糖監(jiān)

測。血糖明顯異常者，應(yīng)用胰島素皮下注射，產(chǎn)后根據(jù)血糖水平調(diào)整

并減少胰島素劑量（推薦等級：C級）。

（五）新生兒的處理

【推薦及共識】

8-12糖尿病母親的新生兒是發(fā)生低血糖的高危兒，分娩后應(yīng)立

即提供常規(guī)新生兒護(hù)理，并注意低血糖癥狀（推薦等級：A級）。

母親患妊娠期高血糖是新生兒低血糖的高危因素之一，存在

PGDM、妊娠期血糖控制不理想、巨大兒等情況時，低血糖風(fēng)險進(jìn)一

步增加。新生兒應(yīng)按高危兒處理，出生后需提供常規(guī)新生兒護(hù)理措施，

并注意低血糖癥狀。

常規(guī)護(hù)理措施主要包括：評估其他危險因素（早產(chǎn)、小于胎齡兒、

大于胎齡兒、低出生體重兒、巨大兒、窒息、感染、母親使用B受體

阻滯劑等），保暖（出生后即刻擦干，早期皮膚接觸，保持體溫

36.5-37.5℃）,出生后30-60min初次喂養(yǎng)，至少2~3h喂養(yǎng)1

次，盡量保證母兒同室，密切關(guān)注新生兒的一般情況1122］。

新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可能出現(xiàn)的癥狀包括：震

顫、面色蒼白、呼吸困難、呼吸急促、窒息、驚厥、肌張力減退、異

?？摁[、低體溫、大汗、喂養(yǎng)困難等，一旦出現(xiàn)異常情況需要及時監(jiān)

測血糖并請兒科醫(yī)師會診。

8-13定期監(jiān)測新生兒血糖，監(jiān)測時間為初次喂養(yǎng)后（出生后1.5

h內(nèi)）以及出生后24h內(nèi)每3~6小時檢測1次喂養(yǎng)前血糖（推

薦等級：B級）。

對于無低血糖癥狀的新生兒，監(jiān)測血糖時間為初次喂養(yǎng)后（出生

后L5h內(nèi)）以及出生后24h內(nèi)每3~6小時檢測1次喂養(yǎng)前血糖。

有低血糖癥狀的新生兒需隨時監(jiān)測血糖［47］。

8-14新生兒血糖監(jiān)測目標(biāo)值：出生后4h內(nèi)血糖水平22.2mmol/L,

24h內(nèi)血糖水平22.6mmol/L（推薦等級：B級）。如存在低血糖

癥狀同時血糖水平低于目標(biāo)值，及時轉(zhuǎn)診兒科治療。

如無低血糖癥狀，血糖水平低于目標(biāo)值，立即給予高濃度葡萄糖并喂

食母乳或配方奶，30min后復(fù)測血糖。復(fù)測達(dá)到目標(biāo)值，此后按正

常流程監(jiān)測。如仍低于目標(biāo)值，重復(fù)上一過程，30min復(fù)測血糖仍

低于目標(biāo)值，及時轉(zhuǎn)診兒科治療［123］。

九、產(chǎn)后管理與隨訪

【推薦及共識】

9-1推薦產(chǎn)后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（推薦等級：B級）。

母乳喂養(yǎng)對于母親和新生兒均有明顯的益處，因此，推薦妊娠期

高血糖孕婦在產(chǎn)后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。增加母乳喂養(yǎng)的次數(shù)以及延長母乳

喂養(yǎng)的時間，均有助于預(yù)防GDM產(chǎn)婦未來T2DM的發(fā)生【娑4］。哺

乳期間可以應(yīng)用二甲雙胭控制血糖。

9-2GDM是T2DM的高危因素，應(yīng)當(dāng)對所有GDM產(chǎn)婦進(jìn)行

隨訪（推薦等級：B級）。

GDM產(chǎn)婦未來發(fā)生T2DM的風(fēng)險是健康婦女的7~1。倍125T26］o

隨訪10年的研究發(fā)現(xiàn)，GDM產(chǎn)婦發(fā)生T2DM者占7.9%,發(fā)生糖

尿病前期者占39.4%【127）。2018年，ACOG的GDM指南［48］

以及2021年ADA妊娠合并糖尿病指南［5］均推薦對所有GDM孕

婦進(jìn)行產(chǎn)后隨訪。

9-3GDM產(chǎn)婦的初次隨訪于產(chǎn)后4~12周進(jìn)行行75gOGTT。

結(jié)果正常者，推薦此后每1~3年進(jìn)行血糖檢測，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ADA

非妊娠期診斷標(biāo)準(zhǔn)（推薦等級：B級）。

建議所有GDM婦女產(chǎn)后行75gOGTT,測定空腹及服糖后2h

血糖水平，并按照2020年ADA的標(biāo)準(zhǔn)［5］明確有無糖代謝異常及

其種類。見表50OGTT比單純的FPG測定更能夠檢出糖耐量受損

(impairedglucosetolerance,IGT)的婦女。HbAlc水平有可能

會由于產(chǎn)時失血、孕晚期嚴(yán)格控制血糖而導(dǎo)致結(jié)果不夠準(zhǔn)確，因此，

產(chǎn)后推薦行75gOGTT優(yōu)于FPG和HbAlc檢測。

表5非妊娠期血糖異常的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)⑼

服糖后血糖

類別空腹血糖2h

(inmol/L)(mmol/L)

正常<5.6<7.8<5,7

糖尿病前期

糖耐量受損<5.67.8-11.05.7?6.4

空腹血糖受損5.6?6.9<7.85.7?6.4

糖尿病27.0或Ml.l26.5

注：需同時滿足空腹及服糖后2h血糖水平；HbAl<?表示糖化

血紅蛋白

由于GDM與產(chǎn)后終生的糖尿病發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)，因此，即使

初次隨訪血糖正常，仍建議此后每1~3年進(jìn)行1次血糖檢測，及時

發(fā)現(xiàn)糖尿病及糖尿病前期?？梢允褂萌我庖环N血糖評估方法，例如每

年監(jiān)測FPG和HbAlc水平，每3年監(jiān)測75gOGTTo

9-4產(chǎn)后隨訪時發(fā)現(xiàn)有糖尿病前期的婦女，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)

和(或)使用二甲雙胭，以預(yù)防糖尿病的發(fā)生(推薦等級：A級)。

遵循健康飲食模式的婦女在GDM病史后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險明顯

較低［12