兒童急性淋巴細胞白血病

兒童急性淋巴胞白血臨床路徑（2010版）兒童急性淋巴細胞白?。ㄅR床路徑標準住院流程一、適用對象第一診斷為兒童急性巴細胞白血病(ICD-10:C91.0)的標危、中危組患者二、診斷依據(jù)根《臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊華醫(yī)學會編著民衛(wèi)生出版社用兒科（第七版民衛(wèi)生出版社）《血液病診斷及療效標準(第三版之南、沈悌主編著，科出版社體檢：可有發(fā)熱、皮粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結及肝腫大、胸骨壓痛等。血細胞計數(shù)及分類。骨髓檢查：形態(tài)學（括組化檢查（四）免疫分型。（五）細胞遺傳學：型分析必時)。（六）白血病相關基。三、危險度分組標準109

（一）標危組：必須時滿足以下所有條件：1.年≥1且＜10歲；WBC＜×109/L；潑尼松反應良好（第8天外周血白血病細胞＜1×非T-ALL；非成熟B-ALL；無（或融合基因；無（4;11）或MLL/AF4融合基因；無t（1;19）或E2A/PBX1合基因；7.治第15天骨髓呈M1(幼淋細胞＜5%)原幼淋細胞5%-25%33骨完全緩解。（二）中危組：必須時滿足以下4件：1.無（或BCR/ABL合基因；潑尼松反應良好（第8天外周血白血病細胞＜1×109

3.標誘導緩解治療第天髓呈（原幼細胞＞或中危誘導緩解治療第15天骨髓M1/M2；4.如條件進行微小殘留病MRD）檢，則第33天MRD10－

。同時至少符合以下條之一：WBC≥50109年齡≥10；

；T-ALL；t（或E2A/PBX1合基因陽性；年齡＜歲且無MLL基因重排。（三）高危組：必須足下列條件之一：潑尼松反應不良（第8天外周血白血病細胞＞1×109t（或BCR/ABL融基因陽性；t（或MLL/AF4融基因陽性；中危誘導緩解治療第15天髓呈M3第33天骨髓形態(tài)學未緩解（5M2/M3；6.如條件進行MRD檢測，則第33MRD≥－

，或第12MRD10－3

。四、選擇治療方案的據(jù)根床診療指南小兒內(nèi)科分冊學會編著，人民衛(wèi)生出版社實兒科學（第七版生出版社）（一）初始誘導化療案：VDLP（D）案：長春新堿（VCR）1.5mg-2d-1每次最大絕對量不超2mg；

，每周1次，共4次，柔紅霉素（DNR·-2·d-1

，每周次，共2-4次；左旋門冬酰胺酶m，共6-10次；潑尼松（45-60mgm-2·-1，，第29-35天遞減至停。或者PDN45-60mg·m

·-1

d1-7地塞米松（DXM）6-8mg-2·d-1，d8-28，第29-35天遞至停。試驗d1-7,從足量的25%起據(jù)臨床反應逐加至足量，天內(nèi)累積劑量>210mg·m，對腫瘤負荷大的患者可減低起始劑（0.2-0.5mg-1d-1發(fā)生腫瘤溶解綜合征，評估。（二）緩解后鞏固治：1.CAM方:環(huán)磷酰胺（）800-1000mg·-2d，；阿糖胞苷（Ara-C）75-100mgm-2·-1

，共；6-巰基嘌呤（6-MP60-75mg·m·d，共7-14天。中危組患者重復一次CAM方案。2.mM方案：大劑量甲氨喋3-5gm每兩1次次；四氫葉酸鈣CFm-2

6小時次3-8次，根據(jù)MTX血濃度給予調(diào)整；6-MP25mg-2·d-1

不超天WBC調(diào)劑量。上述方案實施期間需進行水化、堿化。（三）延遲強化治療1.VDLP（D）方：1.5mgm-2d-1每周1次共3每次最大絕對量不超過2mg；DNR或阿霉素，每1次，1-3次；L-asp5000-10000um-2·-1共4-8；45-60mgm-2·d-1d15-21。

或DXM6-8mgm-2·d

，d1-7，2.CAM方:CTX800-1000mg·-2·d-1，1次；Ara-C75-100mg-2d，共7-8天；6-MP60-75mgm·d-1，共7-14天中危組患者插入8維持治療（即用8周方案，具體方案見下中危組患者重復一次述VDLP（）和CAM方。（四）維持治療方案1.6-MP+MTX案：6-MP·m-2-1，持睡前空腹口服；15-30mg·-2

，每周次口服或肌注，持續(xù)至終止治療（男2.5-3年，女2-2.5年根據(jù)WBC整方案中的藥物劑量。方（6-MP+MTX方案期間每周插1.5mgm-2d-1次次最大絕對量不超過2mg；6-8mg·m·d，d1-7。（五）中樞神經(jīng)白血（CNSL）防治：腰穿及鞘內(nèi)注射至少16-24。根據(jù)危險度分組可單MTX三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如：：年月，年12-36月，年月12.5mg：年月，年12-36月25mg年月；年月年齡12-36月>36月初診時即診斷的患兒年齡<1歲不放療，年≥歲者，需接受相應劑量頭顱放療。五、根據(jù)患者的疾病態(tài)選擇路徑初治兒童臨床路徑和完全緩（CR）的兒童ALL臨床路徑（附后六、參考費用標準標危組患者平均全程考費用標準控制在8元內(nèi)。中危組患者平均全程考費用標準控制在15萬元內(nèi)。初治兒童ALL臨路徑一、初治兒童臨床徑標準住院流程標準住院為35天內(nèi)。進入路徑準。1.第一診斷必須符兒童急性淋巴細胞白血?。ˋLL）疾病編碼（ICD10：C91.002)的標危、中危患者。2.者同時具有其他疾病診斷時，但在住院間不需要特殊處理也不影響一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）明診斷及入院規(guī)檢查需天（指工作日1.必的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血功能、血型、輸血前檢查；胸部X線平片、心電圖、聲檢查（包括頸、縱隔、心臟和腹部、睪等底檢查；發(fā)熱或疑有感染者可擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學檢查；骨髓檢查（形態(tài)學包組化疫分型、細胞遺傳學、白血病相關基檢測；腦脊液常規(guī)、生化和胞形態(tài)學檢查，在治療開始4內(nèi)，鞘內(nèi)注射化療藥；根據(jù)情況可選擇的檢項目：頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血分析等?；颊呒凹覍俸炇鹨韵乱鈺翰≈鼗虿∥Ｍㄖ獣⒐谴┩鈺?、腰穿及鞘注射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插同意書（有條件時（四）化前準備。1.患者建議立即進行病原微生物培養(yǎng)并使抗菌藥物，可選用頭孢類（青霉素類）抗炎治療3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類/或抗真菌治療；有明確臟器感患者應根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相應抗菌物。2.對Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109

或有活動性出血的患者，分別輸濃縮紅胞、單采或多采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血（傾向當PLT﹤50109

應輸注單采或多采血小板并用肝素等其他療藥物有功能不全者可放寬輸血征。3.血功能異常的患者，輸注相關血液制品纖維蛋白﹤，輸新鮮血漿或縮纖維蛋白原?；熼_始診斷第1-5天?；煼桨竀DLP（D）案：長春新堿（VCR）1.5mg-2d-1每周次，共4次，每次最大絕對量不超2mg；柔紅霉素（DNR·-2·d-1

，每周次，共2-4次；左旋門冬酰胺酶6次潑尼松（45-60mgm-2·-1，，第29-35天遞減至停?；蛘逷DN45-60mg·-2

·d

，d1-7,地塞米松（DXM）6-8mg-2·d-1，d8-28，第29-35天遞至停。試驗d1-7,從足量的25%起據(jù)臨床反應逐加至足量，天內(nèi)累積劑量>210mg·m，對腫瘤負荷大的患者可減低起始劑（0.2-0.5mg-1d-1發(fā)生腫瘤溶解綜合征，第8天評估（七）化后必須復查檢查項目。血常規(guī)、尿常規(guī)、大常規(guī)?；煹?天外周血涂片中幼稚胞計數(shù)?；煹?5和第髓形態(tài)學，有條件者做微小殘留病變檢測。腦脊液檢查。肝腎功能、電解質(zhì)和血功能。臟器功能評估。治療前有白血病細胞潤改變的各項檢查。8.感染時，需多次重復各種體液或分泌物養(yǎng)、病原學檢查、相關影像檢查。（八）化中及化療后療。1.感防治：給予復方磺胺異噁唑防卡氏肺孢子蟲肺炎。發(fā)熱患者建議立即進病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢（或青霉素類）抗炎治療3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮換碳青酶烯類和/或糖肽類/或抗真菌治療；有明確臟器染的患者，應根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相抗菌藥物。（）嚴重感染時可脈輸注丙種球蛋白。2.臟功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌醇酸劑等。3.成輸血:用于Hb﹤80g/L20×9

或有活動性出血的患者，分輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板，若存在DIC向則﹤50×10即應輸注血小板，使用肝素等其他DIC治療物心功能不全者可放寬輸血指征。4.造生長因子:療后中性粒細胞絕對值ANC≤1.0×109使用粒細胞集落刺激因G-CSFμ·-1·d。（九）出標準。一般情況良好。沒有需要住院處理的發(fā)癥(或)合癥。（十）變及原因分析1.治前、中、后有感染、貧血、出血及其他并癥者，需進行相關的診斷和療，可能延長住院時間并致費用增加。2.誘緩解治療未達完全緩解者退出路徑。二、初治兒童臨床徑表單適用對象：第診為初治兒童性淋巴細胞白血病ICD-10C91.002）擬行誘導化療患者姓名：性：年：門診號：住院號：住院日期：年月日出日期：年月日標住院日天時間主要診療工作

□□□□□□□

住院第1天詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房與化療前評估根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書患者家屬簽署骨穿同意書穿意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條件允許時）

住院第2天□上醫(yī)師查房□完入院檢查□骨：骨髓形態(tài)學檢查、免疫分型、細胞遺傳學、和預后相關基因突變檢測（有條件時）□根血象及凝血工作決定是否成分輸血□控感染等對癥支持治療□完必要的相關科室會診□完上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重要醫(yī)囑

長醫(yī)：□兒血液病護理常規(guī)□飲□抗藥物（必要時）□補治療（水化、堿化）□其醫(yī)囑臨醫(yī)：□血規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝功、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查□胸X線片、心電圖B超多部位）□頭、頸胸部MRI或CT、柱側(cè)位片、腦電圖、血氣分析（必要時）□靜脈插管術（條件允許時）□病原微生物培養(yǎng)（必要時）□輸血醫(yī)囑（必要時）□眼底檢查

長醫(yī)：□患既往基礎用藥□防尿酸腎病（別嘌呤醇）□抗藥物（必要時）□補治療（水化、堿化）□其醫(yī)囑臨醫(yī)：□骨□骨形態(tài)學、免疫分型、細胞遺傳學、和預后相關基因突變檢測（有條件時）□血規(guī)□輸醫(yī)囑（必要時）□其醫(yī)囑□其醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名時間

□介病房環(huán)境、設施和設備□入護理評估□無□，原因：

□宣教（血液病知識）□無□，原因：1.2.住院第3-5天主要診療工作

□□□□

根據(jù)初步骨髓結果制定治療方案□療患者家屬簽署化療知情同意書□要臟器保護住院醫(yī)師完成病程記錄□吐上級醫(yī)師查房長醫(yī)：□化醫(yī)(以下方案選一)□VDLP:VCRmg··，QW共，每次最大絕對量不超過2mg；DNR30mg··，，次；L-asp5000-10000u··，6-10；PDN45-60mg··，d1-28，29-35遞減至停。（PDN試d1-7,d8評□VDLD:VCR··，，共次，每次最大絕對量不超過2mg；DNR30mg··，，次；L-asp5000-10000u··

，共6-10次；重要醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名

PDN45-60mg··，；DXM6-8mg·m·，d8-28，第29-35天遞減至停。（PDN試d1-7,d8評□止、抗感染等對癥支持治療醫(yī)囑□液治療（水化、堿化）□重臟器功能保護：防治尿酸腎病□方磺胺異噁唑（別嘌呤醇肝抑酸等□其他醫(yī)囑臨醫(yī)：□輸醫(yī)囑（必要時）□心監(jiān)護（必要時）□復肝腎功、電解質(zhì)□隔復查血常規(guī)（必要時可每天復查）□血養(yǎng)（高熱時）□出感染時，需多次重復各種體液或分泌物病原學檢查及相關影像學檢查□靜插管護理、換藥□腰，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）□腦液常規(guī)、生化和細胞形態(tài)學檢查□其醫(yī)囑□觀患者病情變化□心與生活護理□化期間囑患者多飲水□無□，原因：時間

住院第6-34天

出院日□

上級醫(yī)師查房，注意病情變化□上級醫(yī)師查房進行化（據(jù)骨穿評□

住院醫(yī)師完成病歷書寫

估定有無并發(fā)癥情況確否出院主要

□□

復查血常規(guī)□完成出院記錄案首頁院明書等注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并□向患者交代出院后的注意事項返院診

發(fā)癥

復診的時間點生急情況時的處療工作

□□□□

成分輸血抗染等支持治（要時）理等造血生長因子（必要時）骨髓檢查腰穿，鞘內(nèi)注射重要醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名

長醫(yī)：□潔飲食□抗染等支持治療（必要時）□其醫(yī)囑臨醫(yī)：□血規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝功、電解質(zhì)、凝血功能□輸醫(yī)囑（必要時）□第8天外周血涂片中幼稚細胞計數(shù)□第15天和33天骨髓形態(tài)學□腰鞘內(nèi)注（體劑量住院流程）□腦液常規(guī)、生化和細胞形態(tài)學檢查□復治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查□G-CSF5g?Kg?d（要時）□影像學檢查（必要）□病原微生物培養(yǎng)（必要時）□血培養(yǎng)（高熱時）□靜脈插管維護、換藥□其他醫(yī)囑□觀患者情況□心與生活護理□化期間囑患者多飲水□無□，原因：

出醫(yī)：□出帶藥□定門診隨訪□監(jiān)血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等□指患者辦理出院手續(xù)□無□，原因：完全緩解的兒ALL臨床路徑一、完全緩解的床路徑標準住院流程臨床路徑準住院日為21天內(nèi)。進入路徑準。1.第診斷必須符合兒童急性淋巴細胞白血病）疾病編碼（ICD10：C91.002)的標危、中危患者。2.經(jīng)導化療達完全緩解（3.者同時具有其他疾病診斷時，但在住院間不需要特殊處理也不影響一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（三）完入院常規(guī)檢需2天（指作日1.必的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血功能、血型、輸血前檢查；胸部線平、心電圖、腹部B超；發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學檢查；骨髓涂片或及（必要時小殘留變檢測(有條件時復查治療前有白血病胞浸潤改變的各項檢查?；颊呒凹覍俸炇鹨韵乱鈺夯熤橥鈺⒐谴┩鈺?、腰穿及鞘內(nèi)射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。治療開始入院第3天內(nèi)。治療方案1.緩后鞏固治療（）CAM方案:環(huán)磷酰胺（）800-1000mg·-2d，；阿糖胞苷（Ara-C）75-100mgm-2·-1，共7-8天；6-巰基嘌呤（6-MP60-75mg·m·d-1，共7-14天。中危組患者重復一次CAM方案。（）方案：大劑量甲氨喋3-5gm每兩1次次；四氫葉酸鈣CF）·m-2，時1次，次，根據(jù)MTX血濃度給予調(diào)整。6-MP25mg-2·d-1,不超過56天WBC整劑量。上述方案實施期間需進行水化、堿化。2.延強化治療（）VDLP（方案：1.5mgm-2d-1每周1次共3每次最大絕對量不超過2mg；DNR霉周1共；L-asp5000-10000um-2·-1共4-8；45-60-1m（）CAM方案:CTX800-1000mg·-2·d-1，1次；Ara-C75-100mg-2d，共7-8天；6-MP60-75mgm·d-1，共7-14天中危患者可插入8維持治療（即用8周方案，具體方案見下中危組患者重復一次述VDLP（）和CAM方。3.維治療方案（）6-MP+MTX案：6-MP·m-2-1，持睡前空腹口服；15-30mg·-2，周1次，口或肌注，持續(xù)至終止治療（男2.5-3年，女2-2.5年根據(jù)WBC整方案中的藥物劑量。（）VD方案（6-MP+MTX方案間每4-8周插入1.5mgm-2d-1次次最大絕對量不超過2mg；6-8mg·m·d，d1-7。4.中神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：腰穿及鞘注射至少16-24次。根據(jù)危險度分組可單用MTX或三聯(lián)鞘注，具體藥物劑量如下：年<12月6mg年12-36月9mg年>36月；年<12月齡2-36年月；：年<12月，年12-36，年月。初診時即診斷的患兒年齡<1歲不放療，年≥歲者，需接受相應劑量頭顱放療。（六）治后恢復期復的檢查項目。血常規(guī)、肝腎功能、解質(zhì)。臟器功能評估。骨髓檢查（必要時微小殘留病變檢測（要時（七）化中及化療后療。1.感防治：給予復方磺胺異噁唑防卡氏肺孢子蟲肺炎；發(fā)熱患者建議立即進病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢（或青霉素類）抗炎治療3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮換碳青酶烯類和/或糖肽類/或抗真菌治療；有明確臟器染患者應根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結果選用相應抗藥物；（）嚴重感染時可脈輸注丙種球蛋白。2.臟功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水、堿化。3.成輸血:適用于Hb﹤80g/L,PLT﹤20×9

或有動性出血的患者，分輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板。有心功能不全者可放輸血指征。4.造生長因子:療后中性粒細胞絕對值ANC≤1.0×109

，使用G-CSF5·Kg

·d-1。（八）出標準。一般情況良好。沒有需要住院處理的發(fā)癥和合并癥。（九）有變異及原因析。1.中、后有感染、貧血、出血及其他合并者，進行相關的診斷和治療可能延長住院時間并致費用增加。2.若療過程中出現(xiàn)CNSL退出此路徑，入相關路徑。3.治期間髓內(nèi)和/或髓復發(fā)者退出此路徑。二、完全緩解的兒童ALL臨床路徑表單適用對象第診為兒童急性淋巴白血病達者ICD-10C91.002）行緩解后續(xù)化療患者姓名：性：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出日期：年月日標住院日21天內(nèi)時間

住院第1天

住院第天□

詢問病史及體格檢查

□

上級醫(yī)師查房主要診療工作

□□□□

完成病歷書寫□開化驗單□上級醫(yī)師查房與化療前評估患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰□穿同意書、靜脈插管同意書□□□□

完成入院檢查骨穿（骨髓形態(tài)學檢查、微小殘留病變檢測）腰穿+鞘內(nèi)注射根據(jù)血象決定是否成分輸血完成必要的相關科室會診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫確定化療方案和日期重要

長醫(yī)：□兒血液病護理常規(guī)□飲：◎普食◎其他□抗藥物（必要時）□其醫(yī)囑臨醫(yī)：□血規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查

長醫(yī)：□患者既往基礎用藥□抗菌藥物（必要時）□其他醫(yī)囑臨醫(yī)：□骨穿（需要時）□骨髓形態(tài)學、微小殘留病檢測（有條件并需要時）醫(yī)囑

□胸X線片、心電圖、腹B超□頭頸部MRI或CT脊側(cè)位片腦電圖氣析聲心（視患情況而定）□復治療前有白血病細胞浸潤改變的各項

□□□□

腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）腦脊液常規(guī)、生化、細胞形態(tài)輸血醫(yī)囑（必要時）其他醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名

檢查□靜脈插管術（有條件時）□病原微生物培養(yǎng)（必要時）□輸血醫(yī)囑（必要時）□其他醫(yī)囑□介病房環(huán)境、設施和設備□入護理評估□無□，原因：

□宣教（血液病知識）□無□有，原因：1.2.時間主要診療工作重要醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名

住院第3天□患家屬簽署化療知情同意書□化療□上醫(yī)師查房，制定化療方案□重要臟器保護□住醫(yī)師完成病程記錄□止吐長醫(yī)：□化療醫(yī)囑(以下方案選一)□VDLP:□CAM:VCR1.5mg·m·，，共3次；CTX800-1000··，次DNR或ADR25-30··，，共1-3次Ara