糾結的起搏器囊袋感染

起搏器囊袋感染一例

魏勇歐陽平

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院從2023到2023從75歲到78歲糾結第一次住院：患者，女，75歲2023年9月23日因突發(fā)意識不清2小時送市一南院急救，當初心電圖提醒“三度房室傳導阻滯”，予以心肺復蘇、氣管插管及呼吸機輔助通氣，并緊急植入心臟臨時起搏器。脫呼吸機，10.15患者家眷拒絕行心臟永久起搏器植入，并拔除心臟臨時起搏器后簽字自動出院。出院第二天患者再次出現(xiàn)抽搐及短陣意識障礙，急送入我院，心電圖“三度AVB，交界性逸搏心率40次/分”既往無高血壓及糖尿病史。體檢：神志清楚，HR40次/分，雙肺無啰音，未聞及心臟雜音，雙下肢無水腫。第一次住院：予以急診左鎖骨下靜脈途徑植入心臟永久起搏器（脈沖發(fā)生器：圣猶達，VVI，5056；電極1888TC）。術后傷口愈合可，術后第七天拆線。出院前測試成果：閾值0.75V，感知7mV，阻抗383歐姆。術后留圖APAP術后留圖RAOLAO第二次住院：起搏器植入術后3.5月，患者左鎖骨下起搏器植入處出現(xiàn)紅、腫、疼痛，無發(fā)燒。2天后該處皮膚破潰，并有液體滲出。門診查血常規(guī)“WBC4.55×109/L，N45.1%”，體溫36.6C?。2023.2.5行右鎖骨下靜脈途徑心臟永久起搏器植入術。右鎖骨下傷口愈合好并拆線。左鎖骨下靜脈電極殘端剪斷并深埋，第二次術后留圖APAPRAOLAO第三次住院：上次出院后，患者左側囊袋一直愈合不良，有滲液，電極殘端外露，自行在家定時換藥，近期無發(fā)燒。來門診隨訪考慮“左側囊袋感染”收入院血常規(guī)“WBC4.38×109/L，N58.7%”，予以頭孢呋辛抗感染左側囊袋清創(chuàng)，切除囊袋區(qū)域感染組織，并做細菌培養(yǎng)。透視下嘗試將廢棄電極拔除失敗后，將體外廢棄電極殘端合適切除，并深埋于肌層內，創(chuàng)面以左氧反復沖洗，準備II期縫合。期間患者一直無發(fā)燒，出院后三天來院換藥一次左側囊袋切口分泌物培養(yǎng)金黃色葡萄球菌苯唑西林敏感莫西沙星敏感呋喃妥因敏感青霉素G敏感復方新諾明敏感慶大霉素敏感紅霉素敏感四環(huán)素敏感環(huán)丙沙星耐藥替加還素敏感克林霉素敏感萬古霉素敏感喹努普汀敏感左氧氟沙星中介利福平敏感誘導性克拉霉素耐藥陰性利奈唑胺敏感頭孢西丁篩選陰性第四次住院：近一月來有反復發(fā)燒，最高體溫達39C?，屢次予以頭孢呋辛抗炎后體溫可迅速恢復正常，但多于一周左右會再次出現(xiàn)發(fā)燒。今晨再次發(fā)燒，體溫38.8C?，伴有畏寒，左鎖骨下囊袋紅腫，切口已結痂，無明顯滲出。入院后血常規(guī)“WBC10.21×109/L，N86.11%”。血培養(yǎng)依然提醒“金黃色葡萄球菌”。予以頭孢曲松+左氧抗炎后體溫迅速恢復正常。血培養(yǎng)陰性后出院。第四次住院血培養(yǎng)+藥敏苯唑西林敏感莫西沙星敏感呋喃妥因敏感青霉素G敏感復方新諾明敏感慶大霉素敏感紅霉素敏感四環(huán)素敏感環(huán)丙沙星耐藥替加還素敏感克林霉素敏感萬古霉素敏感喹努普汀敏感左氧氟沙星中介利福平敏感誘導性克拉霉素耐藥陰性利奈唑胺敏感頭孢西丁篩選陰性金黃色葡萄球菌第五次住院：因“反復發(fā)燒1月余，再發(fā)加重伴意識不清一天”入院。體溫38.8?C，Bp85/67mmHg。血常規(guī)“WBC13.51×109/L，N85.91%”。ECG提醒全程起搏心律，感知/奪獲正常診療：三度房室傳導阻滯，心臟永久起搏器植入術后，左側囊袋感染，感染性休克先后予以美羅培南、萬古霉素、替考拉寧抗感染，烏司他汀抗膿毒性休克。血培養(yǎng)提醒“金黃色葡萄球菌”?；颊咄Ｓ每股厝鞜o發(fā)燒，兩次復查血培養(yǎng)陰性才予以出院。再三提議患者前往上級醫(yī)院行心臟外科手術拔除廢棄電極，家眷堅決拒絕。左側囊袋繼續(xù)囑其來本科換藥，2-3三天一次。隨訪留圖APAP左鎖骨下感染囊袋傷口第六次住院：因“發(fā)燒一天”入院，T38.8?C，白細胞及中性粒細胞明顯升高。根據上次住院血培養(yǎng)+藥敏成果予以美洛西林靜滴一天后體溫恢復正常，出院后予以繼續(xù)口服阿莫西林0.2tid。第六次住院血培養(yǎng)+藥敏苯唑西林敏感莫西沙星敏感呋喃妥因敏感青霉素G敏感復方新諾明敏感慶大霉素敏感紅霉素敏感四環(huán)素敏感環(huán)丙沙星耐藥替加還素敏感克林霉素耐藥萬古霉素敏感喹努普汀敏感左氧氟沙星中介利福平敏感誘導性克拉霉素耐藥陰性利奈唑胺敏感頭孢西丁篩選陰性金黃色葡萄球菌留圖第七次住院：因“發(fā)燒2天”入院，患者上次出院后連續(xù)服用阿莫西林0.2tid一月后停藥，10天后再次出現(xiàn)發(fā)燒。T39.2?，WBC18.22×109/L，N86.14%”。左側囊袋已愈合形成疤痕組織，局部無紅腫壓痛。予以美洛西林靜滴一天后體溫恢復正常，停用靜脈抗生素體溫仍正常后予出院。出院后予以連續(xù)口服阿莫西林0.2tid。2023.6.19