休克的護理幻燈演示文稿

關(guān)于休克的護理幻燈演示文稿第1頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄定義分類病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查處理治療原則護理第2頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月定義休克（Shock）是機體受到強烈致病因素的侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇銳減，組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)急反應(yīng)。第3頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

分類

按休克的原因低血容量性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)性休克第4頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月低血容量性休克心源性休克心外阻塞性休克分布性休克

分類

按休克的始動因素第5頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月低排高阻型休克：又稱低動力型休克。低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性、和大多數(shù)（革蘭氏陰性菌）感染性休克均屬此類，臨床最常見。）高排低阻型休克：又稱高動力型休克。部分（革蘭氏陽性菌）感染性休克屬此類。

分類

按休克時血流動力學(xué)特點第6頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月病理生理有效循環(huán)血容量銳減和組織灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代謝改變及繼發(fā)損害是各類休克的病理生理基礎(chǔ)。休克時微循環(huán)的變化，大致可分為三期，即微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)凝血期。下面以低血容量性休克為例闡述微循環(huán)障礙的發(fā)展過程及其發(fā)生機理。其微循環(huán)變化發(fā)展過程比較典型（圖1－1）。第7頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月圖1－1微循環(huán)障礙的發(fā)展過程模式圖第8頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)第9頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月休克代償期Ⅰ期（休克前期）

血壓變化不明顯，但脈壓差減?。ǎ?0mmHg），脈搏加快（＞100次/min）、呼吸加快；精神緊張、面色蒼白、四肢濕冷、尿量正?；驕p少（25—30ml/h）。如果在休克早期能夠及時診斷、治療，休克很快就會好轉(zhuǎn)，但如果不能及時有效治療，休克會進一步發(fā)展，進入休克期。

第10頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月休克進展期Ⅱ期（休克期）

血壓進行性下降，脈搏細(xì)速（＞120次/min），呼吸淺促，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)的優(yōu)先保證，冠狀動脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙；患者神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，皮膚粘膜發(fā)紺或花斑，四肢冰冷。腎血流量長時間嚴(yán)重不足，出現(xiàn)少尿甚至無尿。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬可逆，但若持續(xù)時間較長則進入休克難治期。第11頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月休克難治期Ⅲ期（休克晚期）

血壓測不出，脈搏微弱，中心靜脈壓降低，呼吸微弱或不規(guī)則，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡；患者意識模糊或昏迷，皮膚粘膜明顯發(fā)紺，出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷，無尿；由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。第12頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

輔助檢查實驗室檢查（血、尿、大便常規(guī)；血生化檢查；凝血機制；動脈血氣分析）影像學(xué)檢查B超檢查血流動力學(xué)檢查（CVP；PCWP；CO；CI）后穹隆穿刺第13頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

處理（治療）原則積極消除病因：是糾正休克的先決條件。補充血容量：是治療休克最基本和首要的措施。原則及時、快速、足量。糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用：輔助擴容糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用治療DIC，改善微循環(huán)保護臟器功能各型休克的處理第14頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）迅速補充血容量，維持體液平衡

1、保持靜脈輸液通暢（至少2條），必要時可做靜脈切開，以利于血容量的補充和用藥及糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒；2、合理補液，按病情掌握藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時給藥。第15頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

常見護理問題/診斷

體液不足與大量失血、失液有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)體溫異常與感染、組織灌注不足有關(guān)有感染的危險與免疫力下降、抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)有皮膚受損和意外受傷的危險與微循環(huán)障礙、煩燥不安、意識不清、疲乏無力等有關(guān)第16頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施第17頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）迅速補充血容量，維持體液平衡

3、密切觀察病情變化，及時報告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。（1）密切觀察P、R、BP的變化，根據(jù)病情15-30分鐘測量一次。（2）觀察意識，當(dāng)中樞神經(jīng)細(xì)胞輕度缺乏氧時，病員表現(xiàn)煩躁不安或興奮，甚至狂燥，隨休克加重，由興奮轉(zhuǎn)抑制，病人表現(xiàn)精神不振，反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷，對此病人應(yīng)適當(dāng)加以約束以防意外損傷，亦可使用鎮(zhèn)靜劑，但需注意血壓。第18頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）注意皮膚色澤及肢端溫度，如面色蒼白常表示有大出血，口唇或指甲發(fā)紺說明微循環(huán)血流不足或淤滯，當(dāng)胸前或腹壁有出血時，提示有DIC出現(xiàn)，如四肢厥冷表示休克加重應(yīng)保溫。（4）注意尿量、顏色、比重、PH值，病情重或尿少者應(yīng)留置導(dǎo)尿，每小時記錄一次尿量，如每小時在15ml以下或尿閉，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理，以防急性腎衰，保持尿管通暢，預(yù)防泌尿系逆行感染。（5）嚴(yán)密觀察心率變化，如脈速，末稍紫紺伴有頸靜脈怒張，呼吸困難，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

（一）迅速補充血容量，維持體液平衡

第19頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（6）測中心靜脈壓，可做為調(diào)整血容量及心功能之標(biāo)志。休克期CVP在10厘米水柱以下應(yīng)補充血容量，不宜使其超過12-15cm水柱，否則有發(fā)生肺水腫危險，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未糾正者，應(yīng)給予強心藥。（7）休克病人根據(jù)病情立即抽血驗血常規(guī)、血型、血鉀、鈉、氯、CO2結(jié)合力和血漿蛋白，紅細(xì)胞比積等，以做為抗休克治療的用藥依據(jù)。4、準(zhǔn)確記錄出入量

（一）迅速補充血容量，維持體液平衡

第20頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）改善組織灌注，促進氣體正常交換

1、休克病人病情嚴(yán)重，應(yīng)置于重癥監(jiān)護病房，并設(shè)專人護理；絕對臥床休息，避免不必要的搬動。給予平臥位或采用頭和軀干抬高20°--30°，下肢抬高15°---20°，以利呼吸和靜脈回流。病房應(yīng)保持安靜、整潔、舒適。2、有效止血：對于創(chuàng)傷所致的大出血病人，應(yīng)立即采取措施，如加壓包扎、上止血帶、鉗夾犯管等控制活動性大出血、必要時使用抗休克褲。第21頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）改善組織灌注，促進氣體正常交換

3、用藥護理。早期在擴容療法同時可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100/60-70mmHg即可，不可過高，當(dāng)血容量補足時，也可用血管擴張藥，如異丙腎、芐胺唑啉等。輸入此類藥物時應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外溢至血管外溢。第22頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月4、維持有效氣體交換（1）休克病人均有不向程度的缺氧，應(yīng)常規(guī)吸氧，用口罩法或呼氣末正壓通氣．可提高PaO2，和肺泡換氣功能，改善機體缺氧狀態(tài)，一般氧流量控制在每分鐘6L左右。（2）呼吸衰竭時可給呼吸興奮藥。（3）保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松，藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時，嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。（二）改善組織灌注，促進氣體正常交換

第23頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）觀察和防止感染（1）各項護理操作均嚴(yán)格無菌操作。（2）按醫(yī)囑合理使用抗生素。（3）避免誤吸。（4）加強尿管護理，預(yù)防泌尿系感染。（5）有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察，及時清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口敷料清潔干燥。第24頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）維持正常體溫體溫每四小時測一次，低于正常時要保溫，高溫時應(yīng)給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。輸血前注意庫存血的復(fù)溫（尤其是冬季）。（五）預(yù)防皮膚受損和意外受傷預(yù)防壓瘡和適當(dāng)約束（六）其他按時做好基礎(chǔ)護理及口腔護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。飲食可給予高熱量，高維生素的流質(zhì)飲食，不能進食者或給予鼻飼。第25頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）維持正常體溫

體溫每四小時測一次，低于正常時要保溫，高溫時應(yīng)給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。輸血前注意