心臟三維解剖分析(左心)

（三）左心房2021/10/1012021/10/102左心房2021/10/1032021/10/104（四）左心室流入道（竇部）小梁化部流出道（主動(dòng)脈前庭）二尖瓣復(fù)合體主動(dòng)脈瓣口2021/10/1052021/10/106左室室間隔既是右室的組成部分，也同樣是左室的組成部分。在心肌缺血的定位中，左室的概念包括室間隔（前間壁+后間壁）、左室前壁、左室側(cè)壁、左室后壁、左室下壁。下圖剝離右房、右室等雜七雜八的東西，單獨(dú)把左室提取出來(lái)進(jìn)行展示。（圖1-25）--2021/10/1072021/10/108心電圖上的缺血簡(jiǎn)要定位為V1V2間壁、V3V4前壁、V5V6側(cè)壁、V7V8后壁、II/III/AVF下壁，這個(gè)心電圖上的定位和解剖位置大體相當(dāng)（圖1-26）。這里再?gòu)?qiáng)調(diào)一下心臟空間觀念，如果你發(fā)現(xiàn)心尖正對(duì)著你，那一定不是前后位，這是左前斜45-60度的左前斜位，注意右上角那個(gè)題注。2021/10/1092021/10/1010這個(gè)圖和二維超聲心電圖左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)分析的16分法模型一致。心肌嚴(yán)重缺血或梗死后相應(yīng)心肌出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減弱、停止或矛盾運(yùn)動(dòng)，其定位對(duì)冠心病的定位診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)有重要的臨床意義。把左室劃分成幾部分，怎么劃分最有利于節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)分析？2000年美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)推薦左室壁16分法，這種分法最符合臨床特點(diǎn)與心肌供血分布，也和心電圖心肌缺血定位相互呼應(yīng)。就是把這個(gè)模型用超聲束再切成3部分，但似乎出問(wèn)題了。三六一十八，怎么多出兩塊？在心尖部前后間隔融合為一段，下壁消失，所以減去兩段就是十六段（圖1-27）。2021/10/10112021/10/1012所以心臟大體形態(tài)解剖是所有造影解剖、斷層解剖、超聲切面解剖的基礎(chǔ)，打好基礎(chǔ)我們才容易理解其他解剖方式。心臟各部位供血將在心臟血管及造影解剖篇中介紹。下面，我們挖開(kāi)左室，看一看他的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，左室和右室一樣有流入道和流出道。注意一點(diǎn)，二尖瓣前葉是左室流入道和流出道天然的分隔屏障，這個(gè)不必用過(guò)于復(fù)雜語(yǔ)言去描述，大家還是感性認(rèn)識(shí)一下（圖1-28）。2021/10/10132021/10/1014下面討論的問(wèn)題跟左室流出道密切相關(guān)，大家一定都猜到了-----肥厚型心肌病。肥厚型心肌病分為四型：I

型：僅前室間隔肥厚II型：前室間隔+后室間隔（即室間隔）III型：室間隔+左室前壁+左室側(cè)壁（最多見(jiàn)占52%）IV型：僅有后室間隔，或僅有側(cè)壁或僅有心尖部

肥厚性心肌病又分梗阻型和非梗阻型，那么它為什么會(huì)梗阻？直觀地看一下就知道了（圖1-29）。2021/10/10152021/10/1016由于肥厚的室間隔，原本流出道通暢的血流被分隔成A、B兩個(gè)部分，在心肌收縮時(shí)A處血流很快沖入主動(dòng)脈，但B處血流由于被肥厚的室間隔阻擋還不能很快流到A處。這樣A處形成相對(duì)真空，產(chǎn)生虹吸效應(yīng)（文丘里效應(yīng)），把正在關(guān)閉的二尖瓣前葉C給吸過(guò)來(lái)，形成二尖瓣前瓣反常運(yùn)動(dòng)，使M超曲線CD段反常上抬，這就是肥厚梗阻心肌病超聲心動(dòng)圖SAM征的解剖基礎(chǔ)（圖1-30）。2021/10/10172021/10/1018二尖瓣環(huán)和三尖瓣環(huán)相比，形狀更規(guī)則，類似于圓形，質(zhì)地也更硬，有利于大頭掛靠。另外冠狀靜脈剛好環(huán)繞一半的瓣環(huán)，可以把CS電極放置在這個(gè)位置。以上種種決定了在左側(cè)標(biāo)注預(yù)激綜合征旁道會(huì)更容易些。之所以在預(yù)激綜合征時(shí)，要簡(jiǎn)單對(duì)其進(jìn)行分型，就是這個(gè)道理，它決定我們大體消融方式。2021/10/10192021/10/1020左房：左房解剖相對(duì)簡(jiǎn)單。它的知識(shí)點(diǎn)大多和房顫有關(guān)。首先左心耳是房顫栓子最容易形成的地方，要明確這個(gè)地方是否有血栓，普通二維超聲檢出率不高。前面說(shuō)過(guò)左房在心臟最靠后的地方，后面是食管。如果經(jīng)過(guò)食道把超聲探頭伸下去，就很靠近左房，也就比較容易檢出血栓。如果病人無(wú)法長(zhǎng)期口服抗凝藥，而血栓風(fēng)險(xiǎn)又很大，可以考慮行介入左心耳封堵，或手術(shù)切除左心耳。2021/10/1021肺靜脈在左房有四個(gè)開(kāi)口，與上腔靜脈一樣沒(méi)有靜脈瓣，進(jìn)化出肌袖組織。這些部位含有P細(xì)胞，多成為房顫的發(fā)源地，大多數(shù)情況下肺靜脈口的這些部位參與房顫起源與維持。少數(shù)情況下作為旁觀組織存在，如起源于上腔靜脈的房顫，所以目前最常用的消融方式還是肺靜脈消融，當(dāng)然有時(shí)候CFAE區(qū)（心房復(fù)雜碎裂電位區(qū)）和GP（神經(jīng)節(jié)）也參與房顫形成，所以線性消融、肺靜脈隔離術(shù)、腔靜脈消融成為環(huán)肺靜脈消融的必要補(bǔ)充方式（圖1-31）。2021/10/10222021/10/1023

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖如下（圖1-32）2021/10/1024相對(duì)于復(fù)雜多變的心律失常來(lái)說(shuō)。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖要相對(duì)簡(jiǎn)單一些，但了解心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖是是分析復(fù)雜心律失常的前提。2021/10/1025竇房結(jié)位于上腔靜脈和右心耳交界的界溝，它自律性最高，控制整個(gè)心臟節(jié)律性收縮。竇房結(jié)往下是前、中、后三個(gè)節(jié)間束，其中前節(jié)間束發(fā)出上房間束分布于左房，但是在解剖學(xué)并未分離出實(shí)體的節(jié)間束組織。目前認(rèn)為它們可能并不存在，只是一些傳導(dǎo)速度較快的通路，所以用虛線表示。這幾個(gè)通路不但傳導(dǎo)快還有抗髙鉀功能，在髙鉀血癥時(shí)心房的心肌細(xì)胞已無(wú)法收縮，無(wú)法產(chǎn)生P波，而沖動(dòng)卻仍然可以沿著節(jié)間束傳導(dǎo)到房室結(jié)使心肌收縮，這個(gè)就是髙鉀血癥早期的竇室傳導(dǎo)。2021/10/10262021/10/1027再往下就是房室結(jié)和希氏束，希氏束分出左右兩個(gè)束支，右束支沿著隔緣肉柱行走，最后發(fā)出蒲肯野纖維分布于乳頭肌和右室心肌。左束支分出左前分支和左后分支兩個(gè)大支。2021/10/10282021/10/10292021/10/1030我們先來(lái)簡(jiǎn)單認(rèn)識(shí)一下沖動(dòng)在心臟如何傳導(dǎo)，沖動(dòng)由竇房結(jié)形成，經(jīng)前、中、后三個(gè)節(jié)間束、房間束擴(kuò)布到心房，然后在房室結(jié)耽擱大概0.12秒，經(jīng)希氏束傳導(dǎo)左右阻滯及其分支，到浦肯野纖維傳導(dǎo)心肌，引起心臟收縮。2021/10/1031那第一個(gè)問(wèn)題來(lái)了，我們多少都有過(guò)觸電經(jīng)歷，人是優(yōu)良的導(dǎo)體，心房心室又是連在一起的，沖動(dòng)既然房室結(jié)會(huì)延擱一段時(shí)間下傳，沖動(dòng)為什么不直接由心房肌傳導(dǎo)到心室肌而非要經(jīng)過(guò)房室結(jié)—希氏束下傳？2021/10/1032因?yàn)樾姆亢托氖抑g不導(dǎo)電，正常心臟在中間有一個(gè)纖維環(huán),這層纖維環(huán)就像一層絕緣的橡膠墊做成的墻，把心房和心室隔開(kāi)了，電信號(hào)只能由房室結(jié)希氏束下傳，旁道就是胚胎發(fā)育期間未完全退化的組織，連接于心房和心室，它破壞了游戲的規(guī)則，它鉆了心房和心室絕緣墻的墻角，在心房和心室之間建立了一個(gè)秘密導(dǎo)電通道，俗話說(shuō)只要鋤頭輪的好，沒(méi)有墻角挖不倒，有了旁道心臟的和諧生活就被攪亂了，在臨床上表現(xiàn)為預(yù)激綜合征。下圖是心臟常見(jiàn)的旁道示意圖（圖1-33）。2021/10/1033旁道至少包括三個(gè)知識(shí)點(diǎn)：（1）解剖命名；（2）別稱（很多旁道是以發(fā)現(xiàn)者名字命名）；（3）電生理特點(diǎn)。2021/10/1034我們通過(guò)排列組合的方法很容易記住解剖命名?！概允挂部梢杂谩甘⑴缘?、連接、纖維」等代替，比如房束旁束也可以叫房束旁道、房束纖維，都是一個(gè)意思。（圖1-34）2021/10/10352021/10/1036為紀(jì)念在旁道發(fā)現(xiàn)中做出卓越貢獻(xiàn)的解剖學(xué)家、病理學(xué)家和醫(yī)學(xué)家，有時(shí)候我們用他們的名字來(lái)命名旁道，比如：Kent束、Mahaim束、James束，這些旁道與解剖旁道對(duì)應(yīng)關(guān)系如下，顏色越深代表越常見(jiàn)（圖1-35）。2021/10/10372021/10/1038這在開(kāi)始并沒(méi)有什么問(wèn)題，但隨著解剖學(xué)和電生理學(xué)發(fā)展，其最初的解剖定義和電生理特點(diǎn)也發(fā)生一些變化。尤其是電生理特點(diǎn)，這幾位前輩其實(shí)并沒(méi)有界定過(guò)，都是后來(lái)者界定的，所以有些地方并沒(méi)達(dá)成共識(shí)。下面大致描述下基本受認(rèn)可的電生理特定，但不是定論。Kent束：傳導(dǎo)得快

全或無(wú)傳導(dǎo)，雙向傳導(dǎo)，一般較短。Jame束：傳導(dǎo)得快

全或無(wú)傳導(dǎo)，雙向傳導(dǎo)，一般較短。Mahaim：傳導(dǎo)得慢，遞減傳導(dǎo)，一般只能順傳，一般較長(zhǎng)。2021/10/1039電生理上預(yù)激綜合征的射頻消融，簡(jiǎn)單說(shuō)就是對(duì)旁道進(jìn)行定位，然后用高溫或冷凍方法在適當(dāng)?shù)奈恢冒雅缘狼袛?，使它不能形成折返環(huán)，這樣就不會(huì)再產(chǎn)生房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）。