腰椎穿刺經(jīng)驗和體會

腰椎穿刺術(shù)2021/10/101腦脊液的循環(huán)產(chǎn)生：70%由腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生、30%由大腦和脊髓的細胞間隙形成的間質(zhì)液，成人總量約：110-200ml，平均130ml，每天約產(chǎn)生500毫升循環(huán)：側(cè)腦室---室間控--第三腦室—中腦導水管--第四腦室—第四腦室正中孔--小腦延髓池-------蛛網(wǎng)膜下腔吸收：通過大腦凸面蛛網(wǎng)膜顆粒滲入到上矢狀竇吸收，小部分從神經(jīng)根周圍間隙吸收2021/10/1022021/10/103腦脊液功能1、保護腦和脊髓免受外力震蕩2、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化3、轉(zhuǎn)運營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物4、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲量5、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)2021/10/104脊髓末端與脊椎的關(guān)系發(fā)育過程中脊髓的增長較脊椎慢嬰兒和兒童的脊髓末端延伸至L3-4椎間隙平面成人的脊髓在腰1椎體的下緣結(jié)束2021/10/1052021/10/106穿刺針依次經(jīng)過的結(jié)構(gòu)皮膚、皮下棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶硬膜外腔硬脊膜硬膜下腔蛛網(wǎng)膜2021/10/107適應(yīng)癥診斷性穿刺：

CNS炎癥（感染性、非感染性）；血管病（疑SAH而CT正常者）；腫瘤（腦膜癌變、轉(zhuǎn)移瘤）；脊髓病變（常需加做CSF動力學）；顱壓異常（高/低顱壓）；空氣/椎管造影。

治療性穿刺：

SAH行CSF置換；腰麻；鞘內(nèi)注射藥物2021/10/108禁忌癥顱內(nèi)壓增高和明顯視乳頭水腫有腦疝先兆者顱后窩有占位性病變（腫瘤、膿腫等）；穿刺部位感染；高位脊髓占位或急性脊髓損傷者；明顯出血傾向；病人處于休克、衷竭或瀕危狀態(tài)。

2021/10/109并發(fā)癥低顱壓頭痛虛性腦膜炎腦疝蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下血腫腰背痛及根痛感染2021/10/1010操做程序準備操作術(shù)后觀察2021/10/1011準備病員準備操作者準備2021/10/1012病員準備術(shù)前溝通簽署同意書體位2021/10/1013操作者準備托盤2021/10/1014操做過程體位消毒鋪巾局麻穿刺測壓取標本拔針術(shù)后交代2021/10/10152021/10/10162021/10/10172021/10/10182021/10/10192021/10/10202021/10/10212021/10/10222021/10/10232021/10/1024穿刺2021/10/10252021/10/1026消毒自中線向兩側(cè)進行常規(guī)皮膚消毒１５厘米范圍１遍碘酒、碘酒干燥后２遍酒精脫碘2021/10/1027步驟1打開穿刺包，戴無菌手套，檢查包內(nèi)器械鋪無菌洞巾穿刺點2％利多卡因2毫升（小兒1毫升）局部麻醉左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針刺入皮下2021/10/1028步驟2進針方向：針垂直于脊背平面、針頭略向頭端傾斜緩慢推進，當感到阻力突然減低時，可將針芯緩慢抽出，觀察有無腦脊液滴出；若無，可調(diào)整進針深度；若仍不成功，可將針頭退至皮下，調(diào)整進針方向；反復穿刺不成功，更換穿刺點成人的進針深度約4-6厘米，兒童的進針深度約2-4厘米2021/10/1029步驟3拔出針芯，可見腦脊液滴出接測壓管，讓病人雙腿緩慢伸直放松可見腦脊液在測壓管內(nèi)的平面隨呼吸波動記錄腦脊液壓力取下測壓管，用無菌試管接取腦脊液２－４毫升檢驗2021/10/1030步驟4插入針芯，拔出穿刺針穿刺點碘酒消毒后覆蓋消毒紗布、膠布固定去枕平臥４－６小時注意觀察生命體征以及瞳孔有無變化2021/10/1031步驟5檢查器械，放置指定地點填寫檢驗申請單，送檢書寫腰穿記錄2021/10/1032壓腹試驗目的：了解穿刺針頭是否在蛛網(wǎng)膜下腔做法：用手掌深壓腹部，可見腦脊液壓力迅速上升；壓迫去除后，壓力迅速下降壓腹時壓力不升，表示：1.穿刺針不通暢2.針頭不在蛛網(wǎng)膜下腔2021/10/1033奎克試驗目的：鑒別有無椎管梗阻壓迫頸靜脈引起腦脊液壓力迅速升高100-200mmH2O，松開后10秒鐘內(nèi)下降至原水平------蛛網(wǎng)膜下腔通暢若不上升（或上升緩慢）、不降至初壓水平------蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻顱壓明顯增高者禁忌此試驗2021/10/1034注意事項嚴格掌握適應(yīng)癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯的視乳頭水腫或有腦疝先兆者，慎重！！穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換注入藥液2021/10/1035注意事項嚴格無菌操作，否則導致顱內(nèi)感染高顱壓時留取標本時滴速盡量放慢，可以用穿刺針芯半堵半放針頭刺入皮下組織后進針要緩慢，以免用力過猛時刺傷馬尾神經(jīng)或血管2021/10/1036可能的并發(fā)癥腰穿后低顱壓頭疼，嚴重者可伴有惡心、嘔吐，這是因為穿刺術(shù)后患者過早起立，導致腦脊液壓力降低，牽動腦內(nèi)和硬膜的血管所致。可持續(xù)2-8天，平臥位可緩解。應(yīng)大量飲水，也可靜脈輸入生理鹽水蛛網(wǎng)膜下腔出血穿刺過程無菌操作不嚴格，可引起化膿性腦膜炎和椎間盤感染穿刺中導入的特殊物質(zhì)（如滑石粉）可引起無菌性炎癥2021/10/1037腦脊液的壓力正常壓力：70—200mmH2O低顱壓：<70mmH2O

高顱壓：>200mmH2O2021/10/1038腦脊液常規(guī)檢查性狀：無色、清亮、透明蛋白質(zhì)定性試驗：潘氏（Pandy）試驗陰性白細胞數(shù)0-8*106/L2021/10/1039腦脊液性狀異常紅色：穿刺傷或蛛網(wǎng)膜下腔有血黃色：1.陳舊蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液黃變

2.蛋白質(zhì)含量明顯增高時

白色或灰白色：常見化膿性感染2021/10/1040如何區(qū)別穿刺損傷用三管連續(xù)接取腦脊液，如果管中紅色依次變淡，最后轉(zhuǎn)清，則為穿刺損傷出血如各管皆為均勻一致的血色，則為出血性病變2021/10/1041腦脊液細胞計數(shù)異?；撔愿腥炯毎麛?shù)多在500*106/L以上，高達數(shù)千，分類以中性粒細胞（多核）為主結(jié)核性感染細胞數(shù)多在250-500*106/L，多為淋巴細胞病毒性感染細胞數(shù)一般不超過200*106/L，多為淋巴細胞；有時正常2021/10/1042腦脊液蛋白測定正常值：0.15-0.45g/L蛋白含量高多見于：炎癥、腫瘤、神經(jīng)根病變（吉蘭-巴雷綜合癥）、腦脊液循環(huán)阻塞2021/10/1043腦脊液葡萄糖、氯化物測定葡萄糖正常值為：2.5-4.4mmol/L，為血糖的６０％氯化物正常值為：120-130mm