護理文書書寫規(guī)范82406

護理文書書寫相關(guān)知識

2021/10/101體溫單長期及臨時醫(yī)囑單護理記錄單（護理記錄ⅠⅡ重癥計劃單）手術(shù)、各類評估單、住院須知2021/10/102體溫單2021/10/1031、入院時由責護負責完成身高、體重、生命體征、過敏史等的書寫，續(xù)頁時體重、身高、過敏史和最近一次保持一致2、大便詢問為昨日6點到今日6點，記錄在前一日。3、入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸、注入量≥2ml需記錄)。4、出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量等。體溫單2021/10/1045、體溫測量發(fā)熱患者每日測量4次；體溫≥38℃以上時，采取降溫措施后半小時應再次測體溫，體溫≥39.5時，當日測量日6體溫，有用藥醫(yī)囑應標記半小時后體溫如果是不發(fā)熱的病人突然發(fā)熱，也應該測量日4體溫。②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者當日測量至18點，入院前三天有一天有日3體溫。③危重患者無發(fā)熱者至少每日測量4次體溫（6-10-14-18）。④一般患者無發(fā)熱者每日測量1次（6）。⑤一級護理每日測量2次（6-14）6、入院前三天病人每日晨測量1次血壓7、外出、返回中間斷開，并標記8、皮試結(jié)果陽性應及時記錄在體溫單9、手術(shù)患者標記術(shù)日體溫單2021/10/105體溫單錯誤1、錄入時注意準確性2、保證數(shù)字的真實性3、不丟項、不漏記4、錄入格式正確2021/10/1061、臨時醫(yī)囑單：①過敏試驗皮試結(jié)果應及時記入臨時醫(yī)囑單，執(zhí)行時間在醫(yī)囑后，執(zhí)行人為雙人輸入液體醫(yī)囑時間在皮試結(jié)果后②出院醫(yī)囑時間在所有醫(yī)囑時間以后③臨時液執(zhí)行時間在醫(yī)囑時間以后④及時簽字（化驗）⑤緊急醫(yī)囑在五分鐘內(nèi)執(zhí)行，特殊醫(yī)囑15分鐘內(nèi)執(zhí)行，急救醫(yī)囑立刻執(zhí)行2、長期醫(yī)囑單①注意術(shù)后醫(yī)囑應和入院時的醫(yī)囑銜接②抗生素醫(yī)囑注意和皮試結(jié)果時間長期及臨時醫(yī)囑單2021/10/1071、護理記錄分為重癥護理記錄和護理記錄Ⅱ。2、進行重癥護理記錄單和護理記錄單Ⅱ轉(zhuǎn)換使用時，在記錄的最后一行應說明患者病情加重或好轉(zhuǎn)并注明“轉(zhuǎn)記危重（護理記錄單Ⅱ）患者護理記錄”。3、護理記錄由責任護士書寫，外出、返回病人注意記錄，返回時記錄生命體征4、重癥記錄至少每2小時記錄1次；護理記錄Ⅱ至少每4小時記錄1次；有特殊情況隨時記錄,如尿管、術(shù)后進食水等5、盡量避免測體溫時間記錄護理記錄單Ⅱ2021/10/1086、記錄時間：長期醫(yī)囑為醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑為執(zhí)行醫(yī)囑7、記錄時的字語準確無錯字漏字為醫(yī)學術(shù)語，語序正確8、病情動態(tài)記錄。病情變化、特殊治療后均需記錄，如吸痰需詳細，包括性狀、顏色量，尿量包括顏色、量，嘔吐物包括性質(zhì)、量、顏色。9、停心電、重癥要有生命體征10、有異常及時記錄，并半小時后評價，血壓、心率有異常及時記錄11、遵醫(yī)囑要有醫(yī)囑，無醫(yī)囑，可記錄××指示護理記錄單2021/10/109記錄單的錯誤2021/10/1010一、護理評估單Ⅰ1、診斷與醫(yī)囑一致2、生命體征與體溫單一致，異常者標明，如房顫律，氣促3、義齒：上或下頜總義齒，4、飲食與醫(yī)囑保持一致5、保留導尿病人為保留尿管6、過敏史，有藥物過敏史者，飲食及其他為無7、與壓瘡、墜床、日常單一致8、評估時間在醫(yī)囑后入院兩小時內(nèi)評估單2021/10/1011評估單一、護理評估單Ⅰ9、無疼痛評分為010、年老者注意聽力與視力，如聽力障礙11、婚姻狀況：已婚、未婚、離婚12、資料來源必須有本人13、入院方式：抱入，背入，扶行2021/10/1012評估單二、日常生活評估單1、病人信息正確，無錯字2、根據(jù)病人情況隨時更改（上肢損傷者下肢活動正常，下肢損傷者上肢活動正常）3、第一次評估時間在入院時評估，月日時分，術(shù)后6小時及時評估，2021/10/1013評估單三、壓瘡評估單1、第一次評估時間與日常評估時間一致2、15-18分以上每周評估,3、下肢損傷分數(shù)稍低，移動能力差，骨折腫脹明星病人基本都有感覺障礙，腰背部骨盆損傷者四肢活動能力好4、護理措施根據(jù)損傷部位、病人情況5、病人信息正確，無錯字2021/10/1014評估單四、墜床跌倒評估單1、評估時間與其他評估單一致2、上肢為跌倒危險，下肢為墜床危險，無風險，為0分3、病人信息正確，無錯字2021/10/1015各護理記錄單聯(lián)系1、日常重度依賴，壓瘡分數(shù)較低2、護理記錄