肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)

肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)第一頁(yè)，共26頁(yè)。1定義肩關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeralsubluxation)又稱肱盂關(guān)節(jié)半脫位，是指肱盂關(guān)節(jié)機(jī)械連續(xù)性改變，肩關(guān)節(jié)肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，導(dǎo)致肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)可以觸及的間隙第二頁(yè)，共26頁(yè)。2流行病學(xué)偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位好發(fā)于BronnstromⅠ~Ⅱ期肌張力遲緩階段，多數(shù)發(fā)生在病后1個(gè)月內(nèi)。國(guó)內(nèi)報(bào)道的發(fā)病率為60%~70%[1]，國(guó)外報(bào)道的發(fā)生率為7%~81%[2]。發(fā)病率的高低可能與腦卒中后上肢癱瘓的程度有關(guān)。Najenson等報(bào)道，在腦卒中后肩關(guān)節(jié)無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者中，81%發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位；Smith等報(bào)道為60%；Miglietta等統(tǒng)計(jì)為56%。在腦卒中后上肢能夠輕微主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者中，肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，Linn等報(bào)道為40%，Chaco、Wolf和Hurd等報(bào)道在腦卒中后1個(gè)月內(nèi)，上肢有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者中只有15%和7%發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位[2]。第三頁(yè)，共26頁(yè)。3發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素研究發(fā)現(xiàn)，偏癱所致肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生與性別、年齡、病程無(wú)關(guān)。3.1肌力下降岡上肌可防止肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下滑；三角肌向上牽拉肱骨，可使肱骨頭抵喙突肩峰韌帶上。腦卒中患者軟癱期，這些維持肱盂關(guān)節(jié)正常位置的主要肌肉機(jī)能下降，難以維持肱盂關(guān)節(jié)正常位置，老年人尤為顯著。第四頁(yè)，共26頁(yè)。3.2重力影響軟癱期受重力影響，患側(cè)上肢向下脫垂，使得韌帶松弛、破壞及長(zhǎng)期牽拉所致的延長(zhǎng)，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位。3.3肌肉功能失衡肩胛骨周圍肌肉癱瘓、痙攣或拮抗肌之間張力失衡及豎脊肌的影響導(dǎo)致肩胛骨下旋。偏癱早期，肩胛帶失去前鋸肌和斜方肌上部的支持，而背闊肌、菱形肌和提肩胛肌的痙攣致使肩胛骨下旋內(nèi)收或回縮。由于患側(cè)肩胛骨的旋轉(zhuǎn)使得關(guān)節(jié)盂向下傾斜、脊柱向健側(cè)功能性側(cè)凸導(dǎo)致的軀干傾斜、上肢被動(dòng)外展，或幾種因素聯(lián)合作用，均可造成肱骨相對(duì)外展。第五頁(yè)，共26頁(yè)。3.4護(hù)理不當(dāng)偏癱側(cè)上肢早期護(hù)理時(shí)，包括姿勢(shì)治療、功能訓(xùn)練和搬動(dòng)過(guò)程中被不恰當(dāng)?shù)奶幚?。在上述因素中，以三角肌和岡上肌張力低下最為重要。除此之外，?guó)外還有學(xué)者報(bào)道，腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位還可能與交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良、肩袖肌損傷、臂叢神經(jīng)及其他周圍神經(jīng)功能障礙等因素有關(guān)[3]第六頁(yè)，共26頁(yè)。4評(píng)定方法及復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)4.1評(píng)定方法對(duì)患者肩關(guān)節(jié)進(jìn)行視觸診，并通過(guò)X線片確診；按《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[4]中肩關(guān)節(jié)半脫位的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，排除肩部外傷。具體方法為：患者取坐位，肩關(guān)節(jié)半脫位時(shí)肩峰下第七頁(yè)，共26頁(yè)。沉或可觸及凹陷，肩胛骨下角位置低，翼狀肩；肩關(guān)節(jié)正位片示病側(cè)肩峰與肱骨頭之間的間距(AHI)>14mm或病側(cè)上述間距比健側(cè)寬10mm，將上肢下垂時(shí)患者可感到肩部不適或疼痛，若將上肢被動(dòng)托起時(shí)，疼痛或不適減輕。符合以上條件可診斷為肩關(guān)節(jié)半脫位。4.2復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)患者健、患兩側(cè)AHI值相等，同時(shí)相應(yīng)指檢肩峰與肱骨頭間隙小于1/2橫指，表示患者肩關(guān)節(jié)復(fù)位。第八頁(yè)，共26頁(yè)。5康復(fù)治療5.1支持治療5.1.1良肢位擺放偏癱患者的良肢位包括健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位時(shí)肢體的擺放。其主要目的是抑制偏癱肢體痙攣，預(yù)防異常運(yùn)動(dòng)模式，維持肩關(guān)節(jié)正常解剖位置，避免肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生。黃金英等通過(guò)早期對(duì)患者進(jìn)行良肢位的擺放與保持，發(fā)現(xiàn)腦卒中偏癱患者的肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生情況較對(duì)照組明顯減少[5]第九頁(yè)，共26頁(yè)。5.1.2肩吊帶的使用目前多數(shù)研究者認(rèn)為，肩吊帶固定患肩能減輕患肢本身重量所造成的牽拉，對(duì)肩關(guān)節(jié)有較好的保護(hù)作用，一旦發(fā)現(xiàn)有肩關(guān)節(jié)半脫位，應(yīng)盡早使用肩吊帶。劉月芳等設(shè)計(jì)的偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位功能帶既能使患者坐位、站位及功能訓(xùn)練時(shí)患肢肱骨頭回納固定在關(guān)節(jié)盂內(nèi)，又能保持肩關(guān)節(jié)的良肢位[6]第十頁(yè)，共26頁(yè)。另一種觀點(diǎn)不主張使用肩吊帶，認(rèn)為吊帶并不能減輕半脫位；而且用吊帶將上肢吊于胸前會(huì)加重或促進(jìn)偏癱臂的屈肌痙攣模式。畢研貞等[7]、安巧等[8]在研究中使用充氣式肩吊帶，要求患者在坐位、站位或步行時(shí)佩戴，臥位休息或功能訓(xùn)練時(shí)卸下。后者的結(jié)果顯示對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組復(fù)位率有顯著性差異，而前者的研究結(jié)果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第十一頁(yè)，共26頁(yè)。有學(xué)者提出分期采用肩吊帶。馮洪等認(rèn)為，上肢處于軟癱期或肩峰與肱骨頭間隙2橫指(及以上)的肩關(guān)節(jié)半脫位患者，為了安全起見(jiàn)可以適時(shí)使用肩吊帶；對(duì)于痙攣期或間隙2橫指以下的患者則不必要使用肩吊帶，只要實(shí)施正確的體位擺放并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，就能改善患者肩的問(wèn)題[9]。早期使用肩吊帶可能有預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生，但究竟療效如何還有待進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)方面的研究。第十二頁(yè)，共26頁(yè)。5.2物理治療5.2.1低頻電刺激低頻電刺激包括經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激(EMS)、功能性電刺激(FES)等，主要作用是激活癱瘓肌肉的神經(jīng)纖維，恢復(fù)神經(jīng)支配，有效地提高被刺激肌肉的張力。第十三頁(yè)，共26頁(yè)。綦向用經(jīng)皮肌肉內(nèi)電刺激的方法治療偏癱患者的肩關(guān)節(jié)半脫位，治療后患者的肩關(guān)節(jié)半脫位得到明顯的緩解，肩關(guān)節(jié)疼痛和外旋程度減輕，疼痛度緩解，患者的自理能力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍都明顯增加[10]。Ada等的Meta分析也證明，早期予以電刺激可使三角肌和岡上肌產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)，提示早期進(jìn)行電刺激可以預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位的結(jié)論是可靠的；但肩關(guān)節(jié)半脫位已經(jīng)發(fā)生再予以電刺激治療，其作用不大[2]。第十四頁(yè)，共26頁(yè)。5.2.2低頻調(diào)制中頻電刺激低頻調(diào)制中頻電兼有低頻和中頻電的特點(diǎn)，通過(guò)本體反射機(jī)制促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)與重建，恢復(fù)偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能。王憑等利用低頻調(diào)制中頻電流輔助治療肩關(guān)節(jié)半脫位，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組間復(fù)位率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。白蓉等的研究顯示，雖然復(fù)位率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)起到積極的促進(jìn)作用[15第十五頁(yè)，共26頁(yè)。5.3運(yùn)動(dòng)療法5.3.1本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)是指通過(guò)刺激存在于肌梭、肌腱或關(guān)節(jié)內(nèi)的本體感受器達(dá)到促進(jìn)肌肉收縮、促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定的治療技術(shù)。主要包括神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)(proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF)和肩關(guān)節(jié)擠壓等。第十六頁(yè)，共26頁(yè)。5.3.1.1促進(jìn)技術(shù)PNF治療肩關(guān)節(jié)半脫位的機(jī)制尚不十分明確，有研究表明可能與短期本體感覺(jué)刺激能使目標(biāo)肌肉皮質(zhì)代表區(qū)興奮性提高有關(guān)。治療時(shí)采用患側(cè)肩胛帶模式和患側(cè)上肢組合模式進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練[16]，包括肩胛帶前伸、肩胛帶后縮、肩胛帶前縮、肩胛帶后伸、上肢單側(cè)D2屈模式、上肢雙側(cè)D2伸屈模式。李華等[17]、楊丹丹等[18]采用PNF治療早期偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位，結(jié)果顯示治療組較對(duì)照組上肢功能和肩關(guān)節(jié)復(fù)位率有明顯提高。第十七頁(yè)，共26頁(yè)。5.3.1.2肩關(guān)節(jié)擠壓肩關(guān)節(jié)擠壓能刺激本體感覺(jué)，提高肌張力。廖云輝運(yùn)用電針配合肩關(guān)節(jié)擠壓治療肩關(guān)節(jié)半脫位，治療組與對(duì)照組治療前后比較均有顯著性差異，配合電針療效更佳[19]。第十八頁(yè)，共26頁(yè)。5.3.2Rood技術(shù)劉傳道等在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)肩部Rood技術(shù)和肌電生物反饋，治療組的復(fù)位率和肩部運(yùn)動(dòng)功能改善均好于對(duì)照組[20]。5.3.3肌力訓(xùn)練腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位主要與偏癱患者的肌張力和肌力有關(guān)，普遍發(fā)生于卒中早期的弛緩階段。肌力訓(xùn)練對(duì)肩關(guān)節(jié)半脫位的患者來(lái)說(shuō)尤為重要。楊年煜根據(jù)現(xiàn)存肌力水平不同選用不同的訓(xùn)練方法，治療后，患者上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、日常生活能力評(píng)定以及X線檢查都有明顯改善[21]。第十九頁(yè)，共26頁(yè)。5.4作業(yè)療法由麗等在運(yùn)動(dòng)療法及中頻脈沖電刺激等的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者上臂和手有無(wú)功能給予不同的作業(yè)療法，以提高患手的靈活性和雙手的協(xié)調(diào)性，研究顯示，作業(yè)療法可提高偏癱患者上肢的功能和手的實(shí)用性[22]。在運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上教會(huì)患者穿衣、轉(zhuǎn)移等日?；顒?dòng)中使用患側(cè)上肢的正確方法，并配合推滾筒及磨砂板等作業(yè)治療會(huì)明顯減少肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生，對(duì)上肢的功能恢復(fù)具有重要意義[23]。第二十頁(yè)，共26頁(yè)。5.5藥物治療5.5.1口服藥物針對(duì)肩關(guān)節(jié)半脫位引起的疼痛可以口服解痙鎮(zhèn)痛藥，如卡馬西平、妙鈉等，也可以選用非甾體類抗炎藥。第二十一頁(yè)，共26頁(yè)。5.5.2關(guān)節(jié)注射若患者肩部疼痛較劇烈，可行肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射技術(shù)于關(guān)節(jié)內(nèi)給藥。注射藥物主要采用曲安奈德注射液。5.5.3局部封閉治療劉雅麗采用麻醉藥物和皮質(zhì)類固醇激素局部封閉治療取得一定療效[24]。第二十二頁(yè)，共26頁(yè)。5.6軟組織貼扎技術(shù)患者取坐位，肩關(guān)節(jié)外展45°，患肢屈肘90°，約于肩胛下角水平，采用“I”形貼布來(lái)促進(jìn)肌肉收縮，引導(dǎo)肩關(guān)節(jié)上提、外旋，增加感覺(jué)輸入[25]。目前這一領(lǐng)域國(guó)內(nèi)尚缺乏具體的臨床研究。第二十三頁(yè)，共26頁(yè)。5.7心理護(hù)理和健康教育心理康復(fù)治療應(yīng)貫穿于整個(gè)康復(fù)過(guò)程中，著重幫助患者消除畏難和抑郁等消極心理，樹(shù)立信心