有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救與護(hù)理

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救與護(hù)理

2021/10/101概述

有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，有蒜味。在我國每年有5-7萬余人中毒，有機(jī)磷殺蟲藥中毒占50%以上，病死率平均10%。2021/10/102毒物分類

我國生產(chǎn)的有機(jī)磷農(nóng)藥按毒性可分為4類：1、劇毒類：甲拌磷、內(nèi)吸磷、丙氟磷、對硫磷。2、高毒類：甲基對硫磷、甲胺磷、氧化樂果、敵敵畏。3、中度毒類：樂果、乙硫磷、敵百蟲、倍硫磷。4、低毒類：馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷2021/10/103中毒途徑生產(chǎn)性：在生產(chǎn)和包裝過程中，手套破損或衣服、口罩污染；也可因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，化學(xué)物跑、漏、滴，或在事故搶修過程中，殺蟲藥污染皮膚、粘膜或呼吸道所致。2021/10/104使用性中毒：是在使用過程中，施藥人員噴灑殺蟲藥時，藥液污染皮膚或衣服后再由皮膚吸收，或吸入空氣中殺蟲藥所致。2021/10/105生活性中毒：在日常生活中，主要是由于誤服、自服、飲用被殺蟲藥污染的水源或食入污染的食品致中毒。2021/10/106毒物的吸收、代謝

有磷農(nóng)藥主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各臟器，其中以肝內(nèi)濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少。2021/10/107

主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。一般氧化后毒性增強(qiáng)，如對硫磷氧化后形成對氧磷，對膽堿酯酶的抑制作用增強(qiáng)300倍；分解產(chǎn)物毒性降低。排泄較快，吸收后6-12h血中濃度達(dá)高峰，24h內(nèi)通過腎由尿排泄，48h后完全排出。2021/10/108中毒機(jī)制

主要是抑制膽堿酯酶的活性。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后與膽堿酯酶迅速結(jié)合形成磷?；憠A酯酶，不能分解乙酰膽堿，使乙酰膽堿積聚，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列癥狀，嚴(yán)重者可昏迷甚至呼吸衰竭而死亡。2021/10/109臨床表現(xiàn)急性中毒：主要為膽堿能危象，與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒者，一般在接觸2-6小時發(fā)病，口服中毒在10分鐘至2小時出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為M樣、N樣及中樞神經(jīng)癥狀。2021/10/1010臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀：又稱M樣癥狀，是副交感神經(jīng)興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。2021/10/1011

臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗，尚有流淚、流涕、流涎、腹泄、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。可有支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。可用阿托品對抗。2021/10/1012煙堿樣癥狀：以稱N樣癥狀，乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉發(fā)生強(qiáng)直性痙攣。2021/10/1013

病人常有肌束顫動、牙關(guān)緊閉、抽搐、全身緊束壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓，呼吸機(jī)麻痹引起周圍性呼吸衰竭。這類癥狀不能用阿托品對抗。2021/10/1014中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等表現(xiàn)。2021/10/1015遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)?。簜€別急性中毒病人在重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。2021/10/1016中毒后“反跳”：患者經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至1周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀。2021/10/1017甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡，這種現(xiàn)象稱為“反跳”。與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸的有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒藥停用過早所致。2021/10/1018中間型綜合征：少數(shù)病例在急性癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后1-4天突然死亡，稱中間型綜合征。2021/10/1019

其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶長期受抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)。死亡前可先有頸、上肢和呼吸機(jī)麻痹，累及腦神經(jīng)者，出現(xiàn)眼瞼下垂、眼外展障礙和面癱。2021/10/1020局部損害：皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲、對硫磷可致過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。滴入眼部可引起結(jié)膜充血。2021/10/1021輔助檢查

1、全血膽堿酯酶活力測定（CHE）：是診斷有機(jī)磷中毒的特異性實驗指標(biāo)，對中毒程度輕重、療效判斷和預(yù)后估計均極為重要。2021/10/1022以正常人CHE活力值為100%，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時，CHE活力值：輕度中毒：70%-50%中度中毒：50%-30%重度中毒：30%以下2、尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定。2021/10/1023急救原則

首先處理危及生命的情況，保證呼吸道通暢，維持呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)功能。2021/10/1024急救原則迅速清除毒物，防止毒物繼續(xù)吸收。

1、立即使病人脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣物。用清水或肥皂水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、指甲等。眼部污染時，可先用2%碳酸氫鈉液（敵百蟲中毒禁用）沖洗，再用生理鹽水或清水徹底沖洗。2021/10/1025

2、催吐：口服中毒且神志清楚能合作者，可進(jìn)讓患者先吐，再飲水300-500ml,然后自己用手指、壓舌板等刺激咽喉壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止，也可用吐根糖漿催吐。2021/10/1026

3、洗胃：口服中毒者如無禁忌癥應(yīng)盡早、徹底洗胃?？捎们逅?、2%碳酸氫鈉液或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗出液澄清無味為止。2021/10/1027

洗胃時應(yīng)注意每次灌入300-500ml為宜，以免至胃內(nèi)壓增高，胃內(nèi)容物排入腸道，加速毒物吸收。洗胃后可用硫酸鈉或甘露醇導(dǎo)泄。2021/10/1028解毒劑的應(yīng)用：應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。1、抗膽堿藥：阿托品，清除或減輕毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善中樞抑制。2、膽堿酯酶復(fù)能劑：碘解磷定、氯解磷定等，可使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性。2021/10/1029對證治療：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要致死原因有肺水腫、休克、心臟損害。特別是中樞性呼吸衰竭和急性肺水腫，應(yīng)加強(qiáng)對重要臟器的監(jiān)護(hù)。保持呼吸道通暢，吸氧或使用機(jī)械輔助呼吸，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。2021/10/1030護(hù)理要點病情觀察

1、生命體征觀察：有機(jī)磷中毒致呼吸困難較常見，搶救過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的呼吸、血壓、脈搏、體溫，即使在“阿托品化”后亦不應(yīng)忽視。2021/10/1031

2、神志、瞳孔的觀察：多數(shù)病人中毒后即出現(xiàn)意識障礙，有些病人入院時神志清楚，但隨著毒物的吸收很快陷入昏迷。瞳孔縮小為有機(jī)磷中毒病人的特征之一。嚴(yán)密觀察神志、瞳孔的變化，有助于準(zhǔn)確判斷病情。2021/10/1032應(yīng)用阿托品的觀察：注意區(qū)別“阿托品化”和阿托品中毒。阿托品化阿托品中毒神志清楚或模糊譫妄、躁動、幻覺、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小極度散大體溫正常或輕度升高高熱，＞40℃心率≤120次/分，脈快有力心動過速，甚至發(fā)生室顫2021/10/1033應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察與護(hù)理：

1、早期用藥，首次足量。

2、復(fù)能劑應(yīng)用過量、注射太快或未經(jīng)稀釋，均可產(chǎn)生中毒，抑制膽堿酯酶，發(fā)生呼吸抑制。用藥時應(yīng)稀釋后緩慢靜推或靜滴。2021/10/10343、禁與堿性藥物配伍。

4、碘解磷定刺激性強(qiáng)，漏于皮下可引起劇痛及麻木感，不宜肌注用藥，防外滲。2021/10/1035防止“反跳”與猝死的發(fā)生：反跳和猝死一般發(fā)生在中毒后2-7天，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察反跳的先兆癥狀，如胸悶、流涎、出汗、言語不清，吞咽困難等，若出現(xiàn)應(yīng)及時通知醫(yī)師，立即靜脈補(bǔ)充阿托品，再次迅速達(dá)阿托品化。2021/10/1036維持有效通氣：中毒早期，呼吸道有大量分泌物且常伴有肺水腫，呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制致呼吸衰竭，保持呼吸道通暢，維持呼吸功能至關(guān)重要。應(yīng)及時有效的清除呼吸道分泌物，予氣管插管和氣管切開予機(jī)械通氣，以達(dá)到達(dá)維持有效通氣的目的。2021/10/1037洗胃護(hù)理：洗胃要早