濕熱病與三焦辨證

三焦辨證為清代溫病學家

吳鞠通所確立，但其理論淵源可以上溯到

《內(nèi)經(jīng)》。歷代對

三焦的認識不盡相同，但大多以上、中、下三焦劃分人體上、中、下三個部分，即橫膈以上的胸部為上焦，包括心、肺兩臟；橫膈以下、臍以上的脘腹部為中焦，內(nèi)居脾胃；臍以下為下焦，包括小腸、大腸、肝腎和膀胱等。2021/10/101三焦辨證三焦辨證與

衛(wèi)氣營血辨證同為溫病辨證方法，衛(wèi)氣營血辨證反映由表入里的發(fā)展過程，而三焦辨證則體現(xiàn)了溫病從上而下的傳變規(guī)律，二者既有聯(lián)系，又有區(qū)別。臨床運用則可更全面地指導溫病的辨證論治。另外，三焦辨證除運用于溫病的辨證外，對內(nèi)傷雜病也有一定的指導意義

2021/10/102溫病分類現(xiàn)代溫病的概念應當是外感熱病的總稱。按照傳統(tǒng)的中醫(yī)命病名法，包括風溫、春溫、暑溫、濕溫、秋燥、伏暑、冬溫、溫毒、溫瘧、溫疫等１０余種。但若按其病變性質分類，則不外溫熱性和濕熱性兩大類。風溫、春溫、冬溫、暑溫、秋燥、溫毒等，屬于溫熱性質溫病，濕溫、伏暑多屬濕熱性溫病，至于溫瘧、溫疫，則既有屬溫熱性者，也有屬濕熱性者。

2021/10/103溫病大家趙紹琴論濕熱病辯證凡屬溫熱性溫病，都是由于溫熱邪氣引起的，其臨床特點表現(xiàn)為起病急，熱變快，易傷陰；凡屬濕熱性溫病，都是由濕熱邪氣引起的，其特點起病較緩，病程較長，纏綿難愈，多在衛(wèi)氣分，入營血分者少。從臨床角度看，診治溫病最重要的就是分清是溫熱性溫病還是濕熱性溫病，濕熱性溫病依據(jù)吳鞠通三焦辨證體系進行辨治。這一觀點是趙氏得之于家傳師授，而又經(jīng)過６０年臨床驗證而得出的結論2021/10/104邪在三焦的表現(xiàn)上焦：主要表現(xiàn)為胸肺、咽喉、頭目及“表證”的癥狀。如惡寒發(fā)熱，或身熱不揚，或午后發(fā)熱，無汗或局部出汗，頭重如裹，咽堵咽痛，胸悶咳嗽，口粘不渴，苔白膩脈濡緩等。中焦：主要表現(xiàn)為脾胃運化、氣機紊亂的癥狀表現(xiàn)。身熱，有汗不解，午后熱盛，胸脘痞悶，惡心欲吐，身重肢倦，苔膩，脈濡等。下焦:主要表現(xiàn)為小便不利、大便不暢的癥狀。小便不利，渴不多飲，或大便不通，小腹硬滿，頭脹昏沉，苔灰白黃膩，脈濡數(shù)。

2021/10/105濕熱病治法

葉天士外感溫熱病篇（第7條）：再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半；此則分消上下之勢。隨證變法∶如近時杏、樸、苓等類；或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉瘧之機括。

所用藥物皆屬祛濕之品，綜觀其證候與治法，可知此條所說當屬濕熱病無疑。后世從這條文中總結出了治療濕熱病的法則---分消走泄法。2021/10/106分消走泄法分消走泄法是治療三焦?jié)駸岵∽C的基本方法，先賢對其組方遣藥雖各有心得，但總不外乎辛宣芳化、辛開苦降、淡滲利濕三類藥物合用以兼顧三焦。用之得法，濕熱分消，脾運恢復，則三焦之氣自然通暢而人即安和。

2021/10/107分消走泄法用藥⒈辛溫宣透，芳香化濕藥---上焦此類藥物可簡稱為辛宣芳化藥，即以辛溫芳香，輕揚宣透之品，宣暢肺氣，疏通肌腠，使腠理通達，邪從表解，適用于濕熱偏重于上焦者。常用藥物有：藿香、白芷、蘇葉、香薷等。青蒿、杏仁雖非辛溫之品，但其有透邪、宣肺之功，亦可歸入此類。2021/10/108分消走泄法用藥⒉辛溫開郁，苦降燥濕藥---中焦。此類藥物可簡稱為辛開苦降藥，即以辛溫藥物與苦溫、苦寒之品相伍，辛開苦降，燥化濕邪，適用于濕熱偏重于中焦者。常用的辛、苦溫藥物有：半夏、蒼術、砂仁、白蔻仁、草果、陳皮、厚樸、大腹皮等。這些藥物中，有的屬于辛溫，有的屬于苦溫，有的辛味與苦味兼而有之。常用的苦寒藥物有：黃芩、黃連、梔子等。因中焦?jié)駸岵∽C有濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕之別，故臨床中要視其濕與熱之輕重，斟酌選取藥物。濕重于熱者，應取辛溫與苦溫之品，辛開苦降，開郁燥濕，濕去則熱不獨存。治療這類證候切勿早用寒涼，防其冰伏濕邪。濕熱并重者，應辛溫、苦溫、苦寒并用，取其辛開苦降，燥濕清熱。此類證候雖濕與熱并重，但應考慮無形之熱易清而粘膩之濕難除，組方時仍應以辛苦溫類藥物為主而酌用苦寒。熱重于濕者，可重用苦寒，甚者辛寒之石膏、咸寒之寒水石亦可加入2021/10/109分消走泄法用藥⒊淡滲利濕藥---下焦淡以通陽—蒲輔周此類藥物可簡稱為利尿藥，即以淡滲利濕之品通利小便，使?jié)裥跋纶?，從小便而解，適用于濕熱偏重于下焦者。常用藥物有：滑石、通草、豬苓、澤瀉、車前子、茯苓、薏苡仁等。此類藥物的主要功效是利水滲濕，又兼有從濕中泄熱之功，若熱邪偏重者，則應再加入苦寒清利之品，以增其泄熱之力，常用藥物有：木通、梔子等

2021/10/1010分消走泄法的畫龍點睛處濕熱病的病變部位雖有偏于上、中、下三焦某一部位之別，但因其氣氤氳，一般來說多呈彌漫三焦之勢，故治療應以其中心部位為主而又兼顧三焦，即上述三法并用，以使?jié)駸嵝皻夥值蓝?。宣肺展氣、宣暢氣機為治療濕熱證之要法。2021/10/1011治濕熱病首先扼住上焦

1.濕熱病的傳病途徑。---從伍老用銀翹馬勃散的一點看法---“開門打狗”。

2.濕熱病的特點：濕在外遇寒則凝，熱在內(nèi)被遏，則愈郁愈甚；若濕邪不去，則熱終難清。故濕熱首當治濕，治濕必先化氣，化氣必當先宣肺。肺主一身之氣，肺氣宣則一身之氣機通達，三焦通暢，營衛(wèi)皆和，津液敷布。氣化得行則濕邪自矣。故宣肺展氣、宣暢氣機實為治療濕熱證之要法。---趙紹琴2021/10/1012治濕熱病首先扼住上焦2.1

宣肺疏衛(wèi)，治療上焦?jié)駸幔荷辖節(jié)駸幔鄬俪跗?，邪在肺衛(wèi)，治上焦如羽，用藥以芳香宣化為主，輕清宣透，疏通氣滯，使邪由肺達衛(wèi)表而解?？捎棉较?、佩蘭、大豆卷、炒梔子、前胡、紫蘇葉等以辛香宣透之；若濕重兼表閉者，再酌加杏仁、半夏、白芷、姜黃之類以辛溫開郁；大忌苦寒，若誤用大劑寒涼，必致冰伏其邪，濕熱留戀衛(wèi)分不解，仍需用宣透肺衛(wèi)法補救之。邪在肺衛(wèi)，一般病輕，但亦有重至昏迷者，此非溫邪逆?zhèn)餍陌杀龋藵駸嶂皬浡刂?，肺氣閉而不宣，氣機郁閉所致。因邪在肺衛(wèi)，仍用宣肺疏衛(wèi)、芳香化濕法。

2021/10/1013治濕熱病首先扼住上焦2.2宣肺展氣，治療中下焦?jié)駸幔簧?、中、下三焦?jié)駸?，辨證有別，但每多兼見，諸法配合，奏效更捷。宣肺展氣為治療上、中、下三焦?jié)駸嵬ㄓ弥?。以宣肺通腑為例，此法用于治療中下焦?jié)駸?，暑濕互阻不化，證見二便不暢、嘔惡、腹脹、苔白膩。藥用杏仁、前胡、藿香、佩蘭、淡豆豉、梔子、佛手、陳皮、檳榔、酒大黃、太乙玉樞丹。此方治上焦者多，治下焦者少，重在宣化降逆、宣肺展氣以通二便。蓋濕熱阻于中下焦，阻礙氣機，三焦不暢。二便不通，非攻逐可愈，必調氣機，暢三焦，始可濕化便通。而肺主一身之氣，又與大腸相表里，且為水之上源，故肺氣降則二便通，一身氣機流通，濕熱自從二便排出。2021/10/1014治濕熱病首先扼住上焦3.溫病條辨（中焦72條）黃疸脈沉，中痞惡心，便結溺赤，病屬三焦里證，杏仁石膏湯主之。

自注：

前條兩解表里，此條統(tǒng)治三焦，有一縱一橫之義。杏仁、石膏開上焦，姜、半開中焦，枳實則由中驅下矣，山梔通行三焦，黃柏直清下焦。凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦為病之始入，且為氣化之先，雖統(tǒng)宣三焦之方，而湯則名杏仁石膏也。三仁湯條下注云：…..惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化矣…..2021/10/1015治濕熱病首先扼住上焦葉氏《臨證指南醫(yī)案》濕門記載51案，用杏仁者11案，暑門記載54案，用杏仁者28案，然主證大多數(shù)沒有咳喘痰多癥狀。吳鞠通在《溫病條辨》中記載用杏仁開肺氣的條文也很多，如杏仁滑石湯、杏仁薏苡湯、杏仁石膏湯、三仁湯等，均為宣氣化濕之良方，可見杏仁開肺氣可使氣化得行，胃氣得降，水道得通，濕濁得去。

2021/10/1016治療濕熱病常用的幾個方子三仁湯：杏仁蔻仁薏苡仁半夏厚樸通草竹葉甘露消毒丹：藿香蔻仁連翹浙貝母射干薄荷

菖蒲木通茵陳滑石黃芩菖蒲郁金湯：菖蒲

郁金連翹梔子竹葉燈心草木通丹皮竹瀝玉樞丹藿樸夏苓湯：藿香厚樸半夏茯苓杏仁薏苡仁蔻仁豬苓淡豆豉澤瀉通草達原飲：檳榔厚樸草果白芍黃芩知母甘草連樸飲:黃連（姜汁炒）

厚樸半夏菖蒲淡豆豉炒梔子蘆根2021/10/1017附錄—舒肺達肝法姚奇蔚善于從調理肺氣治療內(nèi)傷雜病。氣亂百病生，調理尋肺肝。2021/10/1018Over

了2021/10/1019問題案例：一病毒性腦炎患兒,住院2

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