仰臥位低血壓

關于仰臥位低血壓第1頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/11定義仰臥位低血壓綜合征也稱為主腔靜脈壓迫綜合征，盡管最早可在妊娠16周左右發(fā)生該綜合征的系列表現，但大多數發(fā)生在妊娠晚期，由于妊娠增大的子宮壓迫下腔靜脈和腹主動脈使回心血量減少，心輸出量下降，繼而出現呼吸困難，血壓下降，脈搏快而弱、頭暈、惡心、嘔吐、出汗等系列癥狀，當轉為側臥位時，上述癥狀減輕或消失。也可能無明顯的臨床表現。第2頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/11病例1.病人女性，31歲，70kg。2.既往健康，曾在硬脊膜外隙神經阻滯下行剖宮產手術，經過順利。本次再產術前無任何異常癥狀，平素能仰臥無不適感。3.入手術室測血壓100／70mmHg、心率70次／min。選擇L2～3硬脊膜外隙穿刺置管，2%利多卡因14ml分3次注入。4.病人18分鐘后感到頭昏、惡心，測血壓突下降為0，立即給以面罩供氧加壓輔助通氣，經下肢靜脈注入多巴胺10mg無效，此時病人意識消失，口唇嚴重發(fā)紺，呼吸費力且困難，再次下肢靜脈注入多巴胺10mg仍然無效，此時心率降到40次／min。急將手術臺向左傾斜，并推移子宮，將產婦右臀墊高，血壓立即回升到140／90mmHg，心率也升至95次／min。短時間內產婦神志迅速清醒，其呼吸也恢復正常，此過程共約6分鐘。產婦醒后對此無任何記憶，此時測麻醉平面在T8以下，此后血流動力學穩(wěn)定，麻醉與手術順利，母子平安?！浴堵樽硪馔狻?gt;第三篇專科手術及特殊病人麻醉并發(fā)癥及意外>第十七章產科孕婦手術麻醉并發(fā)癥及意外>第三節(jié)典型案例第3頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/11討論1.患者發(fā)生了什么？2.為什么會發(fā)生此情況？3.當時處理是否得當？第4頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/11分析1﹒仰臥位低血壓綜合征是產婦麻醉的較為常見問題，通常情況下低血壓的程度較輕，但該產婦發(fā)生如此嚴重循環(huán)虛脫較為罕見。2﹒臨床出現該綜合征，一般將子宮推向左側，則可減輕對下腔靜脈的壓迫，即可有效改善循環(huán)功能狀態(tài)。對低血壓嚴重者可以適當應用麻黃堿等藥物。但極少數病人，當麻醉后腹肌完全松弛，其子宮壓迫腔靜脈更為嚴重，即使推移子宮也不能或只能暫時減輕壓迫，如果伴有麻醉平面過高，則引起心血管功能代償不全，有可能發(fā)生嚴重低血壓，甚至循環(huán)衰竭，搶救不及時可導致心跳呼吸停止。3﹒該案例實施硬脊膜外隙神經阻滯后迅速出現嚴重低血壓，繼之循環(huán)危象，并對反復應用升壓藥不敏感，故提示未能做到對因處理。通過改變手術臺位置，推移子宮解除對腔靜脈的壓迫，使中斷的循環(huán)得以恢復，正常的呼吸、循環(huán)功能得到保障，產婦轉危為安。第5頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月“黑龍江省某市婦幼保健院”在09年做了一項研究：近三年來該院行剖宮產術3092例，其中有136例發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，年齡22-45歲，此綜合征多出現在仰臥位狀態(tài)下硬膜外給藥后3-20min，出現心慌、氣促、胸悶、頭暈、惡心、嘔吐、心跳加快、脈搏細弱、呼吸困難、血壓下降、血氧飽和度下降等。第6頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月孕晚期子宮多呈不同程度的右旋，與盆腔左側有乙狀結腸占據有關。而下腔靜脈位于脊柱的右側，血管壁薄，管腔大，故下腔靜脈易受妊娠子宮的壓迫。產婦在硬膜外阻滯麻醉后，腹壁肌肉及子宮附屬韌帶松弛，仰臥后子宮失去支撐，充滿羊水和胎兒的子宮壓向腹后壁而使下腔靜脈、髂總靜脈受壓，使下肢及盆腔內靜脈回流受影響，血管造影證實，大約有90％的足月妊娠婦女在仰臥位時下腔靜脈被子宮所壓迫，甚至完全阻塞，而進一步導致SHS的發(fā)生。此外，局麻藥在蛛網膜下腔阻滯胸腰段交感神經血管收縮纖維后，產生血管擴張，繼而發(fā)生循環(huán)動力改變。阻滯交感神經節(jié)前纖維，使動脈和靜脈血管擴張，體循環(huán)阻力降低，回心血量減少，心輸出量降低。◆臨床表現1第7頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月◆臨床表現2發(fā)病時間：仰臥位3-10min癥狀：惡心、嘔吐、手腳麻木、胸腹不適、或疼痛、視力障礙、耳鳴、頭痛、頭暈、煩躁、暈厥、屈膝抱腿體征：面色蒼白、青紫、皮膚潮濕、出虛汗、肌肉纖顫、打哈欠、呼吸過度或困難、血壓下降、心率增快或減慢、大小便失禁、暈厥及意識喪失。讓患者深呼吸可以部分緩解血壓下降。第8頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月

妊娠子宮壓迫血管，并不全有臨床癥狀，大約有95％的孕產婦借于外周血管阻力增加，以及下半身備注通過固有側支循環(huán)，即經腰升靜脈、脊柱周圍靜脈等，最后由奇靜脈回心，由此獲得代償?；颊哐獕骸⑿穆嗜员３钟谝欢ㄋ蕉鵁o臨床癥狀。但約有5％的產婦因缺乏固有側支循環(huán)及增加對下腔靜脈的壓迫，臨床表現多為血壓下降、驚動過速、眩暈、出汗、惡心、嘔吐、胸悶、氣促和膚色蒼白等，甚至影響胎盤的備注灌注。◆臨床表現3第9頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月◆并發(fā)癥1.胎兒缺氧和低阿氏評分2.可能導致胎盤早剝3.腎血流灌注降低，輸尿管受壓，尿量減少4.腦供血不足5.麻醉下循環(huán)衰竭及死亡第10頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月◆胎兒缺氧和低阿氏評分因為子宮胎盤循環(huán)缺乏自身調節(jié)機制，灌注完全依賴于合適的母體血壓的維持，胎兒的正常代謝需要良好的胎盤灌注。母體血壓降低會造成胎兒循環(huán)障礙和缺氧，如果低血壓嚴重或者持續(xù)較久可能會使胎兒出現酸中毒，胎兒宮內窘迫，甚至新生兒神經行為損害第11頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/11防范與處理11.麻醉前詢問患者臥位習慣2.麻醉前快速擴容500～1000ml或在局麻藥注射液中加入麻黃堿30mg，都有利于減少其發(fā)生率或癥狀。在腰麻前預先輸注一定量的晶體液或膠體液，是預防麻醉后低血壓的常見措施，但并不能完全預防麻醉所引起的SHS。Tamilselvan等的研究結果是麻醉前預擴容，用多普勒測心輸出量，心輸出量有所增加，但是不能預防腰麻后血壓的下降。晶體液擴容功效僅是一過性的，由于產婦大多存在組織水腫，且膠體滲透壓較非妊娠時下降，大量輸入晶體液不僅可增加組織水腫，還可由于稀釋作用降低氧的運輸能力，增加產婦肺水腫及增加胎兒水負荷?！浴堆楹笱雠P位低血壓綜合征的研究進展》第12頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/5/11防范與處理13.麻醉成功后迅速協(xié)助產婦取仰臥位，同時將手術臺左傾15～30°或用立體三角形軟墊將右臀抬高15～30°，使胎兒移至腹腔左側，羊水亦因重力關系流至左側，減輕對下腔靜脈及髂總靜脈的壓迫，使回心血量增加，心輸出量增加，血壓升高，解脫子宮對下腔靜脈或主動脈壓迫，吸氧，必要時靜脈注射麻黃堿或去氧腎上腺素，則能升高血壓。3﹒嚴重者，一直保持子宮向左移位，迅速實施手術，一旦胎兒娩出，癥狀立即改善。4﹒對于特殊病人可以由手術助手將子宮“抱起”，直到胎兒娩出。第13頁，課件共15頁，創(chuàng)作于2