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民航安全管理體系SMS演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)課程介紹
課程內(nèi)容:
第一部分背景第二部分基本概念與原理第三部分民航安全管理體系(SMS)
參考材料:
ICAODoc9859安全管理手冊(cè)2009年——第二版目前二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)第一部分背景安全管理思維的演變航空組織持續(xù)發(fā)展的管理需要ICAO的要求CAAC的行動(dòng)目前三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)第一個(gè)超安全的行業(yè)系統(tǒng)超安全系統(tǒng)(90年代中期至今)SMS運(yùn)行數(shù)據(jù)的日常收集與分析10-310-510-7脆弱系統(tǒng)(1920’s-1970’s)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)管理和強(qiáng)化培訓(xùn)事故調(diào)查
安全系統(tǒng)(1970’s–mid1990’s)技術(shù)和規(guī)章事故征候調(diào)查每百萬(wàn)次運(yùn)行災(zāi)難性故障少于1次目前四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)安全思維的演變TODAY1950s2000s1970s1990sHUMANFACTORS
目前五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)運(yùn)行性能
運(yùn)行展開(kāi)系統(tǒng)設(shè)計(jì)基準(zhǔn)性能實(shí)際偏差航空運(yùn)行系統(tǒng)
運(yùn)行性能與偏差風(fēng)險(xiǎn)伴隨運(yùn)行▲目前六頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)安全管理的定位安全管理是航空組織通過(guò)提供服務(wù)完成其商業(yè)目標(biāo)的眾多組織過(guò)程中的一個(gè)過(guò)程安全管理是組織的核心業(yè)務(wù)過(guò)程安全管理與其他核心業(yè)務(wù)過(guò)程處于同等層次,具有同等重要性
——資源配置的均衡性
目前七頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)組織的決策管理管理平衡ProtectionProduction目前八頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)決策管理——系統(tǒng)產(chǎn)出與安全風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高低違規(guī)區(qū)域安全區(qū)域系統(tǒng)產(chǎn)出最大最小異常違規(guī)區(qū)域
事故事故征候規(guī)章培訓(xùn)技術(shù)系統(tǒng)的生產(chǎn)目標(biāo)目前九頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)國(guó)際民航組織關(guān)于SMS的要求
附件1,6(第I部分、第III部分),8,11,13和14要求:各國(guó)應(yīng)建立國(guó)家安全綱要(SSP),以使航空運(yùn)營(yíng)達(dá)到可接受的安全水平(ALoS)。作為SSP的一部分,各國(guó)應(yīng)要求培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、航空經(jīng)營(yíng)者、維修組織、航空器設(shè)計(jì)/制造者、空中交通服務(wù)提供者和驗(yàn)證合格的機(jī)場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者實(shí)施國(guó)家認(rèn)可的安全管理體系(SMS),以實(shí)現(xiàn)和不斷提高安全績(jī)效。
目前十頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)SSP和SMS安全生產(chǎn)國(guó)家航空安全綱要(SSP)航空組織的安全管理體系(SMS)提供服務(wù)目的:安全風(fēng)險(xiǎn)管理目的:安全風(fēng)險(xiǎn)管理目的:實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)目標(biāo)和顧客滿意安全保證認(rèn)可符合性監(jiān)督基于績(jī)效的監(jiān)督目前十一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)CAAC關(guān)于SMS的要求
《國(guó)家航空安全綱要(SSP)》《中國(guó)民用航空安全管理體系(SMS)建設(shè)總體實(shí)施方案》
相關(guān)SMS建設(shè)的規(guī)章和AC或?qū)嵤┲改闲袠I(yè)SMS審核管理
……目前十二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)第二部分基本概念與原理
基本概念安全管理管理體系及其運(yùn)行機(jī)理目前十三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)第二部分基本概念與原理
一、基本概念
安全危險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)事故起因組織事故系統(tǒng)/體系目前十四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)安全的概念
一種狀態(tài),即通過(guò)持續(xù)的危險(xiǎn)源辨識(shí)和安全風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程,將人員傷害和財(cái)產(chǎn)損失發(fā)生的可能性降至并保持在可接受的水平或其以下。(——ICAODOC9859SecondEdition-2009)安全是個(gè)相對(duì)的概念安全和風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)系統(tǒng)中的內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)是可以接受的目前十五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)危險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)的概念
危險(xiǎn)——
可能引起人員傷害、設(shè)備或建筑損壞、財(cái)產(chǎn)損失或履行規(guī)定職責(zé)的能力降低的條件或物體后果——
危險(xiǎn)源的潛在結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)——
對(duì)危險(xiǎn)源在最壞狀況下的后果可能發(fā)生的幾率和嚴(yán)重性的評(píng)價(jià)目前十六頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)事故起因的概念——Reason模型潛在條件軌跡TechnologyTraining
規(guī)章防護(hù)機(jī)制差錯(cuò)及違規(guī)人事故工作條件工作場(chǎng)所組織管理決策和組織過(guò)程Source:JamesReason目前十七頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)組織過(guò)程潛在條件工作場(chǎng)所條件防護(hù)機(jī)制工作失誤組織過(guò)程決策策劃溝通資源配置監(jiān)督…任何一個(gè)組織均可以予以合理并直接控制的活動(dòng)組織事故的概念目前十八頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)組織過(guò)程潛在條件工作場(chǎng)所條件防護(hù)機(jī)制工作失誤組織過(guò)程潛在條件不充分的危險(xiǎn)識(shí)別和安全風(fēng)險(xiǎn)管理不正常的常態(tài)化
系統(tǒng)中存在的各種缺陷/條件
組織事故的概念目前十九頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)組織過(guò)程潛在條件工作場(chǎng)所條件防護(hù)機(jī)制工作失誤
組織過(guò)程潛在條件防護(hù)機(jī)制技術(shù)培訓(xùn)規(guī)章航空組織在生產(chǎn)活動(dòng)中抵御風(fēng)險(xiǎn)的屏障組織事故的概念目前二十頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)組織過(guò)程潛在條件工作場(chǎng)所條件防護(hù)機(jī)制工作失誤組織事故的概念組織過(guò)程工作場(chǎng)所條件直接影響工作人員效率的各種因素人員的穩(wěn)定性資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)精神面貌管理可信度照明供暖制冷。。。目前二十一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)組織過(guò)程潛在條件工作場(chǎng)所條件防護(hù)機(jī)制工作失誤組織事故的概念組織過(guò)程工作場(chǎng)所條件工作失誤
工作失誤:差錯(cuò)和違規(guī)——不同差錯(cuò)違規(guī)目前二十二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)組織過(guò)程潛在條件工作場(chǎng)所條件防護(hù)機(jī)制工作失誤組織事故的概念組織過(guò)程潛在條件工作場(chǎng)所條件防護(hù)機(jī)制工作失誤改進(jìn)識(shí)別監(jiān)視制控加強(qiáng)目前二十三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)系統(tǒng)/體系的概念
相互關(guān)聯(lián)和相互作用的一組要素。()目前二十四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)系統(tǒng)描述——服務(wù)提供環(huán)境描述服務(wù):將包裹送至山的另側(cè)運(yùn)行環(huán)境:人+工具和方法+環(huán)境系統(tǒng):遞送包裹的社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)(人+技術(shù))危險(xiǎn)源:人與運(yùn)行系統(tǒng)間的不吻合
Source:Dedale目前二十五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)SHEL(L)模型SHLLES:軟件H:硬件E:環(huán)境L:工作場(chǎng)所中的人L:其他人員
目前二十六頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)運(yùn)行性能
運(yùn)行展開(kāi)系統(tǒng)設(shè)計(jì)基準(zhǔn)性能實(shí)際偏差系統(tǒng)性能的概念目前二十七頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)第二部分基本概念與原理
二、安全管理
策略方法構(gòu)件特征目前二十八頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)管理安全——操控偏差基準(zhǔn)性能實(shí)際偏離運(yùn)行性能組織操控手段被動(dòng)型主動(dòng)型預(yù)測(cè)型目前二十九頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)
被動(dòng)型方法對(duì)已經(jīng)發(fā)生的事故和事件做出反應(yīng)主動(dòng)型方法通過(guò)分析組織的各個(gè)活動(dòng)主動(dòng)地識(shí)別安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防型方法在系統(tǒng)正常實(shí)時(shí)運(yùn)行時(shí)獲取系統(tǒng)性能以識(shí)別潛在的、未來(lái)可能發(fā)生的問(wèn)題管理安全——操控偏差目前三十頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)
運(yùn)行性能系統(tǒng)展開(kāi)系統(tǒng)設(shè)計(jì)基準(zhǔn)性能運(yùn)行偏差
系統(tǒng)展開(kāi)系統(tǒng)設(shè)計(jì)運(yùn)行偏差運(yùn)行性能基準(zhǔn)性能管理安全——減少偏差目前三十一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)
管理策略——干預(yù)層級(jí)及工具
基準(zhǔn)性能“Practicaldrift”運(yùn)行性能organization預(yù)測(cè)主動(dòng)被動(dòng)高效非常有效有效安全管理層級(jí)被動(dòng)理想的管理層級(jí)無(wú)效ASR調(diào)查審核ASRMOR事故和事件報(bào)告HighMiddleLow危險(xiǎn)FDA直接觀察系統(tǒng)目前三十二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)管理安全——
思路與模式的變化
改進(jìn)——基于績(jī)效
航空系統(tǒng)通常不按照設(shè)計(jì)規(guī)范運(yùn)作(運(yùn)行性能導(dǎo)致實(shí)際偏離)不斷監(jiān)控系統(tǒng)的實(shí)時(shí)運(yùn)作(基于績(jī)效)注重過(guò)程管理模式——過(guò)程控制傳統(tǒng)——基于規(guī)章
航空系統(tǒng)通常按照設(shè)計(jì)規(guī)范(基準(zhǔn)性能)運(yùn)作遵守規(guī)章,保證系統(tǒng)的基準(zhǔn)性能來(lái)保證安全(基于規(guī)章)注重結(jié)果(輕視日常運(yùn)作中的偏差)管理模式——事故調(diào)查目前三十三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)
安全管理的基礎(chǔ)構(gòu)件
高層管理者對(duì)安全管理的承諾有效的安全報(bào)告機(jī)制通過(guò)系統(tǒng)對(duì)日常運(yùn)行中產(chǎn)生的與安全相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、分析和共享的持續(xù)監(jiān)測(cè)機(jī)制調(diào)查安全突發(fā)事件,目的是為了識(shí)別系統(tǒng)的安全缺陷而非追究責(zé)任通過(guò)積極的安全信息溝通,共享安全經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)針對(duì)操作人員的綜合安全培訓(xùn)有效執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOPs)持續(xù)改進(jìn)整體安全水平目前三十四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)
安全管理的主要特征
覆蓋所有運(yùn)行側(cè)重過(guò)程,明確區(qū)分過(guò)程和結(jié)果以數(shù)據(jù)為驅(qū)動(dòng)力連續(xù)監(jiān)控文件化持續(xù)改進(jìn)基于戰(zhàn)略性的規(guī)劃而非零星舉措目前三十五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)第二部分基本概念與原理
三、管理體系及其運(yùn)行機(jī)理管理體系的屬性管理體系的運(yùn)行機(jī)理管理體系方法目前三十六頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)
管理體系的概念管理體系的定義()建立方針和目標(biāo)并實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的體系。管理體系的屬性
●總體性
●關(guān)聯(lián)性●目的性●有序性●動(dòng)態(tài)性
目前三十七頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)
管理體系的運(yùn)行機(jī)理基于過(guò)程的管理體系應(yīng)用系統(tǒng)方法的管理體系
“PDCA”循環(huán)的管理體系以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)為核心的管理體系目前三十八頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)
管理體系方法——過(guò)程方法
使用資源將輸入轉(zhuǎn)化為輸出的任何一項(xiàng)或一組活動(dòng)可視為一個(gè)過(guò)程。為使組織有效運(yùn)行,必須識(shí)別和管理許多相互關(guān)聯(lián)和相互作用的過(guò)程。通常,一個(gè)過(guò)程的輸出將直接成為下一個(gè)過(guò)程的輸入。系統(tǒng)地識(shí)別和管理組織所應(yīng)用的過(guò)程,特別是這些過(guò)程之間的相互作用,稱為“過(guò)程方法”。目前三十九頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)管理體系方法——過(guò)程管理過(guò)程管理應(yīng)涵蓋所有部門的主要過(guò)程過(guò)程管理的目的在于確保組織目標(biāo)和規(guī)劃的落實(shí)應(yīng)用過(guò)程方法對(duì)過(guò)程進(jìn)行管理,其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)諸過(guò)程的系統(tǒng)中單個(gè)過(guò)程之間的聯(lián)系以及過(guò)程的組合和相互作用進(jìn)行連續(xù)的控制過(guò)程管理應(yīng)具有適應(yīng)內(nèi)外部環(huán)境和因素變化的敏捷性,既具有快速反應(yīng)能力應(yīng)基于PDCA對(duì)過(guò)程實(shí)施管理目前四十頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)管理體系方法——管理的系統(tǒng)方法用系統(tǒng)方法實(shí)施管理
——將相互關(guān)聯(lián)的過(guò)程作為體系加以看待、理解和管理,以提高組織實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的有效性和效率。側(cè)重研究若干個(gè)過(guò)程乃至過(guò)程網(wǎng)絡(luò)組成的體系,以及體系運(yùn)作如何有效和高效地實(shí)現(xiàn)組織的目標(biāo)。通過(guò)優(yōu)化和協(xié)調(diào)運(yùn)作過(guò)程,實(shí)現(xiàn)組織的優(yōu)化。目前四十一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)管理體系方法——PDCA循環(huán)管理P—策劃:根據(jù)要求,建立必要的目標(biāo)和過(guò)程D—實(shí)施:實(shí)施過(guò)程C—檢查:根據(jù)方針、目標(biāo)和要求,對(duì)過(guò)程和產(chǎn)品進(jìn)行監(jiān)視和測(cè)量,并報(bào)告結(jié)果A—采取措施,以持續(xù)改進(jìn)過(guò)程業(yè)績(jī)▲PDAC目前四十二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)第三部分民航安全管理體系
(SMS)
概論構(gòu)成及要素目前四十三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)管理安全的一種系統(tǒng)方法,包括必要的組織結(jié)構(gòu)、責(zé)任、政策和程序。服務(wù)提供商負(fù)責(zé)建立SMS國(guó)家負(fù)責(zé)在SSP下認(rèn)可和監(jiān)管服務(wù)提供商的SMS
民航安全管理體系(SMS
)概念目前四十四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)本質(zhì)——管理體系目的——安全績(jī)效核心——風(fēng)險(xiǎn)管理驅(qū)動(dòng)——數(shù)據(jù)信息方法——系統(tǒng)管理基礎(chǔ)——安全文化
民航安全管理體系(SMS
)特征目前四十五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)策劃和建立SMS的兩個(gè)“踏板”系統(tǒng)描述
——理解系統(tǒng),識(shí)別系統(tǒng)內(nèi)的問(wèn)題差異分析
——確定系統(tǒng)內(nèi)的問(wèn)題
——確定解決問(wèn)題所需的資源(符合、有效、有效率)目前四十六頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)ICAOSMS框架安全政策和目標(biāo)1.1–
管理承諾與職責(zé)1.2–
安全責(zé)任1.3–
關(guān)鍵安全人員的任命1.4–
應(yīng)急響應(yīng)策劃的協(xié)調(diào)性1.5–SMS文件安全風(fēng)險(xiǎn)管理2.1–
危險(xiǎn)識(shí)別2.2–
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與緩解安全保證3.1–
安全績(jī)效監(jiān)視與測(cè)量3.2–
變革管理3.3–SMS的持續(xù)改進(jìn)
安全促進(jìn)4.1–
培訓(xùn)與教育4.2–
安全溝通目前四十七頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)ICAOSMS要素——安全政策和目標(biāo)1.1–
管理承諾與職責(zé)安全政策安全目標(biāo)和安全績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)1.2–
安全責(zé)任1.3–
關(guān)鍵安全人員的任命1.4–
應(yīng)急響應(yīng)策劃的協(xié)調(diào)性1.5–SMS文件目前四十八頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)是SMS運(yùn)行的結(jié)果與成效的綜合評(píng)價(jià)以安全績(jī)效指標(biāo)(值)和安全績(jī)效目標(biāo)(值)表示可測(cè)量由國(guó)家和航空組織商定后確定,并通過(guò)SMS實(shí)施,以實(shí)現(xiàn)持續(xù)安全改進(jìn)的目的。SMS的安全績(jī)效目前四十九頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)
安全績(jī)效指標(biāo)值
在提供非精確進(jìn)近服務(wù)的各機(jī)場(chǎng)每1000次著陸運(yùn)行中發(fā)生10次不穩(wěn)定進(jìn)近2010年全年,每100萬(wàn)次運(yùn)行發(fā)生0.8次A類和B類跑道侵入每100萬(wàn)次運(yùn)行發(fā)生15起停機(jī)坪外來(lái)物損壞事件安全績(jī)效目標(biāo)值在三年中,將提供非精確進(jìn)近服務(wù)的各機(jī)場(chǎng)每1000次著陸運(yùn)行中發(fā)生不穩(wěn)定進(jìn)近的次數(shù)減少50%2012年之前,將A類和B類跑道侵入降低到每100萬(wàn)次運(yùn)行不超過(guò)0.5次
至2013年1月,將每100萬(wàn)次運(yùn)行中停機(jī)坪外來(lái)物損壞事件降至8起目前五十頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)ICAOSMS要素——安全風(fēng)險(xiǎn)管理
2.1–
危險(xiǎn)識(shí)別了解危險(xiǎn)識(shí)別危險(xiǎn)分析危險(xiǎn)記錄危險(xiǎn)目前五十一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)了解危險(xiǎn)——危險(xiǎn)的分類自然類技術(shù)類經(jīng)濟(jì)類目前五十二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)自然危險(xiǎn)舉例惡劣天氣或氣候事件不利天氣條件地球物理學(xué)事件地理?xiàng)l件環(huán)境事件公共衛(wèi)生事件目前五十三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)技術(shù)危險(xiǎn)舉例涉及如下缺陷:航空器及其構(gòu)件、系統(tǒng)、子系統(tǒng)和相關(guān)設(shè)備組織的設(shè)施、工具和相關(guān)設(shè)備組織外部的設(shè)施、系統(tǒng)、子系統(tǒng)和相關(guān)設(shè)備目前五十四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)經(jīng)濟(jì)危險(xiǎn)舉例增長(zhǎng)衰退材料或設(shè)備的成本目前五十五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)識(shí)別危險(xiǎn)——考慮的因素和過(guò)程設(shè)計(jì)因素程序和操作方法溝通方式、術(shù)語(yǔ)和語(yǔ)言組織因素工作環(huán)境因素管理監(jiān)督因素防護(hù)機(jī)制人的行為能力(健康狀況和身體限制)目前五十六頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)識(shí)別危險(xiǎn)——識(shí)別源內(nèi)部飛行數(shù)據(jù)分析自愿報(bào)告系統(tǒng)審核與調(diào)查日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)趨勢(shì)分析培訓(xùn)反饋事故征候調(diào)查與后續(xù)行動(dòng)外部事故報(bào)告國(guó)家強(qiáng)制與自愿報(bào)告系統(tǒng)
國(guó)家監(jiān)督審計(jì)信息交換系統(tǒng)目前五十七頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)危險(xiǎn)識(shí)別由誰(shuí)做?每個(gè)人指定的專門人員如何做?通過(guò)正規(guī)程序依靠全組織什么時(shí)間做?任何時(shí)間(連續(xù)的日常活動(dòng))特定情況發(fā)生時(shí)目前五十八頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)危險(xiǎn)識(shí)別
特定情況無(wú)法解釋的不安全事件或違規(guī)現(xiàn)象增多時(shí)預(yù)見(jiàn)到運(yùn)行系統(tǒng)將變化時(shí)組織發(fā)生重大變化之前或期間.目前五十九頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)
分析危險(xiǎn)——ABC三部曲A識(shí)別危險(xiǎn)
機(jī)場(chǎng)建設(shè)B識(shí)別危險(xiǎn)的構(gòu)成要素(特定危險(xiǎn))
施工設(shè)備封閉的滑行道…C將特定危險(xiǎn)與特定結(jié)果相聯(lián)系航空器與施工設(shè)備相撞
航空器誤入封閉的滑行道
…
目前六十頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)分析危險(xiǎn)——著眼點(diǎn)有效和安全地提供服務(wù)要求生產(chǎn)目標(biāo)和安全目標(biāo)之間保持平衡生產(chǎn)目標(biāo):在跑道建設(shè)期間維持正常的機(jī)場(chǎng)運(yùn)行安全目標(biāo):在跑道建設(shè)期間保持機(jī)場(chǎng)現(xiàn)有的安全裕度危險(xiǎn)是社會(huì)和技術(shù)生產(chǎn)系統(tǒng)中固有的,在這些系統(tǒng)提供服務(wù)時(shí),危險(xiǎn)是必然的組成部分危險(xiǎn)識(shí)別僅僅限于重大后果,則徒勞無(wú)益。目前六十一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)記錄與利用危險(xiǎn)信息被動(dòng)方法ASRMOR事故征候報(bào)告事故報(bào)告主動(dòng)方法ASR調(diào)查審核預(yù)測(cè)方法FDA直接觀測(cè)系統(tǒng)方法識(shí)別管理文件化信息通知負(fù)責(zé)實(shí)施戰(zhàn)略的人員“Safetylibrary”趨勢(shì)分析危險(xiǎn)危險(xiǎn)反饋制定控制和緩解戰(zhàn)略分配職責(zé)實(shí)施戰(zhàn)略安全通報(bào)分發(fā)報(bào)告研討會(huì)和培訓(xùn)班評(píng)估安全管理信息重新評(píng)估戰(zhàn)略和過(guò)程目前六十二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)ICAOSMS要素——安全風(fēng)險(xiǎn)管理
2.2–
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與緩解安全風(fēng)險(xiǎn)及其管理安全風(fēng)險(xiǎn)概率安全風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性安全風(fēng)險(xiǎn)的可容忍度安全風(fēng)險(xiǎn)的控制/緩解目前六十三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)的概念對(duì)可預(yù)見(jiàn)的某一特定危險(xiǎn)后果的最壞情況發(fā)生的概率和嚴(yán)重性的的評(píng)估。例如:危險(xiǎn):直接穿過(guò)跑道的15節(jié)的風(fēng)危險(xiǎn)后果之一:飛行員在起降期間未能控制好航空器,從而造成跑道橫向偏離安全風(fēng)險(xiǎn):以概率和嚴(yán)重性表示的跑道航向偏離潛在后果的評(píng)估目前六十四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)管理的概念可容忍范圍可接受范圍現(xiàn)存條件下不可以接受的風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)緩解情況可以接受的風(fēng)險(xiǎn)需要做成本效益分析根據(jù)當(dāng)前情況可接受的風(fēng)險(xiǎn)AsLowAsReasonablyPracticable不可容忍范圍目前六十五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)成本效益分析——安全風(fēng)險(xiǎn)管理核心直接成本間接成本:業(yè)務(wù)損失聲譽(yù)損害設(shè)備使用率損失員工生產(chǎn)力損失訴訟和索賠罰款保險(xiǎn)費(fèi)用目前六十六頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)管理概覽危險(xiǎn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)分析概率是,接受風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)緩解風(fēng)險(xiǎn)分析嚴(yán)重性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)可容忍度設(shè)備、程序、組織等分析發(fā)生后果的可能性如果發(fā)生,評(píng)估后果的嚴(yán)重性分析發(fā)生后果的可能性
評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)是否可接受并符合安全績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)
否,采取行動(dòng)將風(fēng)險(xiǎn)降至可接受水平目前六十七頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)概率的評(píng)估安全風(fēng)險(xiǎn)概率表含義事件的概率值頻繁偶發(fā)很少不可能既不可能可能多次發(fā)生(頻繁發(fā)生)可能有時(shí)發(fā)生(偶爾發(fā)生)不大可能發(fā)生,但還是有可能(少有發(fā)生)幾乎不可能發(fā)生(據(jù)了解未發(fā)生過(guò))幾乎不可想象會(huì)發(fā)生54321目前六十八頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性的評(píng)估安全系數(shù)大大降低,由于身體狀況或工作負(fù)荷造成運(yùn)行人員無(wú)法準(zhǔn)確或完整地完成任務(wù)嚴(yán)重傷害.主要設(shè)備損壞設(shè)備損毀.多人死亡.安全系數(shù)明顯降低,由于工作負(fù)荷增加或出現(xiàn)損害工作效率的情況,運(yùn)行人員應(yīng)對(duì)不利運(yùn)行狀況的能力下降嚴(yán)重事故征候人員受傷障礙運(yùn)行限制啟動(dòng)應(yīng)急程序.較小事故征候.后果微乎其微含義安全風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性表Value事件的嚴(yán)重性災(zāi)難性的有危險(xiǎn)的重大的較小的可忽略不計(jì)的ABCDE目前六十九頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣Riskseverity風(fēng)險(xiǎn)概率災(zāi)難性的A重大C較小D可忽略不計(jì)E有危險(xiǎn)的BB頻繁5偶發(fā)4少有3不可能2極不可能15A5B5C5D5E4A4B4C4D4E3A3B3C3D3E2A2B2C2D2E1A1B1C1D1E目前七十頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)可容忍度矩陣評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)建議標(biāo)準(zhǔn)不可容忍范圍可容忍范圍可接受范圍5A,5B,5C,4A,4B,3A現(xiàn)有情況下不可以接受3E,2D,2E,1A,1B,1C,1D,1E可接受5D,5E,4C,4D,4E,3B,3C,3D,2A,2B,2C基于風(fēng)險(xiǎn)緩解可以接受可能需要作出管理決定風(fēng)險(xiǎn)管理目前七十一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)緩解含義:選定針對(duì)危險(xiǎn)的措施,將危險(xiǎn)后果的概率和嚴(yán)重性置于組織的控制之下。風(fēng)險(xiǎn)緩解=風(fēng)險(xiǎn)控制戰(zhàn)略:規(guī)避減少風(fēng)險(xiǎn)隔離目前七十二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)緩解過(guò)程概覽反饋(安全保證)
消除風(fēng)險(xiǎn)了嗎?有效嗎?適宜嗎?是否采取進(jìn)一步的或不同的緩解措施?緩解策略會(huì)產(chǎn)生其他風(fēng)險(xiǎn)嗎?HHHHRRRR每個(gè)后果每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)不可容忍范圍可容忍范圍可接受范圍TechnologyTrainingRegulations評(píng)定現(xiàn)有防護(hù)機(jī)制有效性和效率風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)緩解驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)緩解措施識(shí)別危險(xiǎn)/后果風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)目前七十三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)緩解——評(píng)定防護(hù)機(jī)制解決:是否有必要引入新的防護(hù)機(jī)制或者增強(qiáng)現(xiàn)有防護(hù)機(jī)制回答:有防護(hù)機(jī)制嗎?防護(hù)機(jī)制能起作用嗎?防護(hù)機(jī)制在實(shí)際工作條件下適宜使用嗎?相關(guān)人員了解風(fēng)險(xiǎn)和已有的防護(hù)機(jī)制嗎?需要增加風(fēng)險(xiǎn)緩解措施嗎?TechnologyTraining規(guī)章培訓(xùn)技術(shù)目前七十四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理一覽確定風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)和可容忍度確定可能性等級(jí)確定嚴(yán)重性等級(jí)該風(fēng)險(xiǎn)是否可接受?該風(fēng)險(xiǎn)是否可消除?該風(fēng)險(xiǎn)是否可緩解?其殘余風(fēng)險(xiǎn)是否可接受(如果有的話)采取措施繼續(xù)運(yùn)行識(shí)別危險(xiǎn)/后果評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)NONONO取消運(yùn)行YES采取措施繼續(xù)運(yùn)行YES采取措施繼續(xù)運(yùn)行YESYES收到安全關(guān)注事項(xiàng)反饋記錄目前七十五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于八點(diǎn)ICAOS
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