腦動(dòng)脈瘤介入治療及術(shù)后護(hù)理

腦動(dòng)脈瘤介入治療及術(shù)后護(hù)理第一頁，共35頁。腦動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。高血壓、顱內(nèi)動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)第二頁，共35頁。流行病學(xué)特點(diǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血年發(fā)生率為6-35.6/10萬人，成人中未破裂動(dòng)脈瘤約發(fā)生率約為1%-6%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多見于50-69歲年齡組，約占總發(fā)生率的2/3。動(dòng)脈瘤破裂出血的病人中約1/3在就診前死亡，約1/3死于醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療存活第三頁，共35頁。流行病學(xué)特點(diǎn)其中4/5位于Willis環(huán)前半部分，以頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈者多見；腦底動(dòng)脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其分支第四頁，共35頁。好發(fā)部位第五頁，共35頁。腦血管結(jié)構(gòu)第六頁，共35頁。臨床表現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀：劇烈頭痛，頻繁嘔吐；查體腦膜刺激癥；也可能出現(xiàn)意識(shí)障礙。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。部分病人出血可引起視力障礙。廣泛腦血管將亂，會(huì)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識(shí)障礙、偏癱，甚至死亡。第七頁，共35頁。臨床表現(xiàn)局部癥狀：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運(yùn)動(dòng)性或感覺性失語。巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。第八頁，共35頁。輔助檢查腰椎穿刺檢查。CT檢查。MRA及CTA檢查。DSA腦血管造影術(shù)。第九頁，共35頁。疾病分類動(dòng)脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型，直徑在0.6—1.5cm為一般型，直徑在1.6—2.5cm屬大型，直徑大于2.5cm的為巨大型。直徑小的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)較多。顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%，以兩個(gè)者多見，亦有三個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。

第十頁，共35頁。治療手段1.非手術(shù)治療：絕對(duì)臥床休息4周，頭抬高30°，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，止血，控制顱內(nèi)壓，控制血壓，預(yù)防腦血管痙攣（3H療法）。第十一頁，共35頁。治療手段3H治療是指升高血壓、稀釋血液、增加血容量，是改善腦供血不足和防治缺血性神經(jīng)功能障礙（DIND）的最佳方法。3H療法增加腦血流的機(jī)制為：增高腦灌注壓、稀釋血液、降低血黏度、降低紅細(xì)胞及血小板凝聚力、增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力以及改善微循環(huán)、增加腦血流量。3H治療的適應(yīng)證為動(dòng)脈瘤已早期手術(shù)夾閉者；禁忌證為腦梗死、顱內(nèi)高壓和嚴(yán)重貧血者。第十二頁，共35頁。治療手段2.開顱夾閉術(shù)3.介入栓塞術(shù)第十三頁，共35頁。腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)數(shù)字減影血管造影(DSA)是通過電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助成像的血管造影方法，是70年代以來應(yīng)用于臨床的一種嶄新的X線檢查新技術(shù)。第十四頁，共35頁。術(shù)前護(hù)理完善病歷等資料術(shù)前完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前導(dǎo)尿并留置尿管，建立可靠的靜脈通路遵醫(yī)囑禁食水：全麻者禁食8小時(shí)，禁水4小時(shí)，備沙袋心理護(hù)理第十五頁，共35頁。適應(yīng)癥1.因動(dòng)脈瘤難以夾閉或病人全身狀況不適合開顱手術(shù)者。2.手術(shù)夾閉失敗或復(fù)發(fā)者。3.不完全夾閉動(dòng)脈瘤。4.與外科手術(shù)配合。第十六頁，共35頁。禁忌癥對(duì)造影劑過敏者。嚴(yán)重高血壓，收縮壓大于200，舒張壓大于110mmHg(14.66kPa)，未能控制血壓者。嚴(yán)重肝、腎功能損害及明顯凝血功能障礙者。近期有心肌梗塞和嚴(yán)重心肌疾患、心力衰竭及心律不齊者。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及糖尿病未控制者。第十七頁，共35頁。使用材料1.顱內(nèi)支架。2.彈簧圈。3.血管鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管，微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管等第十八頁，共35頁。腦動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)Seldinger法穿刺股動(dòng)脈造影導(dǎo)管造影經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔填塞彈簧圈第十九頁，共35頁。1.Seldinger法穿刺經(jīng)典Seldinger術(shù)：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導(dǎo)絲，拔出針，通過導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管放至主動(dòng)脈，即Seldinger術(shù)。第二十頁，共35頁。2.造影導(dǎo)管造影經(jīng)股動(dòng)脈鞘管置入造影導(dǎo)管至造影位置，推注造影劑進(jìn)行造影。第二十一頁，共35頁。3.經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管超選擇栓塞動(dòng)脈瘤經(jīng)3D成像后選擇合適的工作角度，借由導(dǎo)引導(dǎo)管在微導(dǎo)絲輔助下將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)1/2處。第二十二頁，共35頁。動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)籃筐技術(shù)（baskettechnique），首先送入1個(gè)或多個(gè)三維型微彈簧圈于動(dòng)脈瘤腔，利用三維型微彈簧圈釋放后的空間伸展性，從而在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)形成一個(gè)籃筐，使隨后填入的微彈簧圈被筐住而不致突入載瘤動(dòng)脈，直至完全

閉塞動(dòng)脈瘤，該技術(shù)

簡(jiǎn)便、易行，其缺點(diǎn)

是有時(shí)栓塞后期彈簧

圈仍向外凸。第二十三頁，共35頁。彈簧圈的選擇第一個(gè)彈簧圈的目的是在動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)起支撐構(gòu)架的作用，為后續(xù)的彈簧圈起到在瘤頸部架橋以防止后續(xù)彈簧圈移位脫落到載瘤動(dòng)脈。因此第一個(gè)彈簧圈應(yīng)該是大而且長(zhǎng)，彈簧圈的直徑應(yīng)該與瘤囊的直徑完全匹配且比瘤頸的寬度大，形態(tài)較規(guī)則的囊形動(dòng)脈瘤以三維彈簧圈為最佳選擇第二十四頁，共35頁。血管重塑技術(shù)支架輔助球囊輔助第二十五頁，共35頁。動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)球囊輔助下的重建技術(shù)，為防止微彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，在微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔后再經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管插入不可脫球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤開口處，充盈球囊堵塞動(dòng)脈瘤開口，然后用第一種方法閉塞動(dòng)脈瘤，該技術(shù)成形較好，缺點(diǎn)是需阻斷血流。第二十六頁，共35頁。動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)動(dòng)脈支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)：先釋放一個(gè)動(dòng)脈支架覆蓋動(dòng)脈瘤的開口，然后經(jīng)動(dòng)脈支架的網(wǎng)孔插入微導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤腔，送入微彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤。第二十七頁，共35頁。術(shù)中護(hù)理遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)和記錄給藥時(shí)間、劑量、速度與濃度，根據(jù)病人血管情況及時(shí)更換所需器械、導(dǎo)管或?qū)Ыz。密切觀察病人意識(shí)狀態(tài)和瞳孔變化，若術(shù)中出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)障礙或意識(shí)障礙程度加重，必須立即搶救。遵醫(yī)囑吸氧和心電監(jiān)測(cè)保持各種管路通暢觀察尿量的變化第二十八頁，共35頁。術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：杜絕不必要的探視，保持室內(nèi)安靜，光線柔和。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識(shí)、瞳孔的變化，遵醫(yī)囑用藥神經(jīng)系統(tǒng)觀察：嚴(yán)密觀察語言、肢體活動(dòng)和感覺功能的變化，與術(shù)前做對(duì)比若手術(shù)后病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐、心率慢、血壓升高等顱內(nèi)壓增高的癥狀及意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重，立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫，術(shù)側(cè)下肢伸直制動(dòng)24小時(shí)，沙袋壓迫6小時(shí)。第二十九頁，共35頁。

術(shù)后并發(fā)癥的觀察腦出血

這是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，病死率高。術(shù)后腦出血并發(fā)癥多見于腦血管高度狹窄在置入支架后，或年老、體質(zhì)消瘦有明顯高血壓經(jīng)溶栓治療后的患者。如患者表現(xiàn)有新的神經(jīng)功能受損癥狀或體征則預(yù)后較差。術(shù)后護(hù)士應(yīng)教育患者避免一切可能引起腦出血的因素，如用力排便、咳嗽、打噴嚏、情緒激動(dòng)等。如發(fā)生出血應(yīng)立即停止抗凝藥物，適當(dāng)控制血壓，必要時(shí)予以脫水。第三十頁，共35頁。

術(shù)后并發(fā)癥的觀察過度灌注綜合征多見于有嚴(yán)重狹窄和伴有高血壓的患者。由于狹窄動(dòng)脈突然擴(kuò)張使血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，引起過度灌注而導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫，甚至顱內(nèi)出血第三十一頁，共35頁。

術(shù)后并發(fā)癥的觀察皮下血腫這多由于抗凝治療和動(dòng)脈壓迫止血方法不當(dāng)或與過早、過多活動(dòng)有關(guān)。術(shù)后拔管時(shí)應(yīng)采用指壓止血法（指壓力度以能觸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜）?？刹捎?0%硫酸鎂熱敷或紅外線局部照射第三十二頁，共35頁。

術(shù)后并發(fā)癥的觀察腦栓塞

這是較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的崩解或栓子脫落所致。密切觀察患者是否有意識(shí)、語言、運(yùn)動(dòng)、感覺等功能的障礙，一旦