神經(jīng)外科實習(xí)生小講座

神經(jīng)外科小講座

2021/10/1011高血壓腦出血2慢性硬膜下血腫3硬膜外血腫4蛛網(wǎng)膜下腔出血5癲癇護理2021/10/102概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)。2021/10/103誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素疲勞如工作時間過長、睡眠不足或不規(guī)律,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血。換季2021/10/104病理動脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80％以上的腦出血是由于高血壓、動脈硬化引起，因此又有高血壓腦動脈硬化性腦出血之稱2021/10/105解剖高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見，表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成。高血壓腦出血的其他好發(fā)部位為：丘腦出血，腦葉出血，腦干出血，小腦出血，腦室出血等等。2021/10/106臨床表現(xiàn)突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙；出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語大小便失禁出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強直等癥狀發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰2021/10/107外科手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。2021/10/108手術(shù)適應(yīng)癥出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核（外囊）及小腦出血。出血量：通常大腦半球出血量大于50ML，小腦出血大于10ML即有手術(shù)指征意識障礙：神志清醒的患者多不考慮手術(shù)。發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，就診時意識中度障礙者，應(yīng)積極手術(shù)治療。其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)。2021/10/109手術(shù)禁忌癥出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者2021/10/1010手術(shù)時機早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的2021/10/1011手術(shù)方法開顱血腫清除術(shù)穿刺吸除血腫鎖孔微創(chuàng)技術(shù)顯微外科2021/10/1012術(shù)后護理1、絕對臥床，使頭部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強吸氧預(yù)防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。4、體溫38.5℃者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導(dǎo)尿管，禁止加壓排尿。6、大便干燥給予瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。7、嚴(yán)密觀察生命體征的改變，每半小時測一次，有異常及時報告醫(yī)生。8、有血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流量顏色，引流袋每24小時更換一次。9、觀察肢體活動情況。10、不能進食者術(shù)后3-5天開如鼻飼，嚴(yán)密觀察有無消化道出血，特別用激素患者，應(yīng)注意有無腹脹、血下降、腸鳴音亢進。消化道出血者可鼻飼止血藥。11、保證各種藥物按時輸入。12、特別注意血壓情況，血壓超過21/13kPa(160/100mmHg)應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。13、輸液速度不宜過快以免增加心臟負擔(dān)，影響顱內(nèi)壓，每天入量不宜超過2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡。2021/10/1013高血壓腦出血的康復(fù)

急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障礙。運動障礙最常見的是病變對側(cè)肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表現(xiàn)為：運動性失語，感覺性失語，及混合性失語。而腦出血后的功能恢復(fù)，在其病后的前3個月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個月時基本達到最大恢復(fù)，其發(fā)病2年后，不會有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期患者的康復(fù)是否得當(dāng)，直接影響患者遠期效果和生活質(zhì)量。2021/10/1014定義

慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后三周以上出現(xiàn)癥狀者。目前對于血腫的出血來源和發(fā)病機理尚無統(tǒng)一的認識。其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的１０％，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達１００—３００毫升。2021/10/1015臨床表現(xiàn)1、顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。嬰幼兒常有驚厥、嘔吐、喂飼困難，前囟膨隆和頭圍增大等。2、精神障礙：癡呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。3、局源性腦癥狀：偏癱、麻木、失語和局灶性癲癇等。2021/10/1016解剖生理2021/10/1017治療一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應(yīng)施行手術(shù)治療。一、首選的方法是鉆孔引流，療效堪稱滿意，如無其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進行床旁錐顱引流，只要治療及時，常能轉(zhuǎn)危為安。2021/10/1018二、骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。2021/10/1019術(shù)后并發(fā)癥繼發(fā)性顱內(nèi)血腫：繼發(fā)腦內(nèi)血腫是因為腦挫裂傷灶出血或術(shù)中血腫清除過快腦組織迅速復(fù)位造成損傷而出血，或再灌注損傷后出血。預(yù)防措施：1、鉆孔部位盡量靠近血腫較厚的地方。2、硬膜上的出血及骨孔滲血應(yīng)妥善止血。3、術(shù)中應(yīng)緩慢減壓。4、術(shù)后及時復(fù)查頭部CT，及時采取相應(yīng)措施。2021/10/1020腦脊液漏表現(xiàn)術(shù)后的引流量200～400ml，且引流漸漸清亮。經(jīng)抬高引流15～20cm，引流量漸漸少且清亮，1周內(nèi)拔出引流。原因是術(shù)中造成蛛網(wǎng)膜破裂以致蛛網(wǎng)膜下腔與血腫腔相通所致。預(yù)防措施：術(shù)中放置引流管應(yīng)避免反復(fù)多次多方向放置，沖洗時應(yīng)避免高壓沖洗。術(shù)后如發(fā)生腦脊液漏應(yīng)及時抬高頭部20~30cm，引流液漸漸變淡3～5天拔出引流管。2021/10/1021血腫復(fù)發(fā):主要原因是1、血腫包膜繼續(xù)出血；2、血腫包膜過厚，腦組織復(fù)位不良；3、凝血塊過多未能引出。2021/10/1022

預(yù)防措施：術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用強力脫水劑，必要時適當(dāng)補充低滲液體;對包膜堅厚或有鈣化者應(yīng)施行開顱術(shù)予以切除;血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊時，或有新鮮出血時，應(yīng)采用骨瓣或窗開顱，徹底清除。2021/10/1023術(shù)后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時經(jīng)腰穿或腦室注入生理鹽水;術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時10～20天，故應(yīng)作動態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。2021/10/1024氣顱癥：主要原因是術(shù)中沖洗時把空氣注入血腫腔，或從硬膜切口進入空氣。預(yù)防措施：沖洗后夾閉引流管防止空氣倒流，沖洗后注入生理鹽水排除殘腔氣體。2021/10/1025術(shù)后癲癇：主要原因是引流管刺激皮層或繼發(fā)腦內(nèi)血腫所致。預(yù)防措施：引流管置入不宜過深，引流管不能過硬、過粗。發(fā)生癲癇，給予抗癲癇治療。2021/10/1026

硬膜外血腫是指外傷后出血積聚于顱骨和硬腦膜之間，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30-40%左右。。2021/10/1027

常見于青壯年，>60歲或<2歲的人群發(fā)生率較低；血腫以顳部最為常見，多為單發(fā)，多發(fā)者少見。2021/10/1028急性硬膜外血腫來源部位出血量腦膜中動脈、腦膜中靜脈、靜脈竇、板障靜脈、腦膜前動脈和篩動脈。顳區(qū)74.7％，額頂11.9％,枕頂5.9％幕上大于20ml、幕下大于10ml、出現(xiàn)癥狀2021/10/1029臨床表現(xiàn)2021/10/1030一、外傷史直接暴力骨折線走行意識障礙的出現(xiàn)時間血腫出現(xiàn)的部位及血腫量2021/10/1031二、意識障礙原發(fā)傷輕血腫形成逐漸昏迷中間清醒期原發(fā)傷重原發(fā)傷嚴(yán)重持續(xù)昏迷2021/10/1032三、瞳孔變化早期，動眼神經(jīng)刺激瞳孔縮小反應(yīng)遲鈍晚期，動眼神經(jīng)麻痹瞳孔散大反應(yīng)消失2021/10/1033四、其他變化Babinski征(+)Hoffmann征(+)等錐體束征生命體征血壓升高心率減慢體溫升高2021/10/1034治療2021/10/1035硬膜外血腫患者幕上小于20mL、幕下小于10mL、無明顯占位效應(yīng)者幕上大于20mL、幕下大于10mL、中線移位>1cm、腦室或腦池受壓

保守治療手術(shù)治療2021/10/1036預(yù)后2021/10/1037術(shù)前昏迷的患者術(shù)前清醒的患者預(yù)后差，死亡率大約為40%預(yù)后好，死亡率幾乎為零2021/10/1038護理2021/10/1039非手術(shù)觀察意識觀察瞳孔觀察生命體征神經(jīng)體征肌力、肌張力及其病理反射呼吸及血壓變化反應(yīng)顱內(nèi)壓變化意識障礙的程度及發(fā)展趨勢瞳孔的動態(tài)變化尤其細微的變化2021/10/1040手術(shù)后護理術(shù)后體位病情觀察靜脈通道呼吸道管理預(yù)防再出血引流管護理頭高l5°-30°頭偏向健側(cè)

靜脈需留置套管針長期輸液保持呼吸道通暢，及時吸痰避免激動、大便通暢、操作輕柔引流液色、質(zhì)、量引流是否保持通暢瞳孔意識生命體征肌力及病理反射2021/10/1041康復(fù)期護理指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉協(xié)助翻身、站立及活動2021/10/1042定義顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔時稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。2021/10/1043分類1.自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。2.外傷性2021/10/1044病因先天性動脈瘤：最常見，約占50%以上腦血管畸形：占第二位，以動靜脈型常見高血壓動脈硬化性動脈瘤腦底異常血管網(wǎng)（Moyamoya?。┢渌好咕詣用}瘤、顱內(nèi)腫瘤、血液病、妊娠并發(fā)癥、結(jié)蒂組織病、抗凝治療的并發(fā)癥等2021/10/1045臨床表現(xiàn)可見任何年齡段，由動脈瘤所致者好發(fā)于30-60歲間，女性多于男性，因血管畸形者多見于青少年。50歲以上發(fā)病者多以動脈硬化多見。2021/10/1046典型表現(xiàn)：突然發(fā)生的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。多在劇烈活動中或活動后出現(xiàn)爆裂樣局限性或全頭部劇痛，其始發(fā)部位常與動脈瘤破裂部位有關(guān)。2021/10/1047臨床表現(xiàn)差別很大，輕者沒有明顯的癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。60歲以上老年SAH患者表現(xiàn)不明顯，頭痛較輕、腦膜刺激征不顯著，而意識障礙和腦實質(zhì)損害癥狀較重，如精神癥狀較明顯，其他并發(fā)癥出現(xiàn)率高。2021/10/1048誘因：發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運動、過勞、激動、用力、排便、咳嗽、飲酒等;少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。先驅(qū)癥狀：1/3的患者動脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心嘔吐等警告性滲漏癥狀。2021/10/1049并發(fā)癥1.再出血是SAH致命的并發(fā)癥。出血后一個月內(nèi)再出血危險性最大，二周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,再出血的原因多為動脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強直，復(fù)查腦脊液再次呈鮮紅色2021/10/10502.腦血管痙攣是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死2021/10/10513.腦積水急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)2021/10/1052輔助檢查顱腦CT是確診SAH的首選診斷方法，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象CSF檢查常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常DSA可確定動脈瘤的位置，對確定手術(shù)方案有重要價值MRI,MRA在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。2021/10/1053治療SAH的治療原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。內(nèi)科處理外科手術(shù)2021/10/1054一般處理SAH患者應(yīng)住院治療及監(jiān)護，須絕對臥床4-6周，頭部抬高，病房保持安靜、舒適和暗光，避免一切可引起血壓及顱壓增高誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒和勞累，煩躁不安者可適當(dāng)給予止痛鎮(zhèn)靜藥，可用緩瀉劑保持大便通暢，發(fā)病后進行心電監(jiān)護，注意心律失常，注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。2021/10/1055降顱壓SAH可引起腦水腫及顱內(nèi)壓，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，應(yīng)積極進行脫水降顱壓治療，可用甘露醇\速尿\白蛋白等.藥物效果不佳并有腦疝可能時,可行顳下減壓術(shù)和腦室引流.2021/10/1056防治再出血用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊的溶解，防止再出血的發(fā)生．常用藥物：氨基己酸，每日２４克，持續(xù)７－１０天，逐漸減量至８克／日，共用２－３周，腎功能障礙者慎用，副作用注意深部靜脈血栓形成；止血芳酸，止血環(huán)酸2021/10/1057防治遲發(fā)性血管痙攣鈣通道拮抗劑可減輕血管痙攣引起的臨床癥狀.常用有尼莫地平,尼莫通,西比靈2021/10/1058手術(shù)治療是去除病因、及時止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法，應(yīng)在24-72小時內(nèi)進行2021/10/1059護理措施 消除病人緊張、恐懼、焦慮心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如聽音樂、緩慢深呼吸及引導(dǎo)式想象等方法減輕疼痛，必要時給予脫水、止痛藥物。觀察頭疼的程度、伴隨的癥狀。2021/10/10601癲癇的定義2癲癇發(fā)作時臨床表現(xiàn)和特點3癲癇的護理

癲癇大發(fā)作時的急救措施42021/10/1061癲癇的定義定義：癲癇是一種反復(fù)發(fā)作的大腦神經(jīng)元異常放電所致的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢性疾病。表現(xiàn)：根據(jù)大腦受累的部位和異常放電擴散的范圍，發(fā)作可表現(xiàn)為不同程度的運動、感覺、意識、行為、自主神經(jīng)障礙等，或兼而有之。特征：具有反復(fù)發(fā)作性、短暫性、刻板性、癥狀復(fù)雜性、病因多樣性的等特征。2021/10/1062原因不明,可能和遺傳相關(guān)原發(fā)性繼發(fā)性多為腦部疾病或者全身疾病而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn),顱腦外傷,占位性病變,腦血管疾病等.癲癇的分類2021/10/1063癲癇誘因不易改變的因素性別:男性多內(nèi)分泌覺醒和睡眠易改變的因素發(fā)熱,失眠疲勞,饑餓便秘,停藥激動,閃光誘發(fā)因素

2021/10/1064癲癇的臨床表現(xiàn)(1).癲癇大發(fā)作

特征全身抽搐、意識障礙

強直期強直期：抽搐、BP上升、P升高、R暫停陣攣期：分泌物增多、反射消失痙攣后期：牙關(guān)緊閉、大小便失禁醒后：頭痛、疲乏、對抽搐無記憶：抽搐、BP上升、P升高、R暫停陣攣期：分泌物增多、反射消失痙攣后期：牙關(guān)緊閉、大小便失禁醒后：頭痛、疲乏、對抽搐無記憶2021/10/1065（2）小發(fā)作，可短暫(5~10秒)意識障礙或喪失，而無全身痙攣現(xiàn)象。每日可有多次發(fā)作，有時可有節(jié)律性眨眼、低頭、兩眼直視、上肢抽動

（3）局限性發(fā)作，一般見于大腦皮層有器質(zhì)性損害的病人表現(xiàn)為一側(cè)口角、手指或足趾的發(fā)作性抽動或感覺異常，可擴散至身體一側(cè)。當(dāng)發(fā)作累及身體兩側(cè)，則可表現(xiàn)為大發(fā)作。

(4)精神運動性發(fā)作（又稱復(fù)雜部分性發(fā)作），可表現(xiàn)為發(fā)作突然，意識模糊，有不規(guī)則及不協(xié)調(diào)動作(如咀嚼、尋找、叫喊、奔跑、掙扎等)。病人的舉動無動機、無目標(biāo)、盲目而有沖動性，發(fā)作持續(xù)數(shù)小時，有時長達數(shù)天。病人對發(fā)作經(jīng)過毫無記憶。癲癇的臨床表現(xiàn)2021/10/1066安全護理用藥護理健康指導(dǎo)心理護理癲癇的護理2021/10/1067(一)護理措施1.安全護理(1)安全環(huán)境和設(shè)施

1)保持病房的安靜,限制探視人員.2)室內(nèi)光線柔和,無刺激,床兩側(cè)有床檔,危險品遠離床頭柜,最好不要放置熱水瓶等(2)癲癇發(fā)作時和發(fā)作后的安全護理

發(fā)作時:當(dāng)患者突然癲癇大發(fā)作時切忌不要離開患者,應(yīng)邊采取保護措施邊大聲呼救其他人員來共同急救.癲癇的護理2021/10/10682.用藥護理正確用藥,控制癲癇的發(fā)作,減少意外發(fā)生,1)抗癲癇的藥物不能隨意停服,減量增量或者換藥2)胃內(nèi)食物可能稀釋或吸附藥物,或于藥物結(jié)合