腦靜脈系統(tǒng)血栓形成馬欣

腦靜脈系統(tǒng)血栓形成馬欣第一頁，共62頁。腦靜脈系統(tǒng)血栓形成(CVT)

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概述

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腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別

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腦靜脈系統(tǒng)組成

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CVT的病理生理特點

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CVT的病因

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CVT的臨床表現(xiàn)

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各種腦靜脈血栓的臨床特點

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CVT的輔助檢查

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CVT的診斷

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CVT的治療

第二頁，共62頁。概述

腦靜脈血栓形成第三頁，共62頁。腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別●動靜脈血管壁結構差異

●腦靜脈吻合支較動脈豐富得多

動脈靜脈第四頁，共62頁。腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別●血栓成份差異

靜脈內—可為紅色血栓或混合性血栓動脈內—多為白色血栓。

第五頁，共62頁。腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別

●起病形式：

靜脈血栓—起病形式多樣，多呈漸進性，動脈血栓—常突然起病(suddenonset)。●臨床癥狀：

頭痛、癲癇的發(fā)生率在腦靜脈血栓中高于動脈性血栓。第六頁，共62頁。腦靜脈、動脈血栓的區(qū)別Stroke第七頁，共62頁。腦靜脈系統(tǒng)組成腦靜脈竇（硬腦膜竇)腦靜脈（深靜脈、淺靜脈）第八頁，共62頁。●

腦靜脈竇（CerebralVenousSinuses）又稱硬腦膜竇(duralsinuses)◆組成：上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、海綿竇、直竇、側竇（橫竇、乙狀竇）、竇匯。腦靜脈系統(tǒng)組成第九頁，共62頁。A.上矢狀竇B.Galen靜脈C.眼靜脈D.面靜脈E.海綿竇F.下巖竇G.頸靜脈H.乙狀竇I.上巖竇J.橫竇K.直竇L.下矢狀竇第十頁，共62頁?！?/p>

腦靜脈竇內血流方向腦靜脈上矢狀竇下矢狀竇直竇竇匯橫竇乙狀竇頸內靜脈眼靜脈海綿竇巖上竇

巖下竇

腦靜脈系統(tǒng)組成第十一頁，共62頁。腦靜脈系統(tǒng)組成●腦靜脈(cerebralveins)◆淺靜脈組大腦上靜脈、大腦中淺靜脈、大腦下靜脈◆深靜脈組大腦中深靜脈、基底靜脈、大腦內靜脈、大腦大靜脈(Galenvein)。第十二頁，共62頁。

●腦靜脈血回流受阻

血液淤積于靜脈系統(tǒng)和毛細血管內局部腦組織腫脹神經細胞變性、壞死靜脈性腦梗塞出血顱內壓增高●腦脊液吸收障礙阻斷蛛網膜顆粒吸收腦脊液吸收障礙顱內壓增高腦靜脈系血栓形成病理生理第十三頁，共62頁。

●病因基礎◆靜脈內壁炎癥反應或滲出：炎癥等?！綮o脈血流動力學異常：心衰等。◆靜脈血液流變學、血液成份改變：分娩、手術等引起高凝狀態(tài)。腦靜脈系血栓形成病因第十四頁，共62頁。

●病因分類◆非感染性原因：嚴重脫水、消耗性疾?。◥阂嘿|、晚期癌癥）、某些血液?。ㄈ苎载氀?、鐮狀細胞病、血小板增多癥、抗凝血酶III缺乏等）、先天性心臟病、充血性心力衰竭、妊娠、產后、口服避孕藥、創(chuàng)傷、手術后、自身免疫性疾病、高熱、休克、腎病綜合癥、酮癥酸中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、抗磷脂抗體綜合征、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏癥等?！舾腥拘栽颍侯^面部感染、敗血癥、化膿性腦膜炎、腦膿腫等。腦靜脈系血栓形成病因第十五頁，共62頁。

●起病形式◆急性起?。?8小時內，28%。◆亞急性起?。?8小時--30天，較常見，42%。◆慢性起?。翰∏檫M展超過30天，30%。腦靜脈系血栓形成臨床表現(xiàn)第十六頁，共62頁。

●視乳頭水腫CVT視乳頭水腫出現(xiàn)率差異較大年輕患者更見，45歲以下約33%亞急性或慢性患者達60%，急性者為6%腦靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)顱內壓增高第十七頁，共62頁。

●癲癇◆發(fā)病初期：12~15%；病程中：40%◆最常見病灶部位：前中央溝區(qū)域◆發(fā)作類型：局灶型，全身型。兩種類型常同時出現(xiàn)。腦靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)大腦半球受損第十八頁，共62頁。

●局灶性神經功能缺損◆發(fā)病初期：15%；病程中：60%。◆以運動障礙和感覺障礙為主，下肢為著。◆顱神經麻痹：可提示一些特殊部位的血栓，III、IV、VI顱神經麻痹對應于海綿竇血栓；IX、X顱神經損害對應于頸靜脈血栓?！羝渌菏дZ、視覺障礙、小腦體征等。腦靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)大腦半球受損第十九頁，共62頁。

●發(fā)病初期少見，約有4%；發(fā)病中期：近一半患者有不同程度的醒覺水平下降?！?/p>

具有可逆性，但通常提示預后不佳。腦靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)意識及精神障礙第二十頁，共62頁。

多見于炎性CVT。表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、寒顫、多汗、全身肌肉疼痛、皮下瘀血等感染和敗血癥征象。腦靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)全身癥狀第二十一頁，共62頁。

按部位CVT可分為：

●靜脈竇血栓

●大腦淺靜脈(皮層靜脈)血栓

●大腦深靜脈血栓

●小腦靜脈血栓

●頸靜脈血栓

各種腦靜脈血栓的臨床特點第二十二頁，共62頁。

●上矢狀竇血栓

●側竇(橫竇及乙狀竇)血栓

●巖上竇及巖下竇血栓

●直竇血栓

●海綿竇血栓

腦靜脈竇血栓第二十三頁，共62頁。

●其解剖特點決定了血栓易在此部位形成。

●此竇是腦皮層靜脈循環(huán)和腦脊液回流的必經之路。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）Δ第二十四頁，共62頁。●多種病因可引起SSST，其中非感染性原因更為多見。●臨床表現(xiàn)主要是顱內壓增高、不同程度的意識障礙、癲癇發(fā)作、運動障礙以及括約肌功能障礙。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第二十五頁，共62頁?！裱ǖ牟课?、累及范圍和梗阻程度決定了損害情況。

范圍廣泛，超過上矢狀竇2/3以上位于上矢狀竇后方局限于上矢狀竇前段累及到額葉前部靜脈回流波及到中央回靜脈

影響到其它大腦淺靜脈●起病形式腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第二十六頁，共62頁。

腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第二十七頁，共62頁。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第二十八頁，共62頁。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第二十九頁，共62頁。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第三十頁，共62頁。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）This58year-oldmancomplainedofasevereheadache12hoursaftertakingpartintheLondonmarathon.Heattendedthegeneralcasualtybutnocausewasfound.Hewasdischargedwithadiagnosisofpossiblemigraine.However,thepainpersistedandhere-attendedthecasualty2dayslater.HewasfoundtohavebilateralopticdiscswellingsandanurgentMRIscanwasrequested.Fullbloodcountrevealedhighplateletcount(thrombocythemia)butotherwisealltheothertestswerenormal

第三十一頁，共62頁。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）ClinicalHistory:17-year-oldfemalewhopresentswithafourdayhistoryofheadachesandaseizureimmediatelypriortoadmission.Thereisnosignificantpastmedicalhistory.Findings:AnaxialnoncontrastedCTimagethroughthebraindemonstratescerebraledemawithintheleftfrontallobeanddeepgraymatter.Inaddition,thereishyperattenuationwithintheregionofthestraightsinus.PetechialhemorrhageaswellasedemaisseenwithintheleftfrontallobeAnangiogramdemonstratesocclusionoftheanterioronehalfofthesuperiorsagittalsinusaswellasocclusionofthedeepvenoussystembilaterally.

第三十二頁，共62頁。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第三十三頁，共62頁。

●預后：單純上矢狀竇血栓在數(shù)周或數(shù)月后可再通，顱內壓恢復正常，預后良好。如果累及到其他腦靜脈竇或腦靜脈，而未能得到及時有效的治療，其顱壓高將持久存在，嚴重者可造成死亡。腦靜脈竇血栓上矢狀竇血栓（superiorsagittalsinusthrombosis，SSST）第三十四頁，共62頁。

●橫竇和乙狀竇統(tǒng)稱為側竇。

●病因

以耳或乳突的急慢性感染最為常見。其感染途徑為：直接途徑：如中耳炎或乳突炎化膿破壞薄的骨質，而后膿腫壓迫橫竇，使竇內血流淤滯并伴有炎性改變。間接途徑：乳突炎或中耳炎使通向乙狀竇的小靜脈發(fā)生血栓，而后血栓擴展到乙狀竇，開始為附壁血栓，后漸擴大為靜脈竇血栓。橫竇和乙狀竇血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓第三十五頁，共62頁。

●臨床表現(xiàn)

◆一側橫竇閉塞時可無癥狀。

◆當對側橫竇或竇匯先天異常，顱內靜脈僅依賴一側橫竇回流

易導致顱內壓增高。

◆不同的癥狀取決于血栓的大小和累及的結構

■橫竇血栓向下擴展至巖下竇時，造成外展神經麻痹?！?/p>

擴展至頸靜脈時，可影響到IX、X、XI顱神經。

■

血栓向前擴展至巖上竇時，壓迫三叉神經節(jié)或三叉神經第一支。

■血栓經竇匯或下吻合靜脈擴展到上矢狀竇時，會產生嚴重的顱

內壓增高、昏迷、癲癇、偏癱或截癱。

■左側橫竇血栓累及到皮層時，可出現(xiàn)失語。

橫竇和乙狀竇血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓第三十六頁，共62頁。橫竇和乙狀竇血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓Caption:A23-year-oldfemalewithheadache.CTscandemonstratesasubtlerighttransversesinusthrombosiswithhighattenuation(arrows).MRvenographydemonstratesabsentflowintherighttransversesinus,sigmoidsinus,andinternaljugularvein.

第三十七頁，共62頁。橫竇和乙狀竇血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓A32-year-oldpostpartumpatientwithheadaches.AxialCTimageshowsahypodenselefttemporallobevenousinfarct.Atriangularhigh-attenuationfocus(arrows)posterolateraltotheareaofinfarctionrepresentsthrombuswithinthelefttransversesinus.AxialMRvenogramdemonstratesocclusionofthelefttransversesinus,sigmoidsinus,andinternaljugularvein.

第三十八頁，共62頁。橫竇和乙狀竇血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓CTscandemonstrates:aleftposteriortemporalhematoma

ina38-year-oldwomanonoralcontraceptives.

Contrast-enhancedMRIshowinglackoffillingoflefttransversesinus.AxialviewofMRvenogram

demonstrating

lackofflowin

transversesinusCoronalviewofMRvenogram

demonstratinglackofflowinthelefttransverseandsigmoidsinuses.第三十九頁，共62頁。腦靜脈巖上竇及巖下竇血栓竇血栓(superiorandinferiorpetrosalsinusthrombosis)●巖上竇前起于海綿竇的后端，中止于橫竇。此竇內含三叉神經節(jié)或三叉神經第一支。血栓波及此竇，可出現(xiàn)同側面部疼痛或感覺減退?！駧r下竇前起于海綿竇后緣，行至頸靜脈起始部。此竇血栓可侵及外展神經，同時可影響半月神經節(jié)而產生顳骨巖尖綜合征。第四十頁，共62頁。直竇血栓

(straightsinusthrombosis)

腦靜脈竇血栓

◆起始于大腦大靜脈與下矢狀竇匯合處，直行向后與上矢狀竇相連?！魡渭冎备]血栓少見，常合并其他部位血栓?！羧缋奂暗酱竽X大靜脈時，導致急驟顱壓增高，昏迷。第四十一頁，共62頁。

●病因

◆炎性原因：

■病原菌：主要是金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌

■分類：

急性：多由頭面部感染所致慢性：多由蝶竇、篩竇炎及中耳炎逆流引起。

■感染源：為以下局部感染灶：1、鼻腔、口腔、眼部及面部化膿性病變進入血液，通過眼動脈入海綿竇。2、蝶竇、篩竇通過篩靜脈或直接接觸感染，侵入蝶竇壁而入海綿竇。3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙狀竇血栓，沿巖竇擴及海綿竇。

◆非炎性原因：手術、頭部外傷、慢性消耗性疾病、高凝狀態(tài)等。

海綿竇血栓

(cavernoussinuses)腦靜脈竇血栓第四十二頁，共62頁。

●臨床表現(xiàn)

主要是III、IV、V1、V2、VI顱神經受損征象以及眼眶內外靜脈回流障礙所造成的眼瞼、結合膜水腫及眼球突出。

海綿竇血栓

(cavernoussinuses)腦靜脈竇血栓動眼神經三叉神經外展神經頸動脈第四十三頁，共62頁。

海綿竇血栓

(cavernoussinuses)腦靜脈竇血栓

●常見的并發(fā)癥

腦膜炎、腦膿腫、腦外膿腫、頸內動脈病變、腦垂體病變第四十四頁，共62頁。

●皮層靜脈(淺靜脈)血栓◆特征◆分類

大腦上靜脈血栓大腦中淺靜脈血栓大腦下靜脈血栓腦淺深靜脈血栓第四十五頁，共62頁。●大腦深靜脈血栓◆特征◆分類

大腦大靜脈血栓大腦內靜脈血栓基底靜脈血栓腦淺深靜脈血栓第四十六頁，共62頁。

●小腦靜脈血栓

●頸靜脈血栓腦淺深靜脈血栓第四十七頁，共62頁。

●腦脊液檢查◆腦脊液初壓可正?；蛟龈?；外觀清亮或微黃色，合并蛛網膜下腔出血時紅細胞增多，早期呈血性，以后可產生黃變?！舴歉腥拘訡VT，常有少量白細胞數(shù)，腦脊液蛋白可增高?！粲懈腥驹虼嬖跁r，腦脊液中性白細胞數(shù)增多，做腦脊液涂片或培養(yǎng)可進一步明確病原菌。腦靜脈系血栓形成輔助檢查第四十八頁，共62頁。

◆一般不做壓頸試驗，以免引起腦疝?！魞H當考慮側竇血栓時，做以下兩種壓迫試驗，結果可呈陽性。(1)壓迫頸靜脈，如果病變側腦脊液壓力不升高，而對側迅速升高，則為Tobey-Ayer征陽性。(2)壓迫病變對側頸靜脈時，可出現(xiàn)面部和頭皮靜脈擴張，即為Crowe征陽性。不全阻塞時，上述兩征可陰性。腦靜脈系血栓形成腦脊液檢查第四十九頁，共62頁。

●影像學檢查

◆方法X線平片、CT掃描、磁共振成像、磁共振靜脈造影(MRV)、DSA、腦CT靜脈血管造影(CTV)、經顱多普勒超聲(TCD)及核醫(yī)學方法。

◆臨床優(yōu)選檢查路線

■如患者首診時臨床診斷不明，可首選CT掃描，然后X線頭顱平片，再進行MR檢查；

■臨床已擬診靜脈竇血栓，應首選MRI、MRV掃描。

■欲進行介入治療溶栓時，可行DSA檢查?！鬞CD

腦靜脈系血栓形成輔助檢查第五十頁，共62頁。

●腦電圖檢查：缺乏特異性?！裱簷z查：主要用于病因尋找。腦靜脈系血栓形成輔助檢查第五十一頁，共62頁。

●分型CVT的五種類型：

1、進行性顱內壓增高2、突然發(fā)生的神經系統(tǒng)局灶性損害，酷似動脈性卒中，常無癲癇發(fā)作。3、神經系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內壓增高，病情常在數(shù)日內進展。4、神經系統(tǒng)局灶性損害，有或無癲癇發(fā)作及顱內壓增高，病情常在數(shù)周或數(shù)月內進展。5、突然出現(xiàn)的頭痛，類似蛛網膜下腔出血或短暫性腦缺血發(fā)作，此型較少見。腦靜脈系血栓形成診斷第五十二頁，共62頁。

●鑒別診斷◆良性顱內壓增高◆顱內炎癥性病變◆顱內占位性病變◆動脈性腦梗塞◆引起眼部癥狀的病癥◆其他腦血管病◆其他疾病腦靜脈系血栓形成診斷第五十三頁，共62頁。

●治療原則：

對癥治療、病因治療、抗栓治療、介入治療以及手術治療。◆對癥治療■癲癇的治療■顱內壓增高的處理(1)一般治療：體位、水電解質平衡、輸液的種類、量、速度腦靜脈系血栓形成治療第五十四頁，共62頁。

(2)藥物治療

◆高滲性脫水劑：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高滲鹽水

◆利尿劑：利尿酸鈉、呋喃苯胺酸