肺癌護(hù)理查房

肺癌一、概述：肺癌是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。其中男性發(fā)病率大于女性，比例為2~3:1。重度吸煙者是肺癌的高發(fā)人群。國(guó)內(nèi)肺癌的發(fā)病率和死亡率占城市惡性腫瘤之首位。二、病因：肺癌的病因至今尚未完全明確，其中主要有以下幾個(gè)原因：1、吸煙。長(zhǎng)期吸煙可引起支氣管粘膜上皮細(xì)胞增生，鱗狀上皮增生4040癌，但腺癌較為常見。紙煙燃燒時(shí)也會(huì)釋放致癌物質(zhì)。2、大氣污染。3、職業(yè)因素。長(zhǎng)期接觸鈾、鐳等放射性物質(zhì)及其衍生物致癌性碳?xì)浠衔锏任镔|(zhì)均可誘發(fā)肺癌。4矽肺等。5失調(diào)等。三、病理基本類型：1、小細(xì)胞肺癌2、非小細(xì)胞肺癌臨床分型：1、中央型肺癌：生長(zhǎng)在主支氣管或葉支氣管靠近肺門者。2、周圍型肺癌：生長(zhǎng)在肺段支氣管及其分支以下者位于肺周邊。23423、血行轉(zhuǎn)移肺癌的分布情況：右肺多于左肺，上葉多于下葉，從主支氣管到細(xì)支氣管均可發(fā)生癌腫。四、臨床表現(xiàn)1（刺激性干咳癥狀（杵狀指、肩背痛、聲音嘶?。▔浩群矸瞪窠?jīng)。2（壓迫上腔靜脈氣促。五、診斷檢查1X2、支氣管鏡檢查3、放射性核素檢查4、細(xì)胞學(xué)檢查5、ECT六、治療123、生物免疫治療4、外科治療七、肺癌的護(hù)理對(duì)于腫瘤侵犯較廣的肺癌患者常需要采用全肺切除的手術(shù)方式做根治性治療，但是全肺切除的術(shù)后并發(fā)癥及病死率均較肺葉切除高，故對(duì)全肺切除的患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。（一、術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：患者由于懼怕手術(shù)，擔(dān)憂術(shù)后康復(fù)情況，常出現(xiàn)抑郁、焦慮、甚至潛意識(shí)抵抗手術(shù)燈心理問題。對(duì)上述情況應(yīng)足夠重視，主動(dòng)與患者溝通，耐心對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，關(guān)心體貼患者，術(shù)前對(duì)患者仔細(xì)解釋，使之對(duì)手術(shù)有正確的理解，介紹手術(shù)后成功的例子，增強(qiáng)患者的信心。2、做好術(shù)前指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前鍛煉，改善心肺功能，如爬樓梯、呼吸肌鍛煉等。指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練以及床上大小便訓(xùn)練。3、戒煙：吸煙可引起支氣管痙攣，增加氣道阻力，抑制纖毛活動(dòng)使分泌物增多，且不易排出，導(dǎo)致呼吸道的防御機(jī)能降低。因此，向患者解釋吸煙的危害，勸其戒煙，術(shù)前兩周應(yīng)絕對(duì)戒煙。4患者每日痰液量、痰液性質(zhì)和粘稠度等。痰多者應(yīng)用祛痰劑、霧化吸入。留痰做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗擇期接受手術(shù)。二、術(shù)后護(hù)理（一）護(hù)理問題1、焦慮 與管道的放置和擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)2、清理呼吸道低效 與術(shù)后疼痛，痰液粘稠不易咳出有關(guān)3、感染 與胸壁切口、引流裝置消毒不嚴(yán)有關(guān)4、疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)5、引流不暢的可能 與引流管放置、堵塞有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：肺不張、肺炎、支氣管胸膜瘺、肺水腫、心律失常等（二）護(hù)理措施1、焦慮給予心理護(hù)理，術(shù)后多巡視病房，安慰和鼓勵(lì)患者，做好術(shù)后的健康宣教，以減輕患者對(duì)疾病和預(yù)后的憂慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)創(chuàng)造良好的舒適的治療環(huán)境。2、清理呼吸道低效(1多方位提供舒適護(hù)理，使其身心愉快，以便更好配合治療，促（2）物理治療：a叩擊法：手呈“杯狀”以圈位接觸皮膚，用腕力在相應(yīng)胸壁上有節(jié)律的輕輕拍打，不可再裸露的皮膚上進(jìn)行，也不可使患者感到疼痛，肺部拍擊不可在肋骨以下，脊柱或乳房上，因可致軟組織損傷。b咳嗽法：咳嗽向患者做好心理護(hù)理，講解物理治療的必要性及技巧，同時(shí)，協(xié)助患者咳痰，對(duì)于無力咳嗽的患者，操作者一手按住患者胸部切口，另一手的中指按壓胸骨上窩處，刺激總氣管，以引起咳嗽反射有利咳痰。C吹氣球練習(xí)：通過作深而慢的呼吸，促（3）霧化吸入：痰液粘稠患者可先行霧化吸入，在予物理治療必要時(shí)做霧化時(shí)，囑病人吸入時(shí)張大口，作深而慢的吸氣，吸氣后屏3s（4）藥物治療：鹽酸氨溴索為溴己新的活性代謝產(chǎn)物，是一種新的粘痰溶解藥，能促進(jìn)纖毛排空運(yùn)動(dòng)，有利于氣道分泌物排出，祛痰作用強(qiáng)于溴己新，它具有促進(jìn)痰液排出的作用及溶解分泌的特征，它可促進(jìn)呼吸道內(nèi)黏液分泌物的排除和減少黏液滯留，因此可顯著促排痰，改善呼吸情況。3、感染 （1）保持床單位清潔，接手術(shù)病人前更換床單、被罩，術(shù)后保持清潔，無污漬、無皺褶，污染及時(shí)更換，使病人舒適減少陪護(hù)探視人員（4）做好呼吸道管理，防止感染發(fā)生保持切口敷料清潔干燥，有滲出及時(shí)更換，更換時(shí)嚴(yán)格無菌操（6）遵醫(yī)囑使用有效抗生素，預(yù)防感染。4、疼痛 （1）應(yīng)用止痛藥物（2）約束傷口，減輕疼痛，使用胸帶，還有咳嗽時(shí)，可用雙手輕輕按住傷口（3）分散注意力（4）切除病人—術(shù)后血壓平穩(wěn)后取半臥位，減少切口張力，減輕疼痛。5、引流不暢的可能（2）定時(shí)擠壓引流管。方法：捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔的方向擠壓，在輕輕慢發(fā)現(xiàn)有引流液突然減少，要查找原因，將引流管的位置調(diào)整，或（4）必要時(shí)遵醫(yī)囑帶管拍胸片，確定插管位置是否正常，有無胸膜腔積液。6、全肺切除術(shù)后胸腔閉式引流管的護(hù)理為保持引流管通暢要經(jīng)常反復(fù)擠壓，擠壓時(shí)手距胸壁距離要求20cm，放置的引流管平時(shí)用止血鉗夾閉，根據(jù)患者的胸內(nèi)情況做短時(shí)間的開放，一次放液不超過500ml，并注意觀察有無皮下氣腫或氣管向健側(cè)移位等情況，如證實(shí)胸腔壓力增高，有大量積氣積液，應(yīng)開放胸腔閉式引流管，排出積氣積液，開放時(shí)禁止咳嗽，并有醫(yī)護(hù)人員守護(hù)。7、全肺切除術(shù)后體位護(hù)理：術(shù)后及時(shí)采取正確的體位，不但使病人減輕病人痛苦，增加舒適感，防止并發(fā)癥，給病人更多的心理支持，促進(jìn)病人康復(fù)，而且能更好的保證手術(shù)效果，提高病人滿意度。病人術(shù)后回房時(shí)取水平仰臥位，全麻清醒后，生命體征平穩(wěn)后，觀察30min，幫助病人取斜坡臥位（抬高病人上半身15°~3°。此臥位保持2~3h位（40°~5015°）8h?側(cè)臥位，背部、臀部和腿部墊軟枕，避免過度術(shù)側(cè)臥位，以免引起縱隔移位，大血管扭曲，導(dǎo)致呼吸循環(huán)異常。同時(shí)避免健側(cè)臥位，以免健側(cè)肺受壓，使肺部通氣功能受限，以及術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)滲液侵及支氣管殘端而影響愈合，變換體位應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行，避免反復(fù)多次的不良刺激，術(shù)后術(shù)側(cè)臥位與半臥位交替進(jìn)行，以術(shù)側(cè)臥位為主，半臥位為輔，體位護(hù)理期間，必須密切觀察病人氣管，縱膈有無移位。8、并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥主要是呼吸運(yùn)動(dòng)受限是氣管內(nèi)的分泌物潴留阻塞所致所以協(xié)助排痰至關(guān)重要應(yīng)及時(shí)給予拍背吸痰必要時(shí)給予祛痰藥物，對(duì)于術(shù)后尿潴留患者在術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)床上排尿訓(xùn)練，必要時(shí)行留置尿管。全肺切除術(shù)后患者如無不適，應(yīng)鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，注意有無胃擴(kuò)張引起的飲食后胃腸道有氣體，橫膈上抬，導(dǎo)致余肺受壓，出現(xiàn)呼吸困難，心率加快的現(xiàn)象。(a92％，大于30s.(b)一次或以上血?dú)鈾z查PaO2＜8Kpa或PaO2/FiO2＜300mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 常見原因時(shí)肺萎陷不張和誤吸心源性肺水腫，靜脈輸入液體過量，通氣血流比例失調(diào)和急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征。其中急性肺損傷，急性呼4~6L/分鼓勵(lì)并指導(dǎo)有效咳嗽排痰，配合物理治療，促進(jìn)健肺膨脹，聽診健側(cè)對(duì)老年人或肺功能儲(chǔ)備差者，心肺功能需要逐步代償，延長(zhǎng)給氧時(shí)間，待患者血氧飽和度逐步穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，可先間斷給氧觀察，再未給氧時(shí)患者血氧飽和度穩(wěn)定在90％~95％之間，且其他生命體征平穩(wěn)，方可停止給氧。肺水腫 全肺切除術(shù)后肺水腫的發(fā)生與輸液的速度及量有關(guān)。一側(cè)全肺切除術(shù)后，健側(cè)肺內(nèi)動(dòng)脈壓力升高，液體量滲到肺泡內(nèi)而形成肺水腫若輸液速度過快心臟后負(fù)荷增加易誘發(fā)心力衰竭護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量和速度一般24h輸液量≤2000ml,左全肺切除術(shù)后輸液速度/分右全肺切除術(shù)后血管床減少數(shù)量相對(duì)較多，肺功能損失約55％/聽診有廣泛濕羅音。措施：1230％4~6L/min,以增加肺3410mg5100mg心律失常心律失常是肺部手術(shù)常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一尤其是全肺切除術(shù)的患者由于手術(shù)創(chuàng)傷大肺功能喪失較多肺血管床驟減，對(duì)患者的呼吸和循環(huán)均有較大的影響，因此術(shù)后心律失常的發(fā)生率和死亡率較單純肺葉切除的發(fā)生率高。 心律失常多見于右全肺切除患者及高齡患者，術(shù)后心臟負(fù)荷加重，應(yīng)密切觀察心率與心律的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常，給予正確的對(duì)癥處理，維持水電解質(zhì)平衡，尤其是鉀和鎂離子，低鉀、低鎂常導(dǎo)致室早及心動(dòng)過速，加強(qiáng)圍手術(shù)期心電、血?dú)獗O(jiān)測(cè)，保持呼吸道通暢，維持良好的氧供，同時(shí)，注意維持兩側(cè)胸腔壓力的平衡，防止縱膈擺動(dòng)，術(shù)畢置胸腔閉式引流管，經(jīng)常觀察氣管的位置，保持氣管位置居中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)氣管移向健側(cè)，提示患側(cè)胸腔壓力增高，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生開放胸管，糾正縱膈的移位。在開放時(shí)一定要控制好速度，緩慢進(jìn)行，同時(shí)要注意觀察病情變化，開放后囑患者安靜休息，切勿讓患者做各種過度用力的活動(dòng)，以免加重縱膈的擺動(dòng)誘發(fā)急性心力衰竭，引起心律失常。全肺切除術(shù)后機(jī)體由健側(cè)肺接受全部的右心輸出量肺的動(dòng)脈壓和血容量都明顯的增加，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺功能，控制輸液總量，每天的輸液量盡量控制在輸液速度30/分左右適當(dāng)遵醫(yī)囑給予利尿劑，血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心劑，緩解右心系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜、止痛也是必要的，可以使用小劑量的支氣管胸膜瘺 支氣管胸膜瘺時(shí)全肺切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后7~14天，其預(yù)后與支氣管胸膜瘺發(fā)生的時(shí)間密切相關(guān)，術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的支氣管胸膜瘺致死率增高，支氣管殘端血供不良是支氣管胸膜瘺發(fā)生的主要原因，術(shù)后支氣管、胸腔感染也是重要原因，縱膈淋巴結(jié)廓清、手術(shù)前后放化療以及某些內(nèi)科疾?。ㄈ鐕?yán)重糖尿病等）均可破壞支氣管殘端胸膜的血運(yùn)，支氣管殘端愈合能力降低或延