腦性癱瘓康復(fù)

腦性癱瘓康復(fù)第一頁，共33頁。患兒情況

患兒周某，女，6歲。雙下肢活動障礙，行走困難5年。5年前，患兒家人發(fā)現(xiàn)其雙下肢強硬，活動不靈活，爬行困難，不能獨坐，扶站時雙腿緊靠，雙下肢呈尖足，足跟不能著地，站立困難。因家中經(jīng)濟困難，未到醫(yī)院就診?，F(xiàn)在親友支持下到康復(fù)中心治療。

其母親孕齡25歲，患兒為第一胎，早產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，雙胞胎，出生時低體重。其雙胞胎妹妹具有相似障礙且癥狀更嚴重。第二頁，共33頁。檢查查體：神清，言語清晰，對答切題?？瑟氉哉玖?，髖膝屈曲，足尖著地，足放平時雙膝過伸。能短距離獨立步行，行走時屈膝屈髖，跳躍剪刀步態(tài)，呈尖足。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸、外展、外旋受限，雙腳掌屈內(nèi)翻，踝關(guān)節(jié)背伸活動受限。雙下肢肌張力增高，跟腱攣縮。長坐位平衡及站立平衡差，雙膝、跟腱反射亢進，Babinskin征（+）。輔助檢查：頭顱CT未見名明顯異常第三頁，共33頁。臨床診斷腦性癱瘓，痙攣型雙癱那么什么是腦性癱瘓？腦性癱瘓的危險因素有哪些第四頁，共33頁。腦癱的定義腦性癱瘓(cerebralpalsy)，簡稱腦癱，通常是指在出生前到出生后一個月內(nèi)由各種原因引起的非進行性腦損傷或腦發(fā)育異常所導(dǎo)致的中樞性運動障礙。臨床上以姿勢與肌張力異常、肌無力、不自主運動和共濟失調(diào)等為特征，常伴有感覺、認知、交流、行為等障礙和繼發(fā)性骨骼肌肉異常，并可有癲癇發(fā)作。出生1個月后各種原因引起的非進行性中樞性運動障礙，有時又稱為獲得性腦癱（acquiredcerebralpalsy），約占小兒腦性癱瘓的10%。腦性癱瘓的發(fā)病率約為1.2-2.5‰（每千活產(chǎn)兒）。第五頁，共33頁。腦性癱瘓的危險因素有哪些？引起腦性癱瘓的原因很多，但找不到原因者可能達1/3以上。有時一些病例也可能存在多種因素。產(chǎn)前因素最常見，包括遺傳和染色體疾病、先天性感染、腦發(fā)育畸形或發(fā)育不良、胎兒腦缺血缺氧致腦室周圍白質(zhì)軟化或基底節(jié)受損等。圍產(chǎn)因素指發(fā)生在分娩開始到生后一周內(nèi)的腦損傷，包括腦水腫、新生兒休克、腦內(nèi)出血、敗血癥或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、缺血缺氧性腦病等。圍產(chǎn)因素可能是引起早產(chǎn)兒腦癱的重要原因。晚期新生兒以后的因素包括從1周至3或4歲間發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管病、頭顱外傷、中毒等各種引起的非進行性腦損傷的病因。第六頁，共33頁。腦性癱瘓的危險因素有哪些？早產(chǎn)和宮內(nèi)發(fā)育遲緩雖然不是腦癱的直接原因，但它們是腦癱的重要的高危因素。母親宮內(nèi)炎癥或絨毛膜羊膜炎，作為一項潛在的危險因素已經(jīng)越來越被引起重視。早產(chǎn)兒第七頁，共33頁。腦癱如何分類？臨床上根據(jù)運動障礙的性質(zhì)可分為痙攣型、不隨意運動型、共濟失調(diào)型、肌張力低下型和混合型等，并根據(jù)受累的肢體分布，分為單癱、偏癱、雙癱、三肢癱和四肢癱等類型。以下介紹常見的幾種特殊的臨床綜合征。痙攣性腦癱癥狀第八頁，共33頁。痙攣性偏癱(Spastichemiplegia)最常見，為一側(cè)肢體受累，多數(shù)上肢較下肢嚴重，遠端較近端重，而面部常無受累?；純憾嘣?月后才出現(xiàn)明顯癥狀，表現(xiàn)為患側(cè)肢體少動、持續(xù)性握拳、握持反射不消失、前臂呈屈曲旋前狀姿勢、畫圈步態(tài)等。部分患者受累肢體最初可能表現(xiàn)為肌張力低下，以后才轉(zhuǎn)為痙攣狀態(tài)。此型常伴有智力低下和癲癇。癲癇發(fā)作為部分性或繼發(fā)全身性發(fā)作。斜視很常見。第九頁，共33頁。痙攣性雙癱(Spasticdiplegia)以雙下肢肌張力增高為突出表現(xiàn)。此型多見于早產(chǎn)兒?；純撼Ｔ?-3月內(nèi)表現(xiàn)為雙下肢肌張力低下。繼之為所謂肌張力不全期，患兒在立位并且足底觸及檢查床面時將誘發(fā)雙下肢強直性伸直并交叉呈剪刀狀。最后進入痙攣期，髖與膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢內(nèi)旋、剪刀步態(tài)，嚴重者不能獨立行走。上肢受累較輕，常表現(xiàn)為行走時上肢姿勢異常，但手的功能受累不明顯。此型合并癲癇較少，約占1/5。約2/3患者智力正常或臨界狀態(tài)。斜視很常見。第十頁，共33頁。痙攣性四肢癱(Spasticquadriplegia)多見于嚴重窒息的患兒。四肢肌張力均增高，常呈角弓反張狀?？砂橛泻松闲郧蚵楸裕憩F(xiàn)為吞咽和構(gòu)音障礙。約半數(shù)患兒伴有癲癇和智力低下。第十一頁，共33頁。不隨意運動型(dyskineticCP)約占10%，缺氧性腦損傷和新生兒核黃疸為主要病因。嬰兒早期多有肌張力低下，以后逐漸出現(xiàn)錐體外系癥狀，如或手足徐動等表現(xiàn)。患兒可有流涎、吞咽困難、語言障礙等。下肢深腱反射正?；蛟鰪??？捎谐掷m(xù)性原始反射。智力大多正?；蚺R界狀態(tài)。約1/4患者伴有癲癇。由核黃疸引起者多表現(xiàn)為手足徐動、感覺性耳聾、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等。第十二頁，共33頁。共濟失調(diào)型(AtaxiaCP)約占10%。嬰兒期表現(xiàn)為肌張力低下、平衡障礙、運動發(fā)育落后等。至幼兒期可發(fā)現(xiàn)辨距不良、意向性震顫等體征。多無錐體束征。智力低下不少見但多不嚴重。共濟失調(diào)性第十三頁，共33頁。腦性癱瘓康復(fù)治療原則1以運動康復(fù)治療為主，采用以神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法為主的綜合治療方法。盡管康復(fù)治療方法很多，但對于此型腦癱，像vojta法、上田法等刺激性較強的手法不適合應(yīng)用，任何能加重刺激、誘發(fā)緊張的治療方法，都有可能加重病情，包括體針等都應(yīng)避免。第十四頁，共33頁。腦性癱瘓康復(fù)治療原則2抑制異常姿勢，打破原始反射的控制，是產(chǎn)生正常運動的基礎(chǔ)。因此，姿勢的控制至關(guān)重要，保持穩(wěn)定的支撐，在治療過程中、日常生活中、各種體位時，都要避免異常姿勢的產(chǎn)生，任何情況下都要對殘存的原始反射進行抑制、控制異常姿勢。只有控制了異常姿勢，才能產(chǎn)生正常的自主運動。第十五頁，共33頁。腦性癱瘓康復(fù)治療原則3緩解肌肉緊張性，減輕肌張力波動，控制肌張力障礙，是促進隨意運動的前提。運動的不隨意和不自主運動增多，主要是由于姿勢張力波動、肌張力障礙造成，提高隨意運動的正確性、有效性，減輕聯(lián)帶運動，必需控制肌張力障礙、降低神經(jīng)興奮性、緩解肌肉緊張性，只有在主動運動時不再出現(xiàn)明顯的肌肉緊張、張力障礙，自主、隨意運動才能完成。第十六頁，共33頁。腦性癱瘓康復(fù)治療原則4在控制異常姿勢和肌張力障礙的基礎(chǔ)上，易化和促進主動運動功能，提高肌肉力量，提高自主控制能力，改善患兒的運動障礙。康復(fù)治療的目的是改善患兒的運動功能，應(yīng)始終堅持功能為主的原則，在異常姿勢控制減輕、張力波動初步緩解、肌力有一定提高時，就應(yīng)該把治療的重點放在運動功能的改善上。第十七頁，共33頁。腦性癱瘓康復(fù)治療原則5運動康復(fù)的同時，輔以必要的藥物，特別是對于控制肌張力障礙，減輕徐動、扭轉(zhuǎn)、震顫、舞蹈樣動作等，很有必要?；坠?jié)各神經(jīng)元之間的信息傳遞要依賴神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)基底節(jié)受損時，各神經(jīng)遞質(zhì)之間的平衡被破壞，或特異受體的功能異常，即引起錐體外系癥狀。這些癥狀有時單靠運動訓(xùn)練難以控制或效果緩慢，可根據(jù)不同表現(xiàn)選用美多巴(Madopar，含芐絲肼、左旋多巴胺)、鹽酸苯海索(安坦)、氯硝西泮、氟哌啶醇、巴氯芬等。第十八頁，共33頁。腦性癱瘓康復(fù)治療原則6配合傳統(tǒng)中醫(yī)療法。在傳統(tǒng)治療方法中，推拿按摩對于緩解肌肉緊張、降低興奮性，促進原始反射消失，提高肌力有重要作用，配合應(yīng)用可明顯提高療效。手法要求宜掌握輕、柔、緩原則，避免對肢體過強的刺激。對于提高腰部肌力可用重著手法。中醫(yī)療法第十九頁，共33頁。腦性癱瘓康復(fù)治療原則7重視和加強矯形器和輔助具的應(yīng)用。異常姿勢、關(guān)節(jié)變形、肌肉或肌腱攣縮等是不隨意運動型腦癱的突出問題，盡早給患兒一個穩(wěn)定的支撐系統(tǒng)，如坐姿矯正椅等輔助支具，盡早配帶矯形器，對于矯正姿勢、預(yù)防畸形有著重要作用。腦癱矯正鞋第二十頁，共33頁。腦性癱瘓康復(fù)治療原則8全面康復(fù)。在改善運動功能的同時，兼顧所有障礙的康復(fù)治療，重視口的運動及吞咽功能、語言、智力、聽力、視力的康復(fù)。智力的改善，可以明顯提高運動訓(xùn)練的配合能力、自控能力。第二十一頁，共33頁。腦性癱瘓康復(fù)治療原則9長期康復(fù)。本型腦癱患兒運動障礙重且廣泛，癥狀復(fù)雜多樣，預(yù)后大多較差，必需有長期的治療計劃，長期堅持，充分發(fā)揮患兒的潛在運動機能。長期的器械治療與藥物治療必不可少第二十二頁，共33頁。該患兒主要生理功能受限表現(xiàn)雙下肢活動受限，心理難過，自卑。第二十三頁，共33頁。該患兒個體水平功能受限患者不能正常參加學(xué)習(xí)，活動能力受限。第二十四頁，共33頁。該患兒的近期和遠期康復(fù)

目標(biāo)是什么？近期：患兒異常姿勢得到有效的抑制，正常的運動和姿勢逐漸形成，大多數(shù)患兒的性格變開朗活潑，漸漸適應(yīng)周圍的環(huán)境，生活能力得到提高遠期：幫助患兒擁有積極向上的生活態(tài)度，抑制異常的運動和姿勢，改善運動障礙，使患能夠最大程度地獲得生活學(xué)習(xí)和社會交往等能力第二十五頁，共33頁。如何做好康復(fù)護理？一、心理護理：由于運動障礙和姿勢異常，會使腦癱患兒心理上產(chǎn)生巨大的影響，常常表現(xiàn)為恐懼、緊張、焦慮。作為護士，我們要首先增加與家長的溝通，了解患兒的喜好，取得患兒的信任，消除患兒的恐懼心理，鼓勵患兒盡可能多的接觸陌生人群和環(huán)境，以消除患兒的恐懼心理。指導(dǎo)患兒消除自卑心理，對患兒的進步多表揚，引導(dǎo)患兒增強自信，讓他們認為“我能行”。最終使患兒在心理和生活信念上導(dǎo)得良好的康復(fù)。第二十六頁，共33頁。如何做好康復(fù)護理？二、飲食護理：腦癱患兒的神經(jīng)損傷如果影響到口咽神經(jīng)，患兒的進食技能會出現(xiàn)障礙，從而會引起進食困難，因此適當(dāng)?shù)娘嬍匙o理在小兒腦癱的治療中尤為重要。患兒應(yīng)半仰臥位，頭位于身體正中間，兩手放于身前，這個姿勢有利于患兒進食?；純旱娘嬍撤N類應(yīng)該以蛋白質(zhì)、脂肪、糖類為主，它們能為患兒提供必要的能量。同時，還要對患兒進行攝食功能訓(xùn)練，包括正確進食姿勢的訓(xùn)練、口腔功能調(diào)節(jié)、吞咽訓(xùn)練、咀嚼功能訓(xùn)練、水分攝取訓(xùn)練、獨立進食訓(xùn)練。隨著患兒的生長發(fā)育要經(jīng)常對患兒進行攝食功能相關(guān)器官生長發(fā)育的診斷與評估，這一點對于改善患兒的攝食功能至關(guān)重要。第二十七頁，共33頁。如何做好康復(fù)護理？三、穿脫衣服的護理：衣服的穿脫是日常生活活動不可缺少的內(nèi)容，對于功能障礙而不能穿脫衣服的患兒，要解決患兒穿脫衣服的問題，就要給與相應(yīng)的訓(xùn)練。首先使患兒知道身體部位的名稱，懂得穿脫衣服的意義，教會患兒識別各種衣服的顏色、名稱、用途以及衣服的前后和里外，激起患兒對穿脫衣服的興趣，最后再進行穿脫的訓(xùn)練。一般采取坐位進行訓(xùn)練，如果患兒坐不穩(wěn)，可側(cè)臥位或者在家長腿上進行。衣服應(yīng)選擇寬松的容易穿脫的，這樣有利于提升患兒的信心，從而提高患兒獨立生活的能力。第二十八頁，共33頁。如何做好康復(fù)護理？四、治療性體位的保持：(1)睡眠體位：腦癱患兒由于受到異常姿勢的影響，睡眠姿勢也會出現(xiàn)異常，長期保持固定的異常的睡眠姿勢會引起脊柱的變形，從而影響患兒的正常發(fā)育：側(cè)臥的睡眠姿勢有助于痙攣型腦癱患兒降低肌張力，保持姿勢的對稱性。如果屈曲嚴重的痙攣型患兒，應(yīng)使患兒采取俯臥的姿勢：伸展模式為主的患兒可采取仰臥位，可以選擇合適的吊床將患兒仰臥位放置，使頭部保持在身體的中線位上，從而抑制患兒的伸展模式：(2)坐位體位：①伸腿坐：該體位是腦癱患兒坐位的最佳體位，此體位下髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的姿勢有利于訓(xùn)練患兒坐位平衡，在此姿勢上同時可以訓(xùn)練重心轉(zhuǎn)移和體軸回旋：②盤腿坐：該狀態(tài)下患兒的臀部負重，同樣可以對患兒進行體位轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練：③椅或凳坐位：此體位能讓患兒保持正確的坐位體位，訓(xùn)練雙下肢承重，提高身體的協(xié)調(diào)能力：(3)膝立位體位.膝立位是站立位的基礎(chǔ)，因此要讓患兒多加訓(xùn)練。分為雙膝立位和單膝立位。雙膝立位：雙膝著地，兩膝并攏，屈膝90°軀干和大腿保持在同一平面。單膝立位：患兒一側(cè)下肢保持不動，另一側(cè)曲髖90°成單膝立位：第二十九頁，共33頁。如何做好康復(fù)護理？(4)站位體位。站立是行走的基礎(chǔ)，在患兒能保持坐位平衡后，可以進行站立訓(xùn)練?？筛鶕?jù)患兒的情況依次進行扶站、靠站和獨站訓(xùn)練?；純耗塥氄竞罂蛇M行立位平衡訓(xùn)練，最后可進行動態(tài)平衡訓(xùn)練：(5)行走訓(xùn)練。在患兒能夠獨占的基礎(chǔ)上，可在平地上進行邁步訓(xùn)練。剛學(xué)會走路的患兒，各種能力都比較差，要對患兒進行步態(tài)和步速的矯正，促進患兒掌握正確的姿勢。在進行行走訓(xùn)練的時候，要注意控制患兒的步幅和速度，兩腿間保持適當(dāng)?shù)木嚯x，從而獲得正確的姿勢：(6)抱位體位。各種類型的腦癱患兒都有其相應(yīng)的抱位體位，正確的抱姿不僅能糾正異常姿勢，還可以增強患兒對頭部、軀干的控制能力。比如伸展占優(yōu)勢的患兒，要先令患兒處于仰臥位，面對患兒，先使患兒頭部前屈，上肢前伸，使患兒坐起，最后再抱起患兒。對于角弓反張的患兒，使患兒頭部靠于抱者的一側(cè)大臂，抱者兩手將患兒抱成球第三十頁，共33頁。如何做好康復(fù)護理？五、出院指導(dǎo)：由于腦癱患兒的康復(fù)是一個長期的過程，對于出院的患兒，要對其家長進行必要的出院指導(dǎo)，比如各種抱姿，患兒的喂養(yǎng)，以及各種訓(xùn)練方法，這樣可以讓患兒在家能繼續(xù)訓(xùn)練，減輕肌張力的反彈，使治療效果得到鞏固。為以后患兒的繼續(xù)康復(fù)治療打下基礎(chǔ)。第三十一頁，共33頁。參考文獻[1]陳善萍．小兒腦癱的國內(nèi)治療進展