牛曉艷腦癱評估

腦癱兒童康復(fù)評定與處方制定目前一頁\總數(shù)六十九頁\編于十點康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)治療康復(fù)評定康復(fù)評定是用客觀的方法對患者進行多方面、多層次的定量和定性評定，并解釋其結(jié)果的過程康復(fù)評定不是尋找疾病的病因和診斷，而是客觀地評定功能障礙的性質(zhì)、部位、嚴重程度、發(fā)展趨勢、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。目前二頁\總數(shù)六十九頁\編于十點評定的重要性康復(fù)評定是康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)康復(fù)評定是制定康復(fù)計劃前必須做的工作康復(fù)評定是療效評估的主要手段康復(fù)評定是開展循證醫(yī)學(xué)的唯一手段康復(fù)評定是提高康復(fù)醫(yī)學(xué)診療水平的重要手段，一定要重視！目前三頁\總數(shù)六十九頁\編于十點治療與評定一體化

評定

結(jié)論(最終評定）

癥狀的變化變化目前四頁\總數(shù)六十九頁\編于十點評定方法的類型定性評定定量評定半定量評定（量表評定）目前五頁\總數(shù)六十九頁\編于十點腦癱兒童評定1.評定的目的

了解患兒功能障礙（智力、言語、運動）的程度；制定相應(yīng)的康復(fù)計劃；評判康復(fù)治療的效果；判斷預(yù)后。2.原則定期按照患兒的年齡，在安靜的狀態(tài)下，觀察其運動能力，同時以詢問的方式了解家庭養(yǎng)育情況，神經(jīng)系統(tǒng)檢查與運動能力的評估是關(guān)鍵。目前六頁\總數(shù)六十九頁\編于十點評估間隔時間小于1歲的孩子，至少3個月一次，最好每個月一次。1~3歲的孩子，3個月一次；3~6歲的孩子，接受康復(fù)治療者3個月一次，觀察者6個月一次。6歲以上的孩子，觀察者，一年一次。目前項目內(nèi)患兒2個月評估一次。目前七頁\總數(shù)六十九頁\編于十點腦癱兒童評估第一次測試應(yīng)該去脫鞋、輔助設(shè)備和矯形鞋等。如果平時孩子一直用矯形鞋和輔助設(shè)備，可以穿上后再測一次，不需要重復(fù)所有的測試。用矯形鞋和輔助設(shè)備后改變的分數(shù)應(yīng)做標記，記下使用的矯形鞋和輔助設(shè)備。目前八頁\總數(shù)六十九頁\編于十點評估要求時間要求完成一次評估要花45~60分鐘，如果一次完成測試有困難，可以分成多個部分進行，必須在一周內(nèi)完成。場地要求測試房間要足夠大，溫度適宜。測試過程要求

a.逐項測試

b.測試時的嘗試與指導(dǎo)

c.減少被測試情緒d.給分要求沒有嘗試去做的動作均記0分，任何跳過的項目記0分。目前九頁\總數(shù)六十九頁\編于十點推薦評估與被測兒童、家長一起在測試場所交流或游玩3~5分鐘，安定兒童的情緒，觀察兒童的自發(fā)運動，詢問兒童的日常表現(xiàn)，在測試紙上記錄觀察到的兒童的自發(fā)運動狀況。目前十頁\總數(shù)六十九頁\編于十點評定注意事項

a.進行身心全面評定

b.重視患兒的能力及潛在功能

c.正確判斷原發(fā)損傷和繼發(fā)障礙

d.判定是否存在癲癇、智力、視覺、聽覺、言語障礙。

e.遵循循證醫(yī)學(xué)的原則。

f.將評定貫穿于康復(fù)過程的不同階段。目前十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十點評定內(nèi)容1.身體狀況評定2.肌張力評定、肌力評定3.關(guān)節(jié)活動度評定4.反射發(fā)育評定5.姿勢與運動發(fā)育評定6.感知認知評定7.其他評定目前十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十點1.身體狀況評定一般狀況評定心理與精神狀態(tài)智力、言語交流評定目前十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十點2.肌張力評定肌張力是維持身體各種姿勢和正常運動的基礎(chǔ)。表現(xiàn)形式：靜止性肌張力、姿勢性肌張力和運動性肌張力。目前十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十點肌張力增高頭背屈角弓反張下肢交叉尖足非對稱性姿勢目前十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十點外翻或內(nèi)翻膝反張目前十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十點異常肌張力表現(xiàn)肌張力低下蛙位姿勢對折姿勢目前十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十點改良Asworth痙攣評定級別評級標準0無肌張力增高1肌張力輕度增高，被動運動患側(cè)肢體在ROM終末呈出現(xiàn)最小阻力或突然卡住1+

肌張力輕度增高，被動運動患側(cè)肢體在ROM后50%內(nèi)突然卡住，然后出現(xiàn)較小的阻力2肌張力較明顯地增高：被動運動患側(cè)肢體在大部分

ROM內(nèi)均有阻力，但仍能比較容易地進行被動運動3肌張力現(xiàn)在增高：被動運動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力，被動運動困難僵直：患側(cè)肢體呈僵直狀態(tài)，不能完成被動運動目前十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十點肌力評定MMT肌力評定級別標準0級無肌肉收縮，為完全性癱瘓1級有輕度肌收縮，但不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動2級減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運動3級能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力4級能抗重力、抗一定阻力5級能抗重力，抗充分阻力運動目前十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十點3.關(guān)節(jié)活動度評定關(guān)節(jié)活動度評定是在被動運動下對關(guān)節(jié)活動范圍的測定。決定因素：①關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的變化；②產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動的原動肌（收縮）的肌張力；③與原動肌對抗的拮抗肌（伸展）肌張力。目前二十頁\總數(shù)六十九頁\編于十點關(guān)節(jié)伸展度檢查項目1～3月

4～6月7～9月10～12月內(nèi)收肌角400~800800~11001000~14001300~1500腘窩角800~1000900~12001100~16001500~1700足耳跟試驗800~1000900~13001200~15001400~1700足背屈角600~700600~700600~700600~700

目前二十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十點關(guān)節(jié)活動度評定方法（1）頭部側(cè)向轉(zhuǎn)動試驗正常時下頜可達肩峰，肌張力高時阻力增大，下頜難以達肩峰。（2）臂彈回試驗使小兒上肢伸展后，突然松手，正常時在伸展上肢時有抵抗，松手后馬上恢復(fù)原來屈曲位置。目前二十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十點（3）圍巾征將小兒手通過前胸拉向?qū)?cè)肩部，使上臂圍繞頸部，盡可能向后拉，觀察肘關(guān)節(jié)是否過中線。

正常：新生兒不過中線，4~6個月小兒過中線異常：肌張力低——手臂像圍巾圍在脖子上，無間隙。肌張力高——肘不過中線。

目前二十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十點目前二十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十點（4）腘窩角小兒仰臥位，屈曲大腿使其緊貼到胸腹部，然后伸直小腿，觀察大腿與小腿之間的角度。正常4個月后該角度應(yīng)大于900。目前二十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十點（5）足背屈角小兒仰臥位，檢查者一手固定小腿遠端，另一手托住足底向背推，觀察足從中立位開始背屈的角度。肌張力增高時背屈角減小，降低時足背屈角增大。正常4~12個月齡位00~200。目前二十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十點（6）足跟耳試驗小兒仰臥位，檢查者牽拉足部盡量靠向同側(cè)耳部，骨盆不離開床面，觀察足跟與髖關(guān)節(jié)的連線與桌面的角度。正常4個月齡后該角度應(yīng)為900。目前二十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十點（7）股角（又稱內(nèi)收角）小兒仰臥位，檢查者握住小兒膝部使下肢伸直并緩緩拉向兩側(cè)，盡可能達到最大角度，觀察兩大腿之間的角度。肌張力增高時角度減小，降低時角度增大。正常時4個月齡后應(yīng)大于900。目前二十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十點4、反射發(fā)育原始反射中樞位于脊髓、延髓和橋腦。原始反射缺如、減弱、亢進或殘存，都是異常的表現(xiàn)。目前二十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十點分類脊髓水平一般在妊娠28周至出生后2個月內(nèi)出現(xiàn)并存在，包括屈肌收縮反射、伸肌伸張反射、交叉性伸展反射、Moro反射、抓握反射等。腦干水平大部分中腦水平反射在出生時出現(xiàn)并且維持至出生后4個月，包括非對稱性緊張性頸反射，對稱性緊張性頸反射、緊張性迷路反射等。目前三十頁\總數(shù)六十九頁\編于十點中腦水平大部分中腦水平的反應(yīng)在出生時或出生后4~6個月出現(xiàn)并維持終生，包括各種調(diào)整反應(yīng)。大腦皮質(zhì)水平大腦水平的反應(yīng)在出生后4~21個月出現(xiàn)并終生存在，皮質(zhì)束水平的反應(yīng)包括保護性伸展反應(yīng)和各種平衡反應(yīng)。目前三十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十點非對稱性緊張性頸反射當(dāng)頭部位置變化，頸部肌肉及關(guān)節(jié)的本體感受器受到刺激時，引起四肢肌緊張的變化。6個月后殘存，是重癥腦癱的常見表現(xiàn)之一。該反射持續(xù)存在將影響小兒頭于正中位、對稱性運動、手口眼協(xié)調(diào)等運動發(fā)育。目前三十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十點原始反射出現(xiàn)及消失時間原始反射 出現(xiàn)時間 消失時間

Moro反射（擁抱反射） 出生時 6個月手握尺反射出生時 4個月踏步反射 出生時3個月非對稱性緊張性頸反射（ATNR） 生后2個月 4個月對稱性緊張性頸反射（TNR） 生后4個月 10個月頸翻正反射 生后2個月 終生軀干對軀干的翻正反射 7—12個月 終生保護性伸展反射 6個月 終生

目前三十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十點平衡反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的高級階段，出現(xiàn)皮層水平的平衡反應(yīng)。

當(dāng)身體重心移動或支持面傾斜時，機體為了適應(yīng)重心的變化，通過調(diào)節(jié)肌張力以及軀干與四肢的代償性動作，保持正常姿勢。目前三十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十點坐位平衡反應(yīng)前方6個月左右出現(xiàn)，側(cè)方7個月左右出現(xiàn)，后方10個月左右出現(xiàn)，終生存在檢查方法：小兒于坐位，檢查者用手分別向前方、左右方向、后方推動小兒，使其身體傾斜。反應(yīng)：出現(xiàn)頭部和胸部立直反應(yīng)的同時，分別出現(xiàn)兩上肢迅速向前方伸出；傾斜側(cè)上肢立刻向側(cè)方支撐、另一側(cè)上肢有時伸展；兩手迅速伸向后方做支撐動作。通過上述反應(yīng)，保持身體的平衡。目前三十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十點跪位平衡反應(yīng)出生后約15個月左右出現(xiàn)，維持一生。15個月以后仍為陰性者，提示神經(jīng)反射發(fā)育遲滯檢查方法：小兒取跪立位，檢查者牽拉小兒的一側(cè)上肢，使之傾斜。反應(yīng)：頭部和胸部出現(xiàn)調(diào)整，被牽拉的一側(cè)出現(xiàn)保護反應(yīng)。對側(cè)上、下肢外展，伸展目前三十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十點立位平衡反應(yīng)前方12個月左右出現(xiàn)，側(cè)方18個月左右出現(xiàn)，后方24個月左右出現(xiàn)，終生存在檢查方法：小兒于站立位，檢查者用手分別向前方、左右方向、后方推動小兒，使其身體傾斜。反應(yīng)：小兒為了維持平衡，出現(xiàn)頭部和胸部立直反應(yīng)以及上肢伸展的同時，分別出現(xiàn)腰部向前方、左右方向、后方彎曲以及腳向前方、左右方向、后方邁出一步。目前三十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十點平衡反應(yīng)出現(xiàn)及存在時間

名稱出現(xiàn)及存在時間名稱出現(xiàn)及存在時間仰臥位傾斜反應(yīng)6個月~終生坐位傾斜反應(yīng)后方10個月~終生俯臥位傾斜反應(yīng)6個月~終生跪位傾斜反應(yīng)15個月~終生膝手位傾斜反應(yīng)8個月~終生立位傾斜反應(yīng)前方12個月~終生坐位傾斜反應(yīng)前方6個月~終生立位傾斜反應(yīng)側(cè)方18個月~終生坐位傾斜反應(yīng)側(cè)方6個月~終生立位傾斜反應(yīng)后方24個月~終生目前三十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十點GMFM88量表的組成GMFM88共有88項，內(nèi)容分為五個能區(qū)，每項原始分為3分，總原始分為264分。

A.臥位與翻身能區(qū)：計17項，總原始分為51分。

B.坐位能區(qū)：計20項，總原始分為60分。

C.爬和膝立位能區(qū)：計14項，總原始分為42分。

D.立位能區(qū)：計13項，總原始分為39分。

E.行走與跑、跳能區(qū)：計24項，總原始分為72分。目前三十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十點GMFM-88項量表的作用跟蹤觀察腦癱患兒粗大運動功能發(fā)育情況，分析和預(yù)測不同類型、不同程度及發(fā)育軌跡和結(jié)局。判斷各種干預(yù)和治療方法對腦癱患兒粗大運動的影響。促進腦癱患兒運動發(fā)育和運動控制的研究?？珊推渌勘磉M行平均效度分析。目前四十頁\總數(shù)六十九頁\編于十點應(yīng)用的工具測試場所的地板要求表面光滑，質(zhì)地較硬的地板。地板上畫線與圈墊子厚1cm，面積1.2cm×2.4cm。玩具一只手或兩只手能觸到，高約10cm。凳子小于90cm的小椅子，大長凳。平行棒秒表大的物品或玩具如足球大小的球。階梯目前四十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十點評分標準每一項都為4級評分，具體標準如下：0分：完全不能進行要求的動作。1分：可完成動作的一部分，完成動作的10%以下。2分：部分完成動作，可完成1動作的0％～90％。3分：可全部完成。目前四十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十點評分結(jié)果計算方法各能去百分比的計算方法各能區(qū)百分比=(能區(qū)所得總分÷能區(qū)原始分×100%例如：臥位翻身能區(qū)得分為17分，除以該能區(qū)的原始分51分，得0.33，再乘以100%，最后得33.3。目前四十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十點總百分比

總百分比=每個能區(qū)的原始分與各自總分相除，乘以100%之后再除以5。例如：臥位翻身能區(qū)得分30分，除以51再乘以100%為58；坐位能區(qū)得分為25分，除以60再乘以100%為41；爬與膝立位能區(qū)得分為8分，除以42再乘以100%為19；立位能區(qū)得分為2分，除以39再乘以100%為5；行走與跑、跳能區(qū)得分為0分；58+41+19+5+0=123再除以5，總百分比為24.6。目前四十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十點ADL評定進食更衣個人衛(wèi)生（洗漱）入廁移動社會交往目前四十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十點功能獨立性量表（FIM)FIM的最高分為126分（運動功能評分91分，認知功能評分35分），最低分18分。126分=完全獨立；108分~125分=基本獨立；90~107分=有條件的獨立或極輕度依賴；72~89分輕度依賴；54~71分中度依賴；36~53分=重度依賴；19~35分=極重度依賴；18分=完全依賴。目前四十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十點7分：完全獨立完成任務(wù)；6分：有條件的獨立完成任務(wù)；5分：在監(jiān)督或提示下完成；4分：最小程度的依賴輔助完成（自己完成75％～99％）；3分：中等程度的依賴輔助完成（自己完成50％～74％）；2分：最大程度的依賴輔助完成（自己完成少于

25％～49％）；1分：完全依賴輔助完成（低于25％)。目前四十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十點Peabody量表PDMS-2是專門測試兒童運動發(fā)育的評價量表，用于評測兒童的運動能力，并有相配套的運動訓(xùn)練方案。適用范圍0~6歲由6個分測驗組成：反射、姿勢、移動、實物操作、抓握、視覺-運動整合結(jié)果以粗大運動商、精細運動商和總運動商表示。目前四十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十點Gesell發(fā)育診斷法(GesellDevelopmentalScales)適用年齡：0~3歲4~6歲項目總數(shù)：51497能區(qū)分布：適應(yīng)行為大運動行為精細動作行為語言行為個人－社交行為目前四十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十點關(guān)鍵年齡4周、16周、28周、40周、52周、18月

24月、36月4周：僅能預(yù)測巨大的異常以及高危因素28周：早期發(fā)現(xiàn)發(fā)育落后的恰當(dāng)時期40周：評價和研究的最佳時期備注目前五十頁\總數(shù)六十九頁\編于十點記錄方法H——歷史由家長提供O——觀察由檢查者觀察目前五十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十點記錄符號

“+”:表示小兒表演的行為模式能在一次或多次場合很好的完成“—”：在此項目上，小兒不夠成熟，對模式不能表現(xiàn)“±”：碰巧完成的模式或剛出現(xiàn)還不夠完善的模式“++”：更為成熟的模式（N）：暫時模式完全被成熟模式所取代以下記錄在“H”欄：（R）:拒絕，不包括因難度大小兒拒絕（A）：異常，指表達模式的方式異常（D）:殘疾，如聽覺障礙導(dǎo)致語言能力低（X）:遺漏的（？）：記不清楚目前五十二頁\總數(shù)六十九頁\編于十點精細運動功能評定量表適用于0~3歲腦癱患兒，量表分為5個方面，45個項目。

A.視覺追蹤（7項）

B.上肢關(guān)節(jié)活動能力（8項）

C.抓握能力（8項）

D.操作能力（10項）

E.手眼協(xié)調(diào)能力（12項）每項為0~3分共4個等級。原始分滿分為135分，通過查表可以換算具有等距特性的精細運動能力分值，得分范圍0~100分。目前五十三頁\總數(shù)六十九頁\編于十點丹佛發(fā)育篩查量表丹佛發(fā)展篩選測驗是美國丹佛學(xué)者弗蘭肯堡(W.K.Frankenburg)與多茲(J.B.Dodds)編制的，是目前美國托兒所、醫(yī)療保健機構(gòu)對嬰幼兒進行檢查的常規(guī)測驗。DDST的檢查對象為出生到6歲的嬰幼兒，

由104個項目組成，分為四個能區(qū)：

個人-社會精細動作-適應(yīng)性語言發(fā)育大運動目前五十四頁\總數(shù)六十九頁\編于十點丹佛發(fā)育篩查測驗（大運動能區(qū)）目前五十五頁\總數(shù)六十九頁\編于十點小于1歲的早期評估

隨著醫(yī)療水平的提高，NICU的建立，早產(chǎn)兒、低出生體重兒死亡率明顯下降，但存活者中約有10％-20％留有不同的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦性癱瘓等。腦癱的診斷主要依靠病史及體格檢查（1歲以后），其早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)極其重要，而CT、BAEP等常規(guī)的檢查不能早期發(fā)現(xiàn)。

目前五十六頁\總數(shù)六十九頁\編于十點最早的評估

在國外，廣泛應(yīng)用于高危新生兒的臨床隨訪之中，GMs作為一種非侵入性、非干擾性的新型神經(jīng)運動評估手段，操作簡便，經(jīng)濟投入少，適于在我國應(yīng)用和推廣。但在我國臨床應(yīng)用并不普遍。目前五十七頁\總數(shù)六十九頁\編于十點1.GMs定義：是指整個身體參與的運動,臂、腿、頸和軀干以變化運動順序的方式參與2.所需器材：攝像頭、電腦、錄像軟件、GMs軟件3.獲得評估資質(zhì)目前五十八頁\總數(shù)六十九頁\編于十點4.GMs評估方法:先用攝像機記錄全身運動,評估者通過播放錄像,分析運動模式，對錄像進行評估5.GMs檢查的時間：扭轉(zhuǎn)運動階段：出生后3天到妊娠周齡44周不安運動階段：妊娠周齡49周到55周。

目前五十九頁\總數(shù)六十九頁\編于十點GMs的意義1.特異性、敏感性高。2.腦癱篩查時間提前6-12月，集中精力對篩查出的異?；純哼M行早期干預(yù)，提高預(yù)后。3.對排除在外的高危兒節(jié)省社會資源、緩解家長焦慮情緒。4.GMs在腦癱診斷方面有很好發(fā)展前景

目前六十頁\總數(shù)六十九頁\編于十點技術(shù)方法適應(yīng)對象：①早產(chǎn)兒②HIE③圍產(chǎn)期窒息④高膽紅素血癥⑤足月小樣兒⑥持續(xù)性低血糖⑦顱內(nèi)出血⑧中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染⑨正常兒童篩查保健目前六十一頁\總數(shù)六十九頁\編于十點結(jié)果解釋妊娠周齡：從末次月經(jīng)到GMs錄