護(hù)士臨床思維建立與發(fā)展

2021/10/101內(nèi)

容

臨床思維的內(nèi)涵

如何建立護(hù)理臨床思維

如何提高護(hù)理臨床工作能力2021/10/102案例一

女性,

55

歲,

1

天前于晚餐后出現(xiàn)中上腹悶痛,

無(wú)涉及它處,

能夠忍受,

無(wú)嘔吐,

半小時(shí)后轉(zhuǎn)為陣發(fā)性絞痛,

雙肩部也感酸痛,

惡心,

嘔吐胃內(nèi)容物1

次,嘔吐后腹痛無(wú)明顯緩解,

無(wú)發(fā)熱、咳嗽、心悸、胸痛、血尿等。

體檢:

T

36.8℃,P

92次/分

,BP150/90mmHg2021/10/103案例一

神志清楚,

自動(dòng)體位,

左鎖骨上等處淺表淋巴結(jié)不大,

鞏膜可疑黃染,

心肺未見(jiàn)明顯異常,

腹平軟,

上腹部正中有深壓痛,

無(wú)反跳痛,

余部位無(wú)壓痛,

莫菲征陰性,

肝脾未觸及,

肝膽區(qū)有叩擊痛,

腎區(qū)無(wú)叩擊痛,

腸鳴音正常,

雙下肢無(wú)浮腫。2021/10/104案例一該患者的病歷特征是:(1)

中年女性,

中上腹痛(先悶痛后絞痛)

1天,

嘔吐后疼痛無(wú)緩解(2)

鞏膜可疑黃染,

中上腹深壓痛,

肝膽區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。其突出表現(xiàn)是“中上腹痛”

該病例的醫(yī)療臨床思維是。。。？2021/10/105案例一臨床診斷思維(1)

定位診斷

系統(tǒng)

臟器

鑒別(2)

定性診斷

炎癥

結(jié)石

蛔蟲

腫瘤(3)

病情判斷

優(yōu)先

重中之重(4)

伴發(fā)病診斷2021/10/106案例一臨床治療思維(1)

選擇適合的檢查手段(2)

選擇合適的治療方法(3)

正確評(píng)價(jià)治療效果2021/10/107臨床思維模式（四步法）1.

收集臨床資料

詳細(xì)詢問(wèn)病史、細(xì)致體檢、認(rèn)真收集輔助檢查資料和治療隨訪資料2.

總結(jié)病歷特征

仔細(xì)判斷所收集到資料的價(jià)值,

按其重要性大小,

選出一個(gè)或幾個(gè)重要臨床表現(xiàn),

進(jìn)行概括2021/10/108臨床思維模式（四步法）3.

診斷思維(1)

定位診斷

本例疾病定位于消化系統(tǒng)（膽絞痛?）

中上腹絞痛/

嘔吐后疼痛無(wú)緩解/鞏膜可疑黃染/肝膽區(qū)叩擊痛(2)

定性診斷

本例考慮“膽絞痛”,根據(jù)病歷特征,

膽道結(jié)石的可能性,

需要有關(guān)輔助檢查2021/10/109臨床思維模式（四步法）3.

診斷思維(3)

病情判斷:

“膽道結(jié)石”,

考慮結(jié)石部位/數(shù)量/大小,

急性膽管炎？。。。等(4)伴發(fā)病診斷:

如高血壓病、冠心病、糖尿病等

患者“BP150/90mmHg”,

超過(guò)正常范圍,

是疼痛應(yīng)激引起血壓升高,

還是有高血壓病?

需要進(jìn)一步觀察2021/10/1010臨床思維模式（四步法）4.

治療思維(1)

根據(jù)初步診斷,

選擇適合的檢查手段

肝膽胰腺系統(tǒng)B

超檢查/血常規(guī)檢查/心電圖、血尿淀粉酶檢查(2)

選擇合適的治療方法（保守？手術(shù)？）(3)

正確評(píng)價(jià)治療效果2021/10/1011醫(yī)學(xué)臨床思維模式2021/10/1012案例二

男性，58歲，晨起感右側(cè)肢體無(wú)力，不能活動(dòng)。口角歪斜、語(yǔ)

言不清。感到頭疼頭暈，無(wú)大小便失禁。2小時(shí)后來(lái)我院急診，

頭顱CT檢查未見(jiàn)異常。既往有高血壓、高血脂病史5年；糖尿

病病史8年

體格檢查：

T

36℃,R18次，BP160/95mmHg

HR

80次，律齊，心前區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)收縮期雜音。余未見(jiàn)異常2021/10/1013案例二歸納本病史特點(diǎn)：①中老年男性，突然起病②睡眠中發(fā)病，晨起發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱③口角歪斜、語(yǔ)言不清伴有頭痛、頭暈④頭顱CT檢查未見(jiàn)異常⑤腦血管造影示：腦血栓2021/10/1014案例二進(jìn)一步收集社會(huì)、心理方面資料：①日常生活不規(guī)律，睡眠質(zhì)量差，易做夢(mèng)②喜歡肥膩飲食，常飲酒、抽煙③大專文化，部門領(lǐng)導(dǎo)；性格外向，喜熬夜④患有高血壓、糖尿病多年，未進(jìn)行正規(guī)治療⑤家庭條件好，三口之家，關(guān)系和睦⑥同事關(guān)系融洽；無(wú)醫(yī)療費(fèi)用顧慮，擔(dān)心疾病康復(fù)程度與出院后能否工作2021/10/1015護(hù)士的臨床思維在那里？

入院評(píng)估

執(zhí)行醫(yī)囑

完善檢查

治療護(hù)理護(hù)理臨床思維？入院日期：姓名：

性別：

年齡：入院類型：□門診

□急診

首次護(hù)理記錄單（老年科/患者）

科室：

床號(hào)：

住院號(hào)/ID

號(hào)：

□轉(zhuǎn)診

時(shí)入病房入院方式：□步行□扶行□輪椅□其他入院診斷：過(guò)敏史：□無(wú)□有：既往史：□無(wú)□有：教育程度：□文盲

□小學(xué)□中學(xué)

□中專

□大專以上

資料來(lái)源：□患者

□家屬

□朋友

□其他/妻語(yǔ)言溝通：最常用語(yǔ)言：

；語(yǔ)言表達(dá)：□清楚

□含糊

□失語(yǔ)日常照顧者：□自我照顧

夫

□父母

□子女

□親戚

□朋友

□保姆

□其他陪人/親戚：無(wú)（如無(wú)，說(shuō)明原因）□有：□家人□親戚□朋友□私陪一、護(hù)理評(píng)估生命體征：T℃脈搏/心率次/minR次/minBpmmHg

SpO2%視力：□正常呼吸：□正常排尿：□正常心律失常：□是□異常，□異常，□異常

□否聽(tīng)力：□正常

□異常，疼痛：□有

□無(wú)排便：□正常

□異常心臟起博：□臨時(shí)

□永久

；

□有

□無(wú)飲食：□正?！醍惓Ｋ撸骸跽！醍惓！醪羁谇火つぃ骸跬暾?/p>

□潰瘍

□白斑

□紅腫

□其他：

口腔衛(wèi)生：□良好

□一般吸煙：□無(wú)

□有，

支/天：

飲酒：□無(wú)

□有，

兩/天自理能力：□完全自理

□完全不能自理

□部分自理四肢肌力：肢體（□左上肢

□左下肢

□右上肢

□右下肢）

肌力（

0

級(jí)

1

級(jí)

2

級(jí)

3

級(jí)

□4

級(jí)

5

級(jí)）皮膚狀況：□完整□蒼白□黃疸□潮紅□發(fā)紺□干燥□出血點(diǎn)□壓瘡□破損□水腫

□脫皮

□潮濕

□色素沉著

□其他

詳細(xì)描述：留置引流管：□無(wú)

□有，部位：

，類型：

；引流通暢：□是

□否

引流物性狀：

顏色：其他癥狀和體征：二、住院須知□住院須知□物品管理□作息□探陪□訂餐

□介紹主管醫(yī)生□介紹主管護(hù)士

□其他記錄時(shí)間：審核時(shí)間：年年月月日日時(shí)時(shí)分分責(zé)任護(hù)士簽名：審核人簽名：2021/10/1016護(hù)士的臨床思維在那里？

喉鏡安裝考核

呼吸囊操作考核

護(hù)理常規(guī)與實(shí)施

停電、停氧應(yīng)急預(yù)案

再論SBAR

怎么給？

如何給？

給多少？如何觀察？

效果呢？2021/10/1017執(zhí)行醫(yī)囑為主要工作內(nèi)容為什么思維簡(jiǎn)單？

教育背景

學(xué)院教育

教學(xué)模式

臨床帶教模式

臨床實(shí)踐（護(hù)理程序？）2021/10/1018護(hù)理臨床思維

是指運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在的或潛在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估、診斷、護(hù)理、預(yù)防等思維過(guò)程或思維活動(dòng)2021/10/1019如何建立護(hù)理臨床思維護(hù)理臨床思維現(xiàn)狀

單向性思維

封閉性思維

求同排異性思維

機(jī)械性思維2021/10/1020護(hù)理臨床思維現(xiàn)狀1、單向性思維

偏重于感性認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，具有直觀的特點(diǎn)，這種思維方式往往經(jīng)驗(yàn)成分多于理論成分2、封閉性思維

是一種習(xí)慣性思維

臨床護(hù)理長(zhǎng)期以來(lái)沿用的護(hù)理常規(guī)、操作常規(guī)、分工負(fù)責(zé)流水作業(yè)、按醫(yī)囑進(jìn)行的護(hù)理行為都是形成封閉性思維的基礎(chǔ)2021/10/1021護(hù)理臨床思維現(xiàn)狀3、求同排異性思維

在封閉性思維的框架下,制定規(guī)范或各種表格加以統(tǒng)一,使原來(lái)很

不成熟的實(shí)踐在未經(jīng)檢驗(yàn)的情況下急于做出硬性規(guī)定,表面上看

起來(lái)規(guī)范,

實(shí)際上使專業(yè)行為導(dǎo)向行政化4、機(jī)械性思維

長(zhǎng)期習(xí)慣于流水作業(yè)的臨床護(hù)士,以操作為主要工作內(nèi)容2021/10/1022護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立

慣性思維

慣性思維＋邏輯思維

評(píng)判性思維

思維導(dǎo)圖2021/10/1023護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立1、慣性思維的利弊

慣性思維即“習(xí)慣性思維”。是指人們?cè)谒伎?、解決問(wèn)題時(shí)容

易套用固定的思路或模式的意識(shí)傾向。在日常的活動(dòng)中，慢慢

養(yǎng)成的一種自覺(jué)或者不自覺(jué)的習(xí)慣黃女士早上出門，總是習(xí)慣性的丟三落四。這個(gè)壞習(xí)慣，惹了不少麻煩，不是下樓

慣性思維有車

是一種非出門

重要的思池之類的事情。后來(lái)養(yǎng)成一個(gè)習(xí)慣，每次下班進(jìn)沒(méi)也

鑰匙，就是常

沒(méi)有手機(jī)電維方式門把第二天出門要帶的東西放到一個(gè)固定的地方，久了，就成了一種習(xí)慣。第二天出門，總會(huì)是習(xí)慣性的抓一把就走了，一個(gè)居然不少，哈哈！好的習(xí)慣，慣性的思維方式，好好利用，省好些事2021/10/1024護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立2、慣性思維在護(hù)理工作中的體現(xiàn)（1）執(zhí)行醫(yī)囑（慣性/單一/機(jī)械）

創(chuàng)傷性：穿刺、注射、插管

非創(chuàng)傷性：生命體征監(jiān)測(cè)管道護(hù)理氧療標(biāo)本收集各種疾病的觀察2021/10/1025護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立2、慣性思維在護(hù)理工作中的體現(xiàn)（2）護(hù)理：

清潔

安全

舒適

皮膚

注意事項(xiàng)

健康教育2021/10/1026護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立3、慣性思維＋邏輯思維（1）護(hù)理評(píng)估

基礎(chǔ)資料

?？瀑Y料

護(hù)囑：

基礎(chǔ)性護(hù)囑

專科性護(hù)囑2021/10/1027護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立3、慣性思維＋邏輯思維（2）護(hù)理（健康）問(wèn)題

現(xiàn)存問(wèn)題

潛在問(wèn)題

基礎(chǔ)疾病

?？萍膊√攸c(diǎn)2021/10/1028護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立3、慣性思維＋邏輯思維（3）護(hù)理措施（計(jì)劃與實(shí)施）

針對(duì)性

?？菩?/p>

個(gè)體化

量化2021/10/1029護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立3、慣性思維＋邏輯思維（4)護(hù)理結(jié)局（效果評(píng)價(jià)）

結(jié)局分類

結(jié)局分析2021/10/1030護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立4、評(píng)判性思維

評(píng)判性思維指嚴(yán)密的、全面的、有自我反省的思維。

倡導(dǎo)打破常規(guī)，標(biāo)新立異

倡導(dǎo)質(zhì)疑，培養(yǎng)提出問(wèn)題的能力

積極開發(fā)人的右腦，培養(yǎng)發(fā)散思維

激發(fā)好奇心和求知欲，發(fā)展直覺(jué)思維

培養(yǎng)思維的流暢性、靈活性和獨(dú)創(chuàng)性

展開“幻想”的翅膀2021/10/1031護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立5、思維導(dǎo)圖

思維導(dǎo)圖是一種革命性的思維工具

英國(guó)著名心理學(xué)家東尼·博贊于19世紀(jì)60年代發(fā)明了思維導(dǎo)圖這一風(fēng)靡世界的思維工具

增強(qiáng)超強(qiáng)記憶能力

增強(qiáng)立體思維能力（思維的層次性與聯(lián)想性）

增強(qiáng)總體規(guī)劃能力2021/10/10322021/10/10332021/10/1034如何提高臨床工作能力

思維能力（思考能力-評(píng)判性思維）

觀察能力

解決問(wèn)題能力2021/10/1035一、思維能力（思考？？？）學(xué)會(huì)從直觀到分析（聯(lián)想）

學(xué)會(huì)從單向到多向（立體、多維度）

學(xué)會(huì)從封閉到開放（多學(xué)科、信息流通）

學(xué)會(huì)從經(jīng)驗(yàn)到理論（讀書、終身學(xué)習(xí)）2021/10/1036二、觀察能力

觀察力是一種有意識(shí)、有目的、有組織的知覺(jué)能力。是在一般

知覺(jué)能力的基礎(chǔ)上，當(dāng)心理活動(dòng)的有意性達(dá)到一定水平時(shí)產(chǎn)生

的高級(jí)知覺(jué)活動(dòng)能力。它不只是單純知覺(jué)問(wèn)題，而是包含著理

解、思考，有目的、有計(jì)劃的知覺(jué)2021/10/1037案例三

患者，男性，66歲，高血壓病1

0余年，常年服用降壓藥物，血壓控制平穩(wěn)，

無(wú)任何異常感覺(jué)。有一次因?yàn)楸亲硬煌馐褂谩暗伪莾簟?。鼻子癥狀雖然好轉(zhuǎn)

了，但每天起床后出現(xiàn)頭暈，頭部脹痛，頭腦不清醒，連續(xù)幾天測(cè)血壓波動(dòng)于

170~180/110~120mmHg之間，服用降壓藥物毫無(wú)效果，感到非常納悶，

去醫(yī)院看醫(yī)生進(jìn)一步檢查，心臟彩超、腹部彩超、頭顱多普勒、生化全項(xiàng)化驗(yàn)

等均未發(fā)現(xiàn)異常。于是，醫(yī)生只好給病人調(diào)整服藥方案，效果還是不明顯。再

次來(lái)診時(shí)，與護(hù)士仔細(xì)聊起了自己的情況。敏銳的護(hù)士立刻明白了病人的意思

，耐心詢問(wèn)近期用藥及發(fā)病情況后恍然大悟。原來(lái)，這位病人血壓增高的原因

不是降壓藥物效果不好，而是病人患過(guò)敏性鼻炎，使用“滴鼻凈”3次／日，

2~3滴/次造成的“藥源性高血壓”。在護(hù)士的正確指導(dǎo)下停止使用“滴鼻凈

”，服用原劑量降壓藥物后頭暈、頭痛等癥狀逐漸消失，血壓控制了2021/10/1038

案例四

患者，女性，28歲，已婚。因“胃潰瘍”住院治療。晚飯后病人外出散步，約

1小時(shí)回病房后自覺(jué)下腹部疼痛，且癥狀逐漸加重，惡心、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)

容物，大汗淋漓。護(hù)士多次詢問(wèn)發(fā)病誘因，病人肯定回答是吃了“冰激凌”所

致。醫(yī)生體格檢查發(fā)現(xiàn)：上腹部有壓痛，考慮“胃痙攣”、“胃潰瘍并穿孔”

？經(jīng)X線放射透視及B型超聲波檢查，均未發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體等異?，F(xiàn)象。但

患者病情逐漸加重，腹部疼痛、呻吟不止，面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓有下降

趨勢(shì)。當(dāng)護(hù)士再次查看病人時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人貧血貌明顯，便仔細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史，并

脫下內(nèi)褲查看，果然發(fā)現(xiàn)內(nèi)褲有血跡，初步判斷“官外孕”。立即將自己的判

斷結(jié)果告訴了值班醫(yī)生，提醒盡快請(qǐng)婦科會(huì)診。會(huì)診結(jié)果：宮外孕，失血性休

克，即刻急診手術(shù)治療。術(shù)中證實(shí)了護(hù)士的判斷是正確的。2021/10/1039如何提高護(hù)理臨床工作能力1、多學(xué)科知識(shí)2、思考/質(zhì)疑/執(zhí)著3、聯(lián)系性（發(fā)散思維）4、敏銳的觀察力（易忽略的細(xì)節(jié)）5、綜合分析/判斷6、。。。2021/10/1040多學(xué)科知識(shí)的實(shí)踐培訓(xùn)1.護(hù)