急性心力衰竭的急診處理策略和流程

急性心力衰竭的急診處理策略和流程2021/10/101

概述急性心力衰竭（,AHF）是指繼發(fā)于心臟功能異常而迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征并伴有血漿利鈉肽水平的升高。既可以是急性起病，也可以表現(xiàn)為慢性心衰急性失代償（ADHF），其中后者更為多見，占70％～80％臨床上最為常見的AHF是急性左心衰，急性右心衰雖較少見，但近年有增加的趨勢AHF為常見急癥，5年病死率60%，多在急診科首診和救治。2021/10/102

AHF的病因和誘發(fā)因素新發(fā)AHF最常見的病因包括由急性缺血、感染和中毒等所致的急性心肌細胞損傷或壞死、急性瓣膜功能不全和急性心包壓塞。ADHF可以無誘因，但更多地是由一個或多個誘發(fā)因素所引發(fā)，常見病因和誘發(fā)因素見表1。

2021/10/1032021/10/104

AHF的初始評估和處理流程

AHF的臨床表現(xiàn)：以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀、體征肺循環(huán)淤血的癥狀和體征體循環(huán)淤血的癥狀和體征低灌注的臨床表現(xiàn)心源性休克和呼吸衰竭四肢皮膚濕冷、少尿[尿量<0.5ml（kg．h）]、意識模糊2021/10/105

AHF的初始評估與處置

從院前開始就應(yīng)啟動評估、診斷（如心電圖、血利鈉肽檢測）與無創(chuàng)監(jiān)測策略，以及必要的氧療甚至是呼吸支持

盡快轉(zhuǎn)送至附近有完備急診科、心內(nèi)科和（或）CCU／ICU的大中型醫(yī)院到達急診科后采取進一步的綜合措施緊急評估，必要時進行循環(huán)和（或）呼吸支持迅速識別出致命性病因的心衰及需要緊急處理的促使心功能惡化的各種可逆性因素，并盡早處理院前階段的AHF，首要的是緊急評估循環(huán)和呼吸狀態(tài)，并給予適當(dāng)?shù)纳С帧?021/10/106流程2021/10/107

AHF的診斷

仔細詢問AHF相關(guān)病史、癥狀和本次發(fā)作的心源性或非心源性促發(fā)因素全面評估淤血和（或）低灌注的表現(xiàn)。常規(guī)進行利鈉肽檢查，輔助快速診斷（有條件者最好行床旁即時檢驗［POCT］）常規(guī)進行肌鈣蛋白I／T（cTnI／T）等生物學(xué)標(biāo)記物、心電圖、胸部Ｘ線或者CT檢查

盡早（48ｈ內(nèi)）行超聲心動圖檢查以及急診超聲檢查（B線），明確AHF診斷常規(guī)實驗室檢查（全血細胞計數(shù)、乳酸、電解質(zhì)，肌酐、尿素氮，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素，Ｄ-二聚體，T3、T4、TSH等）與動脈血氣分析，綜合評估病情。對于BNP或者其前體：敏感性較高、陰性預(yù)測值突出。小于100和300基本可排除AHF2021/10/108AHF的分型與分級

AHF的“冷暖濕干”臨床分型簡潔，與血流動力學(xué)相對應(yīng)，便于快速應(yīng)用?；诨颊吲R床特征進行個體化臨床分型以評價病情和決定治療措施根據(jù)是否存在淤血和周圍組織第灌注的臨床表現(xiàn)將AHF快速分為四型，其中暖而濕最為常見。分級：AMI和Killip分級2021/10/109

AHF的監(jiān)測應(yīng)用無創(chuàng)方法嚴(yán)密監(jiān)測AHF患者的心率和心律、呼吸頻率、SpO2和血壓控制與記錄出入液量，每日稱重，反復(fù)評估患者的容量狀態(tài)、淤血證據(jù)

監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治療效果不理想、心功能惡化機制不明的患者應(yīng)盡早使用有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測(動脈內(nèi)測壓、肺動脈導(dǎo)管、picco等）中心靜脈壓不作為常規(guī)監(jiān)測：影響因素較多、難以預(yù)測液體反應(yīng)性。2021/10/1010

AHF的治療AHF的治療目標(biāo)與治療原則AHF的治療目標(biāo)依據(jù)心衰的不同階段而采取不同的策略早期急診階段應(yīng)迅速穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)、糾正低氧、改善癥狀、維護重要器官的灌注個功能、預(yù)防栓塞為主要治療目標(biāo)。后續(xù)治療進一步明確和去除病因和誘因，控制癥狀、改善預(yù)后。AHF的治療原則為減輕前后負(fù)荷、改善心臟收縮和舒張功能、積極去除誘因和治療原發(fā)病變。對于危及生命、疑似AHF的患者，在完善監(jiān)測的同事，立即給予藥物和非藥物處理。2021/10/1011

一般處理無創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測，建立靜脈通路等。允許患者采取最舒適的體位，通常為端坐位，兩下肢下垂，保持此體位10～20min后，可使肺血容量降低約25％（單純坐位而下肢不下垂收益不大）2021/10/1012

氧療與通氣支持氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥（SaO2＜90％或PO2＜60mmHg）的患者

當(dāng)常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）效果不滿意時，應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化（意識障礙、呼吸節(jié)律明顯減慢或者減弱、PaCO2進行性升高）、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機械通氣高流量鼻導(dǎo)管給氧（NHFO）較NIPPV有更高的舒適度和耐受性。對于非低氧的AHF患者，可以不常規(guī)給氧。2021/10/1013

心源性休克的救治

對于所有疑似心源性休克的患者，盡早行超聲心動圖檢查對于ACS并發(fā)心源性休克的患者，建議盡早（在入院2h內(nèi)）行冠脈造影，以期對冠脈行血運重建

無臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在15～30min給予生理鹽水或平衡鹽溶液200

mL靜脈使用正性肌力藥物限于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者

存在持續(xù)組織低灌注，需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素并最好監(jiān)測動脈內(nèi)血壓。對于心源性休克的治療，不常規(guī)使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機械循環(huán)支持(ECMO)以治療難治性心源性休克2021/10/1014

藥物治療AHF的藥物治療主要基于其病理生理學(xué)特征或臨床分型。關(guān)于利尿劑：有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑；有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應(yīng)避免用利尿劑；袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物；應(yīng)注意由于過度利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等2021/10/1015

藥物治療關(guān)于血管擴張劑：血管擴張劑通過降低靜脈張力（優(yōu)化前負(fù)荷）和動脈張力（降低后負(fù)荷），治療伴有高血壓的AHF特別有效；SBP＜90mmHg或有癥狀性低血壓的患者應(yīng)避免使用血管擴張劑；血管擴張劑通常選擇靜脈用藥，應(yīng)謹(jǐn)慎控制劑量以免過度降壓，過度降壓與預(yù)后不良相關(guān)；有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴張劑應(yīng)慎用2021/10/1016

藥物治療關(guān)于正性肌力藥物：靜脈使用正性肌力藥物限用于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者其他：不推薦常規(guī)使用嗎啡；對煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射，同時注意個體化；先前未接受抗凝治療或無抗凝禁忌證的患者，應(yīng)用低分子肝素（LMWH），以降低深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞危險［ＩＡ］；控制房顫（AF）心室率，洋地黃和（或）β－受體阻滯劑是一線選擇［ＩＡ］；若無效或存在禁忌證，可用胺碘酮；

AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動過速，可考慮謹(jǐn)慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾。高血壓導(dǎo)致的速發(fā)型肺水腫患者需要積極的擴血管和降壓治療。2021/10/1017

藥物治療常用藥物：利尿劑：呋塞米、布美他尼和托拉塞米，多首選iv.速尿5min起效、30~60min達到高峰，作用持續(xù)2小時。單次給藥和持續(xù)輸注無差異。靜脈給藥應(yīng)大于或者等于口服維持劑量。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素受體拮抗劑，具有排水不排鈉的特點。應(yīng)注意利尿劑可能發(fā)生低容量、休克和電解質(zhì)紊亂。2021/10/1018

常用藥物：正性肌力藥物：多巴胺：可引起低氧血癥、應(yīng)監(jiān)測SPO2多巴酚丁胺:對急重癥患者，藥物反應(yīng)個體差異較大、老年患者的效果顯著下降。正在使用B-受體阻滯劑的患者不宜使用二者。左西孟坦：新型鈣增敏劑，與TnC結(jié)合，增加心肌收縮力不增加心肌耗氧量。一旦出現(xiàn)快速心律失常應(yīng)立即停藥。2021/10/1019

常用藥物：血管擴張劑：硝酸甘油靜脈點滴式泵入。烏拉地爾：阻斷突觸后a1受體、減低外周交感