2010成人斯蒂爾病診斷及治療指南

2010指南

成人斯蒂爾病診斷及治療成人斯蒂爾病診斷及治療指南中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會概述斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾病 (adultonsetStill’sdisease，AOSD)。本病曾稱為“變應(yīng)性亞敗血癥，1987年以統(tǒng)一稱為AOSD。本病病因尚不清楚。臨床特征為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和(或)關(guān)節(jié)炎、皮疹、中性粒細(xì)胞增多，嚴(yán)重者可伴系統(tǒng)損害。由于無特異性的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)，診斷及鑒別診斷較為困難。諸多資料證明某些疾病的早期階段，如腫瘤、感染性疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、強直性脊柱炎(AS)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、皮肌炎／多肌炎(PM／DM)、干燥綜合征(SS)等風(fēng)濕性疾病，酷似AOSD樣的特征。故需排除腫瘤、感染以及其他結(jié)締組織病后才考慮其診斷。某些患者即便診斷為AOSD．也需要在治療中密切隨診，以進一步除外上述疾病的可能。本病男女患病率相近，散布世界各地，無地域差異。好發(fā)年齡為16～35歲，亦可見到高齡發(fā)病。臨床表現(xiàn)癥狀和體征發(fā)熱：是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀。80％以上的患者呈典型的弛張熱，體溫常達39℃以上。皮疹：是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85％以上患者，典型皮疹皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部。本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開始發(fā)熱時出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦消失。10090％以掌指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關(guān)節(jié)少，以后可增多呈多關(guān)節(jié)炎。不少患者受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞，故晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形。肌肉疼痛常見，約80％以上。多數(shù)患者發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高。咽痛：多數(shù)患者在疾病早期有咽痛，有時存在于整個病程中，發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重。退熱后緩解。可有咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗生素治療無效。其他臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)腫大、肝脾大、腹痛(少數(shù)似急腹癥)、胸膜炎、心包積液、心肌炎和肺炎。較少見的有腎臟損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害。少數(shù)患者可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內(nèi)凝血、嚴(yán)重貧血及壞死性淋巴結(jié)病。實驗室檢查血常規(guī)及紅細(xì)胞沉降率：在疾病活動期，90胞增高，8050血小板計數(shù)升高，嗜酸粒細(xì)胞無改變?？珊喜⒄?xì)胞正色素性貧血。幾乎100％患者紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快。肝酶：部分患者肝酶輕度增高。血液細(xì)菌培養(yǎng)：陰性。類風(fēng)濕因子(RF)和抗核抗體(ANA)：陰性，僅少數(shù)患者可呈低滴度陽性。血補體水平正常或偏高。血清鐵蛋白(SFAOSDSF呈正相關(guān)。因此SF一個實驗室特征，比SF50％～80％被糖基化，本病由于糖基化的飽和作用使糖化鐵蛋白下降至<20評價疾病活動和療效的指標(biāo)，因為它在疾病緩解很多個月后仍然是減低的。胞增高為主。診斷要點診斷標(biāo)準(zhǔn)本病無特異性診斷方法，是建立在排除性診斷的基礎(chǔ)上，國內(nèi)推薦應(yīng)用較多的是美國CushYamaguchCush標(biāo)準(zhǔn)39RF<1：80；④ANA<1：100。215x109／L膜炎或心包炎；④肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大。日本標(biāo)準(zhǔn)主要條件：①發(fā)熱≥3912以上；③典型皮疹；④血白細(xì)胞≥15x109／L。次要條件：①咽痛；②淋巴結(jié)和(或)脾腫大；③肝功能異常；④RF和ANA陰性。52診斷要點如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及陽性的實驗室檢查結(jié)果，應(yīng)疑及本病。1痛和(或)關(guān)節(jié)炎，早期呈少關(guān)節(jié)炎，也可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見。④外周血白細(xì)胞顯著增高，主要為中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)陰性。⑤血清學(xué)檢查：多數(shù)患者RFANA鑒別診斷在診斷AOSD之前應(yīng)注意排除下列疾病。65％可出現(xiàn)淋巴結(jié)病。骨髓穿刺檢杳及淋巴結(jié)活檢雖然在AOSD部XCT骨髓穿刺、骨掃描是排除腫瘤的有效手段，必要時輔以胃鏡及腸(PET)、淋巴結(jié)活檢及皮膚活檢等病理組織檢查。感染性疾?。涸诟腥拘约膊≈幸貏e注意敗血癥、組織器官的膿腫和某些病毒感染。病毒感染(乙型肝炎病毒、風(fēng)疹病毒、微小EB亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，腦膜炎雙球菌菌血癥，淋球菌菌血癥及其他細(xì)菌引起的菌血癥或敗血癥，結(jié)核病，萊姆病(Lyme其他結(jié)締組織?。篟A、SLESS、PM、混合性結(jié)締組織病等，還有血管炎：如結(jié)節(jié)性多動脈炎、韋格納肉芽腫病、血栓性血小板減少性紫癜、大動脈炎等。這些疾病有各自特點，對于XRF(APF)抗角蛋白抗體(AKA)、抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體等自身抗體檢查除RAAOSDRA(ANAs)、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)等自身抗體的檢查有助于鑒別診斷。到目AOSD結(jié)締組織病鑒別極為重要。治療本病尚無根治方法，但如能及早診斷、合理治療，可以控制發(fā)作、防止復(fù)發(fā)。急性發(fā)熱炎癥期的治療可首先單獨使用非甾類抗炎藥(NSAIDs)；對單用NSAIDs不緩解，加用糖皮質(zhì)激素，常用潑尼松仍不緩解或激素減量復(fù)發(fā)，加用改變病情抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)，首選甲氨蝶呤(MTX)；病情控制不滿意，在MTX基礎(chǔ)上，聯(lián)合其他DMARDs，部分難治或重癥患者，可配合糖皮質(zhì)激素沖擊治療，必要時予生物制劑。緩解后逐 個減停DMARDs到單予MTX維持同時遞減激素用量過渡到僅予s然后停藥觀察。NSAIDs1／4AOSDNSAIDs者預(yù)后良好。一般NSAIDs13～不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素NSAIDs

1mgkg-1d-1，～

3個月以后可逐漸減量，然后以最小有～病情嚴(yán)重者如頑固發(fā)熱、重要臟器損害、嚴(yán)重血管炎、ESRDMARDs1.0mgkg-1d-1)500～1000mg，緩慢靜脈滴注，可連用3d。必要時l

3周后可重復(fù)使用，～D。DMARDs激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者，或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者，應(yīng)盡早加用DMARDs。使用DMARDsMTX；單用MTXDMARDsMTX(LEF)，在使用LEF基礎(chǔ)上還可與其他DMARDs聯(lián)合。常用的DMARDs如下。MTX：口服、肌肉注射或靜脈注射均有效?？诜?0％吸收，每日17.5～20mg/常見的不良反應(yīng)有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制、肝功能受損和肺間質(zhì)病變，也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。10～20mg／d肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過性白細(xì)胞、血小板下降等，也有引起間質(zhì)性肺炎的報道，服藥初期應(yīng)定期查肝功能和血常規(guī)。因有致畸作用，故孕婦禁服。250mg100mg200mg)23～46250mg／d，羥氯200～400mg／d。本藥有蓄積作用，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，為防止心肌損害，用藥前應(yīng)常規(guī)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全、心率緩慢、傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、皮疹、瘙癢和耳鳴等。國外報道羥氯喹安全性較氯喹明顯提高。(AZA)501～2mgkg-1d-1，100mg／d50mg／d。不良反應(yīng)有脫發(fā)、皮疹、骨髓抑制(包括白細(xì)胞及血小板減少、貧血)。胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐，可有肝損害等。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等，用81柳氮磺吡啶(SASP4～8250～500mg3.0g，4禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。A(CsA3～5mg·kg-1·d-12～3mg·kg-1·d-1神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染及胃腸道反應(yīng)等。此外，重癥患者還可使用環(huán)磷酰胺(CTX)治療。CTX500～1000mg／m23～41100mg/d50mg/d。常見的不良反應(yīng)包括：惡心嘔吐、骨髓抑制、出血性膀胱炎及膀胱DMARDsESR、肝功能、腎功能。還可定期觀察血清鐵蛋白，正常水平，則提示病情緩解。病情緩解后首先要將激素減量，但為繼續(xù)控制病情，防止復(fù)發(fā)，DMARDs生物制劑是難治、復(fù)發(fā)、重癥和高度活動的AOSD壞死因子-α、抗白細(xì)胞介素(IL)-1IL-6AOSD。其他可使用。5預(yù)后AOSD患者的病情、病程呈多樣性，少部分患者1次發(fā)作緩解后