甲狀腺功能亢進癥

第十三章

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第一節(jié)甲狀腺功能亢進癥學習目標1.掌握甲狀腺的位置和形態(tài)；甲狀腺激素的生理功能及甲亢的臨床表現(xiàn);2.理解甲狀腺激素的合成及抗甲狀腺藥物的作用機制;3.了解甲亢的分類及發(fā)生原因;4.說出甲狀腺功能檢查的臨床應用。

案例患者，女，31歲，教師。因“消瘦、甲狀腺腫大3年伴突眼2個月，高熱、嘔吐、神志不清1天”急診入院。3年前無明顯誘因下出現(xiàn)心慌、消瘦、多食，伴胸悶，出汗，脾氣變急，未引起重視。1月前患者無意中發(fā)現(xiàn)雙眼突出，右眼更甚，右眼伴有異物感。昨與丈夫爭執(zhí)，大哭大鬧，異常激動。隨后即發(fā)熱，惡心嘔吐，神志不清，夢語不停，遂送來就診。體格檢查：T39.6℃，P122次/分，R350次/分，BP146/90mmHg。身高157cm，體重44kg，BMI16.8kg/㎡。神志不清，眼瞼浮腫，右眼突出I0,眼球活動度良，體型偏瘦，甲狀腺Ⅱ度腫大伴雜音和震顫。

案例輔助檢查:甲狀腺彩超示：甲狀腺雙側(cè)葉腫大，回聲增粗不均勻。MRI眼眶增強示：兩側(cè)眼球輕度突出。肝膽彩超未見明顯異常。心電圖示竇性心動過速，血化驗示：甲狀腺功能：總T4163.33pmol/l，游離T37.66pmol/l，游離T427.39pmol/l;促甲狀腺受體抗體0.001iu/l,甲狀腺球蛋白抗體353.07iu/ml,甲狀腺過氧化物酶抗體209.17iu/ml。醫(yī)療診斷：1.甲狀腺功能亢進癥（Graves?。?；2.甲狀腺危象；3.甲狀腺功能亢進性突眼。

問題1請描述正常甲狀腺的解剖和結(jié)構(gòu)特點？甲狀腺腫大是如何分度的？

1.形態(tài)和位置：呈“H”形，由左、右側(cè)葉和峽部組成。側(cè)葉貼喉下部和氣管上部兩側(cè)，上達甲狀軟骨中部、下達第6氣管軟骨環(huán)；峽部居2-4氣管軟骨環(huán)的前方。其表面被纖維囊包裹，囊外有頸筋膜包繞、借筋膜韌帶固定于喉軟骨上，吞咽時可隨喉上下移動。2.組織結(jié)構(gòu)甲狀腺鞘被膜結(jié)締組織被膜

甲狀腺濾泡：甲狀腺素實質(zhì)（小葉）

濾泡旁細胞：降鈣素3.甲狀腺腫大：甲狀腺腫大可分三度：不能看出腫大但能觸及者為Ⅰ度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。問題2甲狀腺激素的生理功能有哪些？甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism)簡稱甲亢，是由多種原因引起甲狀腺機能增高、分泌激素增多或因甲狀腺激素在血循環(huán)中水平增高所致的一組臨床綜合征，可由多種病因引起，其中以彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥（Graves病）最多見。甲狀腺激素作用廣泛，其主要作用是促進人體新陳代謝和生長發(fā)育的過程。1．對能量代謝的調(diào)節(jié)：甲狀腺激素能顯著提高能量代謝水平。2．對物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)：大量甲狀腺激素對三大營養(yǎng)物質(zhì)分解代謝的促進作用更為明顯。①對糖代謝②對蛋白質(zhì)代謝③對脂類代謝3．促進機體的生長發(fā)育。4．對各器官系統(tǒng)的影響：①對神經(jīng)系統(tǒng)②對心血管系統(tǒng)③對生殖功能問題3試用生理功能來解釋一下甲亢患者的臨床表現(xiàn)？甲亢的患者臨床上呈高代謝綜合征，神經(jīng)、心血管系統(tǒng)等功能失常，及甲狀腺腫大、突眼的表現(xiàn)。1．高代謝綜合征及系統(tǒng)功能失常食欲亢進；胃腸活動增強，出現(xiàn)便次增多；進食增多，體重減少、消瘦和骨質(zhì)疏松；怕熱出汗，個別患者出現(xiàn)低熱；交感神經(jīng)興奮，臨床表現(xiàn)心悸、心動過速，失眠，對周圍事物敏感。交感神經(jīng)活性增強的癥狀，如神經(jīng)過敏、情緒波動、焦慮、急躁、心率加快、多汗、震顫、失眠、心排出量增加等現(xiàn)象。2．甲狀腺腫大

甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地不等，表面光滑，在腺體上下極可觸及震顫并聞及血管雜音。3．眼征

一類為單純性突眼，也稱良性突眼，系交感神經(jīng)興奮性增高所致，眼征有：①突眼度輕不超過18mm；②上瞼攣縮，眼裂增大；③瞬目減少，雙眼炯炯有神；④向上看時前額皮膚不能皺起；⑤雙眼下視時，上瞼不隨眼球下垂；⑥兩眼看近物時眼球向內(nèi)側(cè)聚合不良。另一類為浸潤性（惡性）突眼，突眼度超過18mm，患者畏光、流淚、脹痛、復視、視力減退、眼內(nèi)異物感；視野縮小斜視，眼球活動度減小，甚而固定；眼瞼閉合不全，可發(fā)生角膜潰瘍甚至失明。問題4

甲狀腺素是如何合成的？抗甲狀腺藥物是如何起效的？甲狀腺激素主要有兩種形式，即甲狀腺素（又稱四碘甲腺原氨酸，T4和三碘甲腺原氨酸T3）。甲狀腺激素是酪氨酸的碘化物，合成的原料為碘和酪氨酸，碘主要來源于食物。不論碘缺乏還是過剩均可導致甲狀腺疾患。甲狀腺激素的合成包括3個步驟：①濾泡聚碘②碘的活化和酪氨酸碘化③碘化酪氨酸縮合抗甲狀腺藥物常用藥物為硫脲類中的甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧基嘧啶，咪唑類中的他巴唑、甲亢平，最常用的是丙硫氧嘧啶。其藥理作用在于阻抑甲狀腺內(nèi)的過氧化物酶系統(tǒng)，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而妨礙碘與酪氨酸的結(jié)合，阻抑甲狀腺激素（T3、T4）的合成。對已合成的甲狀腺激素無影響，待已合成的激素（貯量可用2～3個月）耗竭后才顯效。故起效緩慢。藥物的不良反應主要是粒細胞減少。問題5

甲亢的分類及其發(fā)生原因？甲亢根據(jù)發(fā)生的原因不同，可分為甲狀腺性甲亢垂體性甲亢異源性TSH綜合征或HCG相關性甲亢卵巢甲狀腺腫伴甲亢暫時性甲亢藥源性甲亢等彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥（Graves病)為甲亢中最常見的一類。問題5

甲亢的分類及其發(fā)生原因？彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥（Graves病)本病病因尚未完全明確，目前公認和自身免疫有關，有顯著的遺傳傾向。由于機體自身免疫監(jiān)視系統(tǒng)發(fā)生紊亂，抑制性T淋巴細胞（Ts細胞）功能缺陷，輔助性T淋巴細胞（Th）由于缺乏抑制作用而功能相對增強，刺激B淋巴細胞產(chǎn)生了與TSH受體結(jié)合的抗體，即TRAb，具有類似TSH的作用，如甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）和甲狀腺生長刺激免疫球蛋白（TGl），TSI通過激活腺苷環(huán)化酶和磷脂酰肌醇通路而引起甲狀腺素分泌過多，TGI則刺激甲狀腺濾泡上皮增生，是引發(fā)Graves病的主要原因。問題6.甲亢時的生化檢查項目有哪些異常？還可以選擇哪些檢查？1.血清總甲狀腺素（TT4）、血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）均升高2.血清游離甲狀腺素（FT4）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）均升高

成為診斷甲亢的首選指標。3.血清促甲狀腺激素（TSH）水平降低。4.免疫檢查促甲狀腺素（TSH）受體抗體：TRAb陽性。5.其他影像學檢查甲狀腺超聲、甲狀腺掃描、眼部CT和MRI等可根據(jù)臨床需要選用。問題7.甲亢危象有哪些表現(xiàn)？應該如何用藥搶救治療？甲狀腺危象（thyroid

crisis）系本病嚴重表現(xiàn)，可危及生命。誘因：精神刺激、感染、手術前準備不充分等。表現(xiàn)：原有的癥狀加劇，伴高熱，體重銳減，惡心，嘔吐，心動過速常在160次／分以上，大汗、腹痛、腹瀉，甚而譫妄、昏迷。死