第二十二章第十二節(jié)婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科演示文稿

第二十二章第十二節(jié)婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科演示文稿目前一頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點優(yōu)選第二十二章第十二節(jié)婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科目前二頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點適應(yīng)證

操作步驟及注意事項結(jié)果分析

一、陰道鏡檢查

第二十二章第十二節(jié)目前三頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

適應(yīng)證3．協(xié)助診斷外陰部及陰道的病變。2.宮頸有接觸性出血者；肉眼觀察宮頸有惡變可疑者。1．宮頸刮片細胞學(xué)檢查巴氏Ⅲ級或Ⅲ級以上。一、陰道鏡檢查

4．隨訪宮頸、陰道及外陰病變的發(fā)展過程和治療前后的評估。

5.可疑下生殖道尖銳濕疣。第二十二章第十二節(jié)目前四頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

操作步驟3．接通光源，調(diào)整焦距（一般鏡頭距宮頸15～20cm，距外陰5～l0cm）。2.患者排空膀胱后，取膀胱截石位。用陰道窺器（不蘸潤滑劑）充分暴露宮頸陰道部，用生理鹽水棉球拭凈宮頸分泌物,不可用力涂擦，以免引起出血，妨礙觀察。1．在檢查前24小時內(nèi)，不應(yīng)有陰道操作（包括沖洗、檢查、性交等），并排除陰道炎性疾病。一、陰道鏡檢查

4．必要時在宮頸表面涂輔助藥物，如3％醋酸溶液等，拭凈后再涂以復(fù)方碘液，協(xié)助確定病變范圍。對血管作精確觀察時,宜加紅色濾光鏡片。

5.檢查時發(fā)現(xiàn)的可疑部位，結(jié)合臨床決定處理措施，如定位活組織檢查、刮宮頸管術(shù)或隨訪觀察等。

第二十二章第十二節(jié)目前五頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點1．正常陰道鏡圖像2．異常陰道鏡圖像3．陰道鏡圖像不明顯或不能肯定（三）結(jié)果分析一、陰道鏡檢查第二十二章第十二節(jié)目前六頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點宮頸陰道部原始鱗狀上皮光滑，粉紅色，無特殊形態(tài)，涂3％醋酸后不變色，碘試驗呈深棕色為陽性。宮頸陰道部柱狀上皮為單純分泌黏液的高柱狀上皮，有長的基質(zhì)乳頭和深的裂隙。肉眼可見呈暗紅色，血管可見，涂3％醋酸后可顯出典型的葡萄狀結(jié)構(gòu)。正常轉(zhuǎn)化區(qū)在原始鱗-柱狀上皮之間可見轉(zhuǎn)化區(qū),其間可見化生的柱狀上皮島、腺體開口和納氏囊腫。1.正常陰道圖像（三）結(jié)果分析第二十二章第十二節(jié)目前七頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點白色上皮涂醋酸后上皮發(fā)白，邊界清楚，無血管。病理學(xué)檢查為不典型增生。點狀結(jié)構(gòu)涂醋酸后上皮發(fā)白，邊界清楚，表面光滑而有極細的紅點，涂以復(fù)方碘不著色。病理學(xué)檢查同白色上皮。鑲嵌為異型上皮。呈片塊狀增生，在每個稍隆起的白色或黃色塊四周，為方形或多角形的血管網(wǎng)圍繞,猶如紅色細線鑲嵌的花紋得名。其大小、形態(tài)基本相同。一般表面平坦，若呈不規(guī)則突出，將血管推向四周，表示細胞增生過速，應(yīng)注意癌變。病理學(xué)檢查同白色上皮。2.異常陰道圖像—非正常轉(zhuǎn)化區(qū)的圖像可有：

（三）結(jié)果分析第二十二章第十二節(jié)目前八頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點角化病或白斑指上皮不加醋酸就能見到的白色斑塊，邊界清楚，表面平或不規(guī)則，可略高出周圍組織，表示角化失常。病理學(xué)檢查為角化亢進或角化不全。異型血管或奇異血管有不同形態(tài)，如螺旋形、逗點形、發(fā)夾形、樹葉形、線球形、楊梅形等，走向紊亂。病理檢查多為不等程度的癌變。2.異常陰道圖像—非正常轉(zhuǎn)化區(qū)的圖像可有：

（三）結(jié)果分析第二十二章第十二節(jié)目前九頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點早期宮頸癌在強光照射下表面結(jié)構(gòu)看不清,呈云霧、腦回、豬油狀，表面稍高于健康面或稍凹陷，涂以復(fù)方碘液不著色或著色極淺，涂以醋酸呈玻璃樣水腫或呈熟肉狀。局部血管異常增生，管徑擴大，失去正常血管分支狀，相互距離變寬，走向紊亂且形態(tài)特殊。螺旋形血管多見于表面突出者。發(fā)夾形血管、線球形血管偶見。有的單支血管發(fā)生栓塞，栓塞以下的管腔擴大，形成一端粗、一端細的棍棒形血管。有的血管呈血管瘤形，一端呈球形擴張，另一端明顯變細，狀似蝌蚪，約90％屬惡性。血管反應(yīng)性減退，涂以醋酸無收縮現(xiàn)象，又常并存異型上皮緣。2.異常陰道圖像—非正常轉(zhuǎn)化區(qū)的圖像可有：

（三）結(jié)果分析第二十二章第十二節(jié)目前十頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點指鱗-柱狀上皮交界處看不到或有炎癥、萎縮、糜爛等。（1）真性糜爛指鱗狀上皮脫落缺損，呈橙黃色，對光反射弱。涂以3％醋酸無變化，涂復(fù)方碘不著色。表面血管豐富，呈細樹枝狀或網(wǎng)狀分布，但往往因合并炎癥而血管增多粗大。3．陰道鏡圖像不明顯或不能肯定（三）結(jié)果分析第二十二章第十二節(jié)目前十一頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點（2）假性糜爛又稱腺性糜爛。指宮頸外口出現(xiàn)柱狀上皮區(qū)，為柱狀上皮異位增生所致，呈淡紅色，有對光反射，可見樹枝狀毛細血管分支，易損傷出血，涂以3％醋酸則腫脹，呈大小不等的葡萄狀，涂以復(fù)方碘液不著色。合并炎癥則血管增多，乳頭肥大、水腫,脆性增加。3．陰道鏡圖像不明顯或不能肯定（三）結(jié)果分析第二十二章第十二節(jié)目前十二頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點適應(yīng)證

操作步驟及注意事項并發(fā)癥二、宮腔鏡檢查與治療

禁忌證第二十二章第十二節(jié)目前十三頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（一）適應(yīng)證1.宮腔鏡檢查主要用于：探查各種異常子宮出血、疑宮腔粘連或占位病變、不孕或反復(fù)流產(chǎn)的子宮腔內(nèi)病因（也可作為取活檢或診刮的“向?qū)А保?、IUD的定位及取出等；2.宮腔鏡手術(shù)主要用于：宮腔內(nèi)異物取出,內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮縱隔、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜的切除、宮腔鏡輔助下子宮熱球內(nèi)膜凝固剝離和輸卵管插管通液或注藥等。二、宮腔鏡檢查

第二十二章第十二節(jié)目前十四頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（二）

禁忌證1.絕對禁忌證：為急性或亞急性生殖道炎癥；嚴重心、肺、肝、腎功能不全及其他不能勝任手術(shù)的疾病、近期（3個月內(nèi)）子宮穿孔史或子宮手術(shù)史。2.相對禁忌證：月經(jīng)期及活動性子宮出血；宮頸瘢痕，難以擴張者及宮頸惡性腫瘤等。二、宮腔鏡檢查

第二十二章第十二節(jié)目前十五頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（三）操作步驟3．麻醉檢查一般不需麻醉或?qū)m頸局部麻醉。手術(shù)可用脊椎麻醉或靜脈麻醉。

2．檢查時間一般以月經(jīng)干凈后1周內(nèi)為宜（特殊情況例外）。此期間子宮內(nèi)膜為增生早期，較薄且不易出血；黏液分泌少，宮腔內(nèi)病變?nèi)菀罪@露。1．術(shù)前準備詢問病史，全身檢查、腹部檢查與婦科檢查，常規(guī)宮頸刮片與陰道分泌物檢驗。告知醫(yī)療風(fēng)險，取得患者知情同意并簽字。二、宮腔鏡檢查

4．膨?qū)m介質(zhì)依據(jù)檢查和手術(shù)的不同選擇膨?qū)m液，使用單級電切或電凝時，應(yīng)選用非導(dǎo)電的5％葡萄糖液；若使用雙極電切或電凝時，則可選用0.9%生理鹽水液，生理鹽水可減少過量低滲液體灌注導(dǎo)致的過度水化綜合征。第二十二章第十二節(jié)目前十六頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（三）操作步驟5．步驟需脊椎麻醉或靜脈麻醉的患者術(shù)前禁食。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道。用陰道窺器暴露宮頸，并用宮頸鉗牽持。按人工流產(chǎn)術(shù)要求，探明子宮腔屈度及深度。擴張宮頸管至大于鏡管外鞘直徑半號。接通液體膨?qū)m泵，調(diào)整壓力至100mmHg左右，排空管內(nèi)氣體后，邊向?qū)m腔注入5％葡萄糖液，邊將鏡管順宮腔方向送入宮腔，先行沖洗，至流出液清凈為止，繼而調(diào)整液體流量和宮腔內(nèi)壓，待宮腔充分擴展，子宮內(nèi)壁清晰時移動鏡管，順序檢視子宮腔全貌、子宮底、前后壁、輸卵管開口等處，最后檢視宮頸內(nèi)口和宮頸管，再徐徐退出鏡管。簡單的手術(shù)操作可在確診后立即進行。其他的手術(shù)宜在做好相關(guān)準備后進行。二、宮腔鏡檢查

6．術(shù)后處理檢查后觀察30分鐘，酌情給予抗生素預(yù)防感染，禁房事2周。需脊椎麻醉或靜脈麻醉者，手術(shù)后按硬膜外或腰麻或靜脈麻術(shù)后常規(guī)處理，注意陰道流血,應(yīng)用抗生素3～5日,預(yù)防感染。第二十二章第十二節(jié)目前十七頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點人工流產(chǎn)術(shù)可能引起的副反應(yīng)與并發(fā)癥亦可能發(fā)生于宮腔鏡檢查。但若能按要求謹慎操作，則僅少數(shù)患者于檢查后訴有下腹隱痛，多在1小時內(nèi)緩解。檢查后2～7日可能有少量陰道血性分泌物。子宮穿孔在擴張宮頸管、進行子宮內(nèi)膜、肌瘤或縱隔切除時均可發(fā)生，應(yīng)立即停止操作。泌尿系組織及腸管損傷宮腔電切手術(shù)時，通過熱能傳導(dǎo)，可能損傷附著于子宮表面的腸管，或者電凝器穿孔進入腹腔，灼傷腸管、輸尿管和膀胱等。（四）宮腔鏡檢查—并發(fā)癥第二十二章第十二節(jié)目前十八頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點出血切割過深、宮縮不良和止血不徹底時可發(fā)生。也可發(fā)生在術(shù)后數(shù)日。盆腔感染感染發(fā)生率不高。只要嚴格掌握好適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)前和術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素，嚴格消毒器械，可以避免感染的發(fā)生。低鈉水中毒大量灌流液吸收進入血循環(huán)，導(dǎo)致血容量過多而發(fā)生低鈉血癥，嚴重者可導(dǎo)致死亡。術(shù)中應(yīng)嚴格測量進出宮腔的液體量，總灌流量不超過5000ml時,一般不易發(fā)生低鈉水中毒。一經(jīng)發(fā)生,應(yīng)立即停止操作，給予利尿、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡。（四）宮腔鏡檢查—并發(fā)癥第二十二章第十二節(jié)目前十九頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點適應(yīng)證

操作步驟及注意事項并發(fā)癥

三、腹腔鏡檢查禁忌證第二十二章第十二節(jié)目前二十頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（一）適應(yīng)證腹腔鏡常用于臨床診斷不能確定的情況，如內(nèi)生殖器發(fā)育異常、不孕不育、腫瘤、炎癥、異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮穿孔、原因不明的下腹痛和盆腔疼痛等。三、腹腔鏡檢查

第二十二章第十二節(jié)目前二十一頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（二）

禁忌證1.凡有嚴重的心血管和呼吸系統(tǒng)疾患、

Ⅱ度以上的心臟左束支傳導(dǎo)阻滯、

凝血系統(tǒng)功能障礙或膈疝者。2.結(jié)核性腹膜炎或其他原因所致的腹腔嚴重粘連者。

三、腹腔鏡檢查

3.腹腔內(nèi)出血較多者。第二十二章第十二節(jié)目前二十二頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點腹膜后大血管損傷穿刺部位靠近腹主動脈、髂動脈，尤其要注意避免損傷此類大血管。一旦發(fā)生應(yīng)立即開腹止血，修補血管。腹壁血管損傷發(fā)生在穿刺部位，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并進行縫合或用氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血。術(shù)中出血是最常見的并發(fā)癥。術(shù)者應(yīng)熟悉手術(shù)操作和解剖，熟悉各種腹腔鏡手術(shù)能源。必要時需開腹止血。（三）腹腔鏡檢查—并發(fā)癥第二十二章第十二節(jié)目前二十三頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點臟器損傷如膀胱、輸尿管和腸管等的損傷，多由于術(shù)者操作不熟練，或由于組織粘連導(dǎo)致解剖異常時容易發(fā)生。未能在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)的臟器損傷,將會導(dǎo)致術(shù)后數(shù)天可能出現(xiàn)腸瘺、輸尿瘺、膀胱瘺、腹膜炎等，嚴重者可繼發(fā)全身感染、中毒性休克等。與CO2有關(guān)的并發(fā)癥部分患者可能因腹腔殘留氣體而感肩痛及上腹部不適，術(shù)后數(shù)日會減輕或消失，一般不嚴重，無須特殊處理。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸壁上部及頸部皮下氣腫，應(yīng)立即停止手術(shù)。其他如穿刺口不愈合、穿刺口疝等。（三）腹腔鏡檢查—并發(fā)癥第二十二章第十二節(jié)目前二十四頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點適應(yīng)證

結(jié)果分析注意事項

四、羊膜鏡檢查禁忌證第二十二章第十二節(jié)目前二十五頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（一）適應(yīng)證主要用于高危妊娠、胎兒窘迫、胎兒胎盤功能減退、過期妊娠、懷疑胎膜早破者。一般在妊娠末期（預(yù)產(chǎn)期前7~10日）或分娩早期檢查，特殊情況例外，且宜定時復(fù)查。有的病例可在引產(chǎn)前進行。受術(shù)者必須具備下列條件：宮頸口開大在lcm以上，無黏液、無出血、有前羊水囊存在。若為雙胎妊娠僅能看到第一個胎兒的羊水。四、羊膜鏡檢查

第二十二章第十二節(jié)目前二十六頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（二）

禁忌證先兆早產(chǎn)、前置胎盤、宮頸管過度后屈無法放入羊膜鏡者。四、羊膜鏡檢查

第二十二章第十二節(jié)目前二十七頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（三）結(jié)果分析1．

胎兒情況正常

羊水清亮，無色透明，可透見胎兒頭發(fā)在羊水中呈束狀微動及白色光亮的胎脂片。四、羊膜鏡檢查

2．可疑胎兒窘迫羊水色淡黃，半透明，可見到胎脂，毛發(fā)隱約可見。第二十二章第十二節(jié)目前二十八頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（三）結(jié)果分析3．胎兒窘迫

羊水呈黃色或黃綠，甚至深綠色，混濁不透明，胎脂與毛發(fā)均看不清,表明羊水為胎糞污染。羊水顏色深表示胎兒窘迫時間久，程度重。胎兒死亡久者，羊水呈暗褐色。有些胎盤早剝病例的羊水呈鮮紅色，則為胎盤后出血穿破胎膜污染羊水所致。膿性羊水提示宮內(nèi)感染。四、羊膜鏡檢查

4．破膜能直接看到胎兒先露部（頭或臀），前羊水囊塌陷，與胎兒先露部密接（前羊水消失）,羊膜鏡筒內(nèi)有羊水溢出。

第二十二章第十二節(jié)目前二十九頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（四）注意事項1．可能出現(xiàn)的判斷錯誤

假陰性見于：①胎兒若有消化道阻塞畸形，雖有宮內(nèi)窘迫，羊水中亦無胎糞污染；②產(chǎn)程進展中，若胎頭深入骨盆，可致前后羊水不交流，看不到后羊水的真正變化。假陽性見于：①胎膜表面附著血液，誤認為血性羊水；②胎膜因某種原因不透明，誤認為羊水混濁。四、羊膜鏡檢查

第二十二章第十二節(jié)目前三十頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（四）注意事項四、羊膜鏡檢查

2．操作中的注意點操作宜慢、輕、穩(wěn)，以免刺破胎膜及損傷宮頸管的小血管而影響檢查；檢查前應(yīng)仔細擦凈宮頸管的出血以免影響觀察；分娩期檢查，宜在陣縮間歇期進行。破膜、出血、感染是羊膜鏡檢查的并發(fā)癥，應(yīng)該嚴格進行無菌操作，必要時給予抗生素預(yù)防感染。第二十二章第十二節(jié)目前三十一頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點適應(yīng)證

并發(fā)癥五、輸卵管鏡檢查禁忌證第二十二章第十二節(jié)目前三十二頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（一）適應(yīng)證最常應(yīng)用于輸卵管近端或遠端可疑病變引起的不孕患者的診斷和治療。不明原因不孕的輸卵管探查。輸卵管異位妊娠的診斷及指導(dǎo)處理。體外受精·胚胎移植(1VF-ET)．碘油或碘水過敏不適合進行子宮輸卵管碘油造影患者可直接行輸卵管鏡檢查。五、輸卵管鏡檢查

第二十二章第十二節(jié)目前三十三頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（二）

禁忌證生殖器官炎癥或慢性盆腔炎急性或亞急性發(fā)作;經(jīng)期或子宮出血;宮內(nèi)妊娠并想繼續(xù)妊娠者；有嚴重的心、肺疾??；輸卵管嚴重堵塞、結(jié)石。五、輸卵管鏡檢查

第二十二章第十二節(jié)目前三十四頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（三）并發(fā)癥輸卵管穿孔是其最常見的并發(fā)癥，不需做特殊處理；偶有輕度出血，亦不需做特殊處理。五、輸卵管鏡檢查

第二十二章第十二節(jié)目前三十五頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點適應(yīng)證

并發(fā)癥六、胎兒鏡檢查禁忌證第二十二章第十二節(jié)目前三十六頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（一）適應(yīng)證2．檢查時間一般以月經(jīng)干凈后1周內(nèi)為宜（特殊情況例外）。此期間子宮內(nèi)膜為增生早期，較薄且不易出血；黏液分泌少，宮腔內(nèi)病變?nèi)菀罪@露。1．懷疑有明顯外形改變的先天性胎兒畸形例如唇裂、腭裂、多指畸形、肢指畸形綜合征、骨軟骨發(fā)育不良、開放性神經(jīng)管畸形、內(nèi)臟外翻、臍膨出、腹壁裂及內(nèi)臟翻出、聯(lián)體雙胎、多肢體、大片血管瘤、外生殖器畸形。

六、胎兒鏡檢查

第二十二章第十二節(jié)目前三十七頁\總數(shù)四十一頁\編于二十三點

（一）適應(yīng)證3．取胎兒血液進行診斷的疾病

可診斷地中海貧血、鐮刀型貧血等血紅蛋白疾病，血友病、慢性肉芽腫病、半乳糖血癥、粘多糖累積癥、母兒血型不合、遺傳學(xué)免疫缺陷病、胎兒宮內(nèi)病毒感染等。六、胎兒鏡檢查

4．進行胎兒宮內(nèi)治療通過胎兒鏡可以對嚴重胎兒溶血性貧血者行宮內(nèi)輸血；對于多胎妊娠，其中一胎畸形者，可經(jīng)畸形胎兒心臟穿刺，空氣栓塞法處死；或?qū)τ陔p胎輸血綜合癥者處死一胎，保留一胎；對腦積水者放置引流管，降低顱內(nèi)壓,防治腦組織受壓