精選有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處理講義

（優(yōu)選）有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處理課件目前一頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)有創(chuàng)通氣常見的臨床問題高壓報(bào)警低氧血癥人機(jī)不協(xié)調(diào)非計(jì)劃性拔管目前二頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)高壓報(bào)警目前三頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)高壓報(bào)警的提示存在發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)反映病人狀態(tài)可能發(fā)生了改變通氣不足目前四頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)高壓報(bào)警原因分析P1=流速x阻力P2=潮氣量/順應(yīng)性P3=PEEPPawP總=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應(yīng)性+PEEPtot克服氣道阻力克服彈性阻力PEEPe+PEEPi運(yùn)動(dòng)方程（equationofmotion）：目前五頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)高壓報(bào)警的原因呼吸機(jī)因素人工氣道和呼吸機(jī)回路因素患者因素目前六頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)高壓報(bào)警的原因-人工氣道和呼吸回路因素人工氣道插管過深痰液堵塞導(dǎo)管末端貼壁導(dǎo)管打折、扭曲氣囊堵塞導(dǎo)管末端P總=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應(yīng)性+PEEPtot呼吸回路管路積水管路受壓、扭曲、打折目前七頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)目前八頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)高壓報(bào)警的原因-呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)吸氣流速吸氣時(shí)間過短、流速波形潮氣量PEEPP總=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應(yīng)性+PEEPtot目前九頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)高壓報(bào)警的原因-患者因素氣道阻力增加氣道痙攣、分泌物的潴留等呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的降低氣胸、肺水腫、胸腔積液、腹脹等咳嗽、煩躁等原因造成的人機(jī)不協(xié)調(diào)P總=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應(yīng)性+PEEPtot目前十頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)PEEP峰壓（PIP）平臺壓（Pplat）反映氣道阻力反映肺順應(yīng)P總=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應(yīng)性+PEEPtot目前十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)

氣道峰壓增加，平臺壓不變

氣道阻力增加

氣道峰壓和平臺壓都增加，但峰壓與平臺壓間差值不變順應(yīng)性降低目前十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)高壓報(bào)警的處理流程高壓報(bào)警容易通氣？斷開呼吸機(jī)簡易呼吸器輔助通氣目前十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)容易通氣?呼吸機(jī)因素氣管插管或患者因素（氣道阻力增加或順應(yīng)性降低）YesNo檢查呼吸機(jī)管路、參數(shù)設(shè)置和功能吸痰管吸痰通暢?患者因素人工氣道因素評估患者：氣道痙攣氣胸、肺水腫插管過深等評估氣道/更換插管YesNo目前十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)高壓報(bào)警的處理原則勿只顧尋找報(bào)警原因一定要保證患者的通氣和氧合安全床旁一定要備簡易呼吸器目前十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)低氧血癥目前十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)低氧低氧的常見原因肺泡通氣不足攝氧減少通氣血流比失調(diào)動(dòng)-靜脈分流彌散障礙氧耗量的增加目前十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)與機(jī)械通氣相關(guān)的原因及處理人工氣道因素人工氣道阻力增加痰液堵塞導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo)管末端貼壁氣囊堵塞導(dǎo)管末端插管過深氣囊漏氣意外脫管呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)障礙氧源障礙呼吸機(jī)管路的破裂、斷開目前十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)與機(jī)械通氣相關(guān)的具體原因及處理患者因素-是最常見因素見于發(fā)生呼吸衰竭的所有原因氣胸肺栓塞目前二十頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)機(jī)械通氣時(shí)發(fā)生低氧的處理流程低氧胸壁運(yùn)動(dòng)?設(shè)置FiO2為1.0目前二十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)胸壁運(yùn)動(dòng)?簡易呼吸器輔助通氣容易通氣?呼吸機(jī)問題氣管插管或病人問題（氣道阻力增加或順應(yīng)性降低）治療原因

調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)YesNo檢查呼吸機(jī)設(shè)置和功能No目前二十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)胸壁運(yùn)動(dòng)?檢查病人：氣管插管深度

氣胸

肺不張

肺水腫對氧療的反應(yīng)治療原因調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置Yes目前二十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)低氧胸壁運(yùn)動(dòng)幅度?設(shè)置FiO2為1.0簡易呼吸器輔助通氣容易通氣?呼吸機(jī)問題氣管插管或病人問題（氣道阻力增加或順應(yīng)性降低）治療原因

調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)YesNo檢查設(shè)置和功能No檢查患者：氣管插管深度

肺不張

肺水腫對氧療的反應(yīng)Yes目前二十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)低氧血癥的處理首先一定要維持患者基本的氧合和通氣積極尋找原因并及時(shí)處理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)增加FiO2增加PEEP延長吸氣時(shí)間增加吸氣壓力目前二十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)

（ventilator-patientasynchrony）目前二十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)指呼吸機(jī)的呼吸周期與患者不同步吸氣觸發(fā)吸氣過程吸呼切換呼氣過程目前二十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)的原因NilsestuenJO,etal.RespirCare,2005,50(2):202–232.目前二十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)的不良影響大量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用呼吸功增加肌肉損傷通氣血流比失調(diào)動(dòng)態(tài)過度充氣延誤撤機(jī)延長住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用目前二十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)的識別和處理分析呼吸機(jī)波形壓力時(shí)間曲線流速時(shí)間曲線目前三十頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣觸發(fā)階段無效觸發(fā)（ineffectivetrigger）雙觸發(fā)（doubletrigger）誤觸發(fā)（auto-trigger）目前三十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)無效觸發(fā)目前三十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)無效觸發(fā)的原因觸發(fā)靈敏度的設(shè)置觸發(fā)類型壓力觸發(fā)流量觸發(fā)靈敏度優(yōu)于壓力觸發(fā)觸發(fā)值大小目前三十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)流量與壓力觸發(fā)的比較流量觸發(fā)壓力觸發(fā)目前三十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)無效觸發(fā)的原因內(nèi)源性PEEP的形成外源性PEEP設(shè)置過小PEEP=2cmH2OPEEP=7cmH2O目前三十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)雙觸發(fā)吸氣峰流速過低增加峰流速吸氣潮氣量過小增加潮氣量呼氣切換過早延長吸氣時(shí)間目前三十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)誤觸發(fā)觸發(fā)過于靈敏氣道內(nèi)形成痰液管路中積水管路漏氣心臟震動(dòng)目前三十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣流速容控通氣模式吸氣流速的大小流速波形遞減波優(yōu)于方波目前三十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣流速小scooped-out吸氣努力程度增大目前三十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣流速小NilsestuenJO,etal.RespirCare,2005,50(2):202–232.scooped-out處理方法：增大吸氣流速目前四十頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)協(xié)調(diào)性—吸氣流速的設(shè)置峰流速的設(shè)置偏小壓力時(shí)間曲線出現(xiàn)scooped-out現(xiàn)象偏大峰壓報(bào)警峰流速的設(shè)置根據(jù)正常的壓力時(shí)間曲線流速盡量選用遞減波形目前四十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)—壓力上升時(shí)間13420TSecPawcmH2OrisetimePEEPABCD目前四十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)壓力上升長短的比較短中長目前四十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)—壓力上升時(shí)間設(shè)置偏長JohnsonMD,etal.RespirCare,1997,42:520–526.Risetime10%Risetime1%scooped-out目前四十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)—壓力上升時(shí)間設(shè)置偏短壓力過沖（overshoot）overshoot目前四十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)壓力上升時(shí)間的設(shè)置13420TSecPawcmH2Orisetime合適risetime過短risetime過長overshoot目前四十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)—呼氣切換（cycle）切換偏早切換偏晚目前四十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)—呼氣切換偏晚ParthasarathyS,etal.AmJRespirCritCareMed,2000,162:546–552.主動(dòng)呼氣PSV模式處理方法：—

增大呼氣觸發(fā)靈敏度目前四十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)—呼氣切換偏晚pressurespikePCV模式處理方法：—縮短吸氣時(shí)間目前四十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)—呼氣切換偏早TokiokaH,etal.AnesthAnalg2001;92(1):161–165.PSV模式呼氣觸發(fā)靈敏度：45%呼氣觸發(fā)靈敏度：5%“雙吸氣”目前五十頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)人機(jī)不協(xié)調(diào)—呼氣階段內(nèi)源性PEEP（PEEPi）的出現(xiàn)和產(chǎn)生氣道阻力增加呼吸系統(tǒng)彈性下降氣道動(dòng)態(tài)塌陷通氣量過大呼氣時(shí)間不足目前五十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)PEEPi的監(jiān)測目前五十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)PEEPi的監(jiān)測呼氣末流量未能回到0無效觸發(fā)目前五十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)PEEPi的測量采用呼氣末阻斷法（ExpiratoryHold）患者無自主呼吸將PEEP調(diào)為0目前五十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)內(nèi)源性PEEP=15cmH2O目前五十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)內(nèi)源性PEEP的處理增加呼氣時(shí)間降低分鐘通氣量降低呼吸頻率應(yīng)用外源性PEEP改善觸發(fā)目前五十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)非計(jì)劃性拔管

（unplannedextubation，UE）目前五十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)非計(jì)劃拔管（unplannedextubation，UE）非計(jì)劃拔管的發(fā)生率：3%-16%自行拔管（Self-extubation）發(fā)生率96%意外拔管（Accidental-extubation）發(fā)生率4%BoulainT,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:1131–1137目前五十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素慢性呼吸衰竭經(jīng)口氣管插管插管固定方式膠布固定長期氣管插管肢體約束不當(dāng)情緒煩躁曾有非計(jì)劃拔管的病史BoulainT,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:1131–1137目前五十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)非計(jì)劃拔管的并發(fā)癥再插管再插管率30%-70%肺炎喉部損傷心動(dòng)過速EpsteinSK.AmJRespirCritCareMed2000,161:1912–1916目前六十頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)非計(jì)劃拔管對臨床轉(zhuǎn)歸的影響EpsteinSK.AmJRespirCritCareMed2000,161:1912–1916目前六十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)非計(jì)劃拔管的處理識別非計(jì)劃拔管明視氣管導(dǎo)管已脫出發(fā)生意外情況呼吸機(jī)持續(xù)低壓、低潮氣量報(bào)警氣囊漏氣嗆咳反射、說話體格檢查：心率、氧合、呼吸目前六十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)非計(jì)劃拔管的處理—?dú)夤懿骞芑颊吲袛嗖骞苊摮鼍嚯x若脫出距離≤6～8cm吸凈口腔內(nèi)分泌滯留物，排空氣囊輕柔地將導(dǎo)管插回原深度，充滿氣囊判斷導(dǎo)管是否回歸原處體格檢查：聽診其雙側(cè)呼吸音是否對稱、氧合監(jiān)測呼吸機(jī)力學(xué)指標(biāo)及波形必要時(shí)行氣管鏡檢查確定其位置目前六十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)氣管插管位置6～8cm目前六十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)非計(jì)劃拔管的處理—?dú)夤懿骞芑颊吲袛嗖骞苊摮鼍嚯x若脫出距離≥6～8cm立即排空氣囊并拔除氣管插管根據(jù)患者病情，不一定立即氣管插管選擇鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或無創(chuàng)正壓通氣密切觀察病情神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血?dú)夥治龅热舫掷m(xù)惡化，則需重新插管行呼吸機(jī)輔助通氣目前六十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十一點(diǎn)非計(jì)劃拔管的處理—?dú)夤芮虚_患者竇道形成者充分吸痰，排空氣囊給予面罩吸氧處理導(dǎo)管若已污染，更換導(dǎo)管未污染，可重新