無創(chuàng)呼吸機(jī)介紹

無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用2021/5/91機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害的目的。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。機(jī)械通氣的實(shí)施方法主要有無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣兩大類。2021/5/92機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)（正壓）機(jī)械通氣（invasivepositivepressureventilation，IPPV）無創(chuàng)（正壓）機(jī)械通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）

2021/5/93無創(chuàng)通氣已經(jīng)被證明是治療急性高碳酸血癥呼衰的有效方法，尤其是對慢性阻塞性肺病。所有可能收入這類病人的醫(yī)院都應(yīng)該具有每天24小時(shí)可用的NIV設(shè)施。在有創(chuàng)通氣明顯更合適時(shí)NIV不應(yīng)該取代氣管插管和有創(chuàng)通氣。英國胸科學(xué)會（BTS）無創(chuàng)通氣指南2021/5/94無創(chuàng)機(jī)械通氣的類型負(fù)壓通氣(negativepressureventilation)各種軀體通

氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇

腹部加壓通氣正壓通氣(positivepressureventilation)經(jīng)鼻(面)罩

容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣(high-frequencyventilation

)高頻胸壁壓迫

震動(dòng)通氣2021/5/95負(fù)壓通氣

模擬正常人的呼吸生理，那是負(fù)壓呼吸，通過擴(kuò)張胸廓，胸腔內(nèi)壓力低于大氣壓，然后氣體進(jìn)入肺部。高頻通氣

即高頻率低潮氣量的正壓通氣(HFPPV)。從上世紀(jì)六十年代后期瑞典工作者Sjostrand等在進(jìn)行動(dòng)脈血調(diào)節(jié)的實(shí)驗(yàn)中，為了減少傳統(tǒng)的正壓人工通氣對動(dòng)脈血壓的影響，減少血壓波動(dòng)，他試將略高于死腔量的潮氣量的通氣方式，同時(shí)將呼吸頻率100次/分，在這種情況下保證了良好的通氣，在這種與常規(guī)經(jīng)典通氣潮氣量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于死腔量相違背的通氣方式，產(chǎn)生了意外通氣效果有趣現(xiàn)象引起了各國學(xué)者的系統(tǒng)研究。1970年Jonzon等陸續(xù)報(bào)道了他們的研究結(jié)果，高頻通氣由此開始運(yùn)應(yīng)而生。

2021/5/96無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣

（NPPV）定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullfacemask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣。2021/5/97無創(chuàng)通氣日益被確立為治療呼衰的一個(gè)重要方法。無創(chuàng)通氣需要的技能容易學(xué)習(xí)，需要的設(shè)備相對廉價(jià)，實(shí)施起來也比較簡單，比有創(chuàng)通氣更安全、更方便、更舒適以及費(fèi)用更低，應(yīng)用也越來越普遍。雖然無創(chuàng)通氣應(yīng)用范圍不斷地?cái)U(kuò)大，使用也越來越普遍，但它并不能取代有創(chuàng)通氣，有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣各有各的應(yīng)用范圍。氣管插管和常規(guī)通氣仍然是處理許多急性呼衰病人的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在有創(chuàng)通氣更適合時(shí)應(yīng)該及時(shí)插管而不應(yīng)施行無創(chuàng)通氣以免不必要地增加病人風(fēng)險(xiǎn)。2021/5/98臨床無創(chuàng)通氣

clinicalnon-invasive

ventilation-NIV2021/5/99無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢減少插管需求，從而避免有創(chuàng)通氣的各種損傷及并發(fā)癥病情早、中期使用可以阻止病情進(jìn)展，有效改善愈后縮短ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，降低致病率和死亡率降低院內(nèi)肺炎的發(fā)生率減少住院次數(shù)病人舒適性好

使用靈活方便，可間隙使用保留了呼吸道的防衛(wèi)機(jī)制，允許病人飲食、說話和咳嗽醫(yī)療費(fèi)用明顯降低可進(jìn)入家庭長期使用2021/5/910無創(chuàng)通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī)無創(chuàng)通氣主要適用于病人意識清醒的輕中度呼衰。原則上，應(yīng)用越早越好，甚至在病人并沒有達(dá)到呼衰診斷標(biāo)準(zhǔn)前。2021/5/911無創(chuàng)通氣的三個(gè)層次在可能插管之前作為早期輔助病人通氣的一種支持手段，以避免插管作為試驗(yàn)治療，如果NIV失敗就考慮插管作為不適合插管病人的最終治療手段2021/5/912無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥慢性阻塞性肺病肺水腫輔助脫離有創(chuàng)機(jī)械通氣胸壁畸形/神經(jīng)肌肉疾病：胸廓畸形、脊柱側(cè)后凸、結(jié)核引起的胸部病變、胸廓成形術(shù)、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征、高位脊髓損傷、慢性進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性硬化、雙側(cè)膈肌麻痹、迪謝內(nèi)肌營養(yǎng)不良、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、格林巴利綜合征以及重癥肌無力等急性呼吸窘迫綜合征哮喘肺炎肺囊性纖維化和支氣管擴(kuò)張失代償睡眠呼吸暫停綜合征肥胖低通氣綜合征中樞性低通氣心衰其他2021/5/913有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣共有的禁忌癥

大咯血?dú)庑?、縱隔氣腫肺大泡嚴(yán)重低血壓腦缺血多發(fā)性肋骨骨折，通氣前應(yīng)適當(dāng)固定2021/5/914無創(chuàng)通氣相關(guān)禁忌癥腦脊液漏、顱腦外傷致顱內(nèi)積氣：無創(chuàng)通氣會加重顱內(nèi)積氣吸氣壓力大于30cmH2O：吸氣壓力大于30cmH2O，極易把氣體直接壓入胃腸道危及病人，另外，壓力太高病人也不能耐受面部創(chuàng)傷/燒傷近期做過面部、上氣道、上腹部胃腸道手術(shù)*氣道固定性阻塞不能保護(hù)上氣道（喪失咳嗽和吞咽功能）*威脅生命的嚴(yán)重低氧*血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（低血壓休克、未控制的心肌缺血或心律失常）*2021/5/915

同時(shí)存在多種嚴(yán)重疾病*意識受損（二氧化碳潴留引起的除外）*意識模糊/煩躁不安*嘔吐腸梗阻*大量呼吸道分泌物*胸片提示肺實(shí)變*未經(jīng)引流的氣胸**如果無創(chuàng)通氣是最后的治療手段，盡管存在這些禁忌癥，也可以使用無創(chuàng)通氣2021/5/916

以上絕大部分禁忌癥都是對照實(shí)驗(yàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)，更正確地說法是，與其說是無創(chuàng)通氣的禁忌癥還不如說在上述情況下無創(chuàng)通氣療效沒有得到證實(shí)。無創(chuàng)通氣禁忌與否必須依據(jù)病人自身的具體情況而定。禁忌癥只是相對的，如果病人需要，則仍然可進(jìn)行無創(chuàng)通氣。例如，肺大泡是禁忌癥，但確實(shí)需要應(yīng)用機(jī)械通氣，則應(yīng)該控制壓力大小密切觀察病人情況，壓力應(yīng)較小以免因壓力過大造成肺大泡的破裂。2021/5/917無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥心跳呼吸停止氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱、昏迷嚴(yán)重感染誤吸可能性高極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）嚴(yán)重的氧血癥（PaCO2＜45mmHg）/嚴(yán)重酸中毒（pH≤7.20）面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形（正壓通氣）近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴(yán)格胃腸減壓者：腸梗阻）胸腹部手術(shù)后創(chuàng)傷（胸外負(fù)壓通氣）嚴(yán)重肥胖不合作上氣道阻塞2021/5/918無創(chuàng)呼吸機(jī)

可以用于無創(chuàng)通氣的呼吸機(jī)非常多，包括ICU使用的多功能高級呼吸機(jī)。如今，許多傳統(tǒng)的高級有創(chuàng)呼吸機(jī)都具備無創(chuàng)功能，但這類呼吸機(jī)主要是針對有創(chuàng)設(shè)計(jì)，其無創(chuàng)功能不如專用無創(chuàng)呼吸機(jī)。專門的無創(chuàng)呼吸機(jī)也有不同的類型，但使用最普遍的是雙水平正壓呼吸機(jī)（Bi-levelPositiveAirwayPressureVentilator,BiPAP）。BiPAP體積小，重量輕，便攜性好，價(jià)格相對便宜，同步性能優(yōu)良，使用方便，是目前使用最多的無創(chuàng)呼吸機(jī)。下面內(nèi)容就是指BiPAP的臨床應(yīng)用。2021/5/919實(shí)施方法------評估合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護(hù)能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持罩；2021/5/920患者的教育—配帶前的宣講與IPPV不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))拆除面罩的方法。2021/5/9212021/5/922瑞思邁呼吸機(jī)VPAPIIIST-A2021/5/923通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)常用NPPV通氣模式包括：1.持續(xù)氣道正壓（CPAP）、2.壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、3.比例輔助通氣（PAV）、

4.壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。5.自主/定時(shí)模式（S/T）2021/5/924CPAP即持續(xù)正壓通氣

在病人的整個(gè)自主呼吸周期提供持續(xù)的壓力水平。壓力可控制可維持。流量根據(jù)病人需求而調(diào)節(jié)，并且可自動(dòng)對漏氣進(jìn)行補(bǔ)償。壓力設(shè)置范圍為4-20cmH20。通俗的講就是用面罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道．指在自主呼吸條件下，患者應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓，從而有利于防止氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，并提高氧合作用。在這種模式下，呼吸機(jī)只維持一定的氣道正壓，不進(jìn)行機(jī)械通氣。僅限于有自主呼吸的患者。如果病人出現(xiàn)呼吸暫停，CPAP呼吸機(jī)可以根據(jù)預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行必要的機(jī)械通氣，來保障患者的安全。

主要適用于新生兒科，NICU、PICU。對于患有急性肺炎、肺出血、I型和II型呼吸衰竭，休克和心力衰竭及低氧血癥等疾病的早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒、兒童患者。還可以用于打鼾導(dǎo)致夜間呼吸睡眠暫停的人群和急性心力衰竭的搶救。2021/5/925ST模式

在自主呼頻率低于設(shè)定頻率時(shí)，呼吸肌提供后備式時(shí)間出發(fā)、壓力限制、時(shí)間切換的帶PEEP的壓力支持。呼吸機(jī)的S模式具有支持性，即Spont：病人觸發(fā)模式在患者有自主呼吸的時(shí)候使用；T就是控制呼吸周期的時(shí)間，在患者沒有或者自主呼吸的能差時(shí)，需要一個(gè)時(shí)間性的強(qiáng)制的模式來控制壓力大小的輸出；ST就是在患者有不同壓力需求時(shí)S模式和T模式可以自動(dòng)切換的一種工作模式。至于呼吸機(jī)的雙水平模式，至于單水平跟雙水平的區(qū)別就在于治療壓力的區(qū)別，簡單的說單水平就是一個(gè)壓力進(jìn)去，一般用于治療常規(guī)的睡眠呼吸暫停，這種病人心肺功能一般正常，所以可以自主呼氣。雙水平簡單的理解就是不僅有吸氣壓IPAP，也同時(shí)存在呼氣壓EPAP。一般適用于心肺有問題的或者有中樞性暫停為主的病人。

2021/5/926壓力設(shè)置

如何為患者設(shè)定個(gè)體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失敗，但過高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。2021/5/927根據(jù)疾病與病人情況決定

IPAP：一般成人<30cmH2O；嬰兒<25cmH2O。（上段食道括約肌張力3312cmH2O）。初始IPAP8～10cmH2O,，逐漸增加，應(yīng)不少于20min后達(dá)到合適的IPAP和呼吸比。EPAP：依各種疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水腫5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺間質(zhì)纖維化2～3cmH2O。2021/5/928鼻罩、口鼻罩的合理選擇

原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小口面罩：不清醒、不能配合的病人漏氣少不能開口，必要時(shí)需加胃管面罩性能材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法2021/5/929監(jiān)測內(nèi)容P、R、BP、SPO2，一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投萐pO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等觀察面罩是否漏氣,固定帶張力或者面部膠體敷料;鼓勵(lì)和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導(dǎo)患者在遇到緊急情況(如咳嗽咳痰或嘔吐)時(shí)能迅速拆除連接,避免誤吸,提高安全性;監(jiān)測2021/5/930上機(jī)成功與否若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認(rèn)為NPPV失?。?/p>

①病情明顯惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；③患者嚴(yán)重不耐受；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識狀態(tài)惡化。對于NPPV有效者何時(shí)停機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV。對于NPPV有效者何時(shí)停機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV?？偟膩碚f，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPPV停用時(shí)間的方法撤離。2021/5/931成功實(shí)施NPPV輔助撤機(jī)病情評估，IPPV與NPPV切換點(diǎn)的把握，NPPV的規(guī)范操作。逐步減低壓力到5~8cmH2O，改鼻導(dǎo)管、面罩吸氧。部分病人不需持續(xù)治療。2021/5/932NPPV優(yōu)點(diǎn)1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥，尤其VAP的發(fā)生4、并發(fā)癥發(fā)生率低（結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、面部皮膚壞死）5、節(jié)約費(fèi)用NPPV缺點(diǎn)1、起效慢、耗時(shí)長2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸2021/5/933

NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法

1)嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?＞25cmH2O時(shí)有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O。不建議放置胃管持續(xù)引流。2)誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位。3)口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí),寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由