精神科非自愿住院告知相關(guān)文書(shū) Microsoft Word 文檔

/告知書(shū)一：精神科非自愿住院告知書(shū)監(jiān)護(hù)人或家屬姓名患者姓名管床醫(yī)師姓名由家屬或監(jiān)護(hù)人或權(quán)利代理人或政府有關(guān)的公權(quán)機(jī)構(gòu)于20年月日送診的患者經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查評(píng)估符合中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法第三十條第二款之非自愿住院之標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)生的診斷結(jié)論、病情評(píng)估表明,患者符合嚴(yán)重精神障礙診斷，且存在下列情形之一：（該患者屬于精神衛(wèi)生法第三十條第二款第項(xiàng)法定情形）:（一)已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；（監(jiān)護(hù)人簽名認(rèn)可：)（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為,或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的。（親屬簽名:)醫(yī)生建議監(jiān)護(hù)人或家屬對(duì)其實(shí)施非自愿住院，現(xiàn)通知您辦理相關(guān)手續(xù)，并告知以下注意事項(xiàng):如果患者符合上述情形（一）：已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為,或者有傷害自身的危險(xiǎn)的您可以決定患者是否住院；您不同意患者住院的話,可以選擇在家居住治療,但要做好患者看護(hù)管理并且承擔(dān)監(jiān)護(hù)管理不力的所有后果，有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可以咨詢醫(yī)院工作人員；如果您決定同意安排患者住院,請(qǐng)仔細(xì)閱讀下表及《精神科診療過(guò)程知情同意書(shū)》并簽字.如果患者符合上述情形(二）:已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為,或有危害他人安全的危險(xiǎn)的您應(yīng)當(dāng)同意對(duì)患者實(shí)施住院治療;如果您不同意患者住院，將由患者所在單位、村民委員會(huì)或者居民委員簽署并且辦理入院手續(xù),必要時(shí)將由當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)強(qiáng)制辦理入院手續(xù)；如果您或者患者對(duì)需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意實(shí)施住院治療，可以要求再次診斷和鑒定；在相關(guān)機(jī)構(gòu)出具再次診斷結(jié)論、鑒定報(bào)告前，我院將繼續(xù)按照國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)頒布的或國(guó)際上通用的診療規(guī)范（或診療指南）的指證對(duì)患者實(shí)施非自愿住院治療.如果您或者患者要求再次診斷的，應(yīng)當(dāng)自收到診斷結(jié)論之日起三日內(nèi)向我院或者其他具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。(推薦去本市本省有鑒定資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu):邵陽(yáng)市腦科醫(yī)院、邵陽(yáng)市寶慶精神病醫(yī)院、省腦科醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅附屬第二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所）如果您或者患者對(duì)本院再次診斷結(jié)論有異議的,可以自主委托依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)(如上所示)進(jìn)行精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定。精神衛(wèi)生法5條、第44條規(guī)定:非自愿住院患者經(jīng)臨床評(píng)估可以出院的,醫(yī)院應(yīng)立即告知患者及其監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)同意。再次診斷結(jié)論或者鑒定報(bào)告表明，不能確定就診者為嚴(yán)重精神障礙患者，或者患者不需要住院治療的,我院將立刻終止住院治療。患者如果暴力離院外走,所致一切后果自負(fù)!再次診斷結(jié)論或者鑒定報(bào)告表明,精神障礙患者符合非自愿入院標(biāo)準(zhǔn)的，您應(yīng)當(dāng)同意對(duì)患者實(shí)施住院治療；如果您阻礙實(shí)施住院治療,醫(yī)療機(jī)構(gòu)將依法向公安機(jī)關(guān)請(qǐng)求協(xié)助。患者在住院期間由于精神癥狀的支配下如果突然出現(xiàn)攻擊其他病人或醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院財(cái)物，造成他人人身或財(cái)產(chǎn)損害的后果，由患者近親屬或法定監(jiān)護(hù)人承擔(dān)，并酌情按實(shí)際損失情況賠償。同時(shí)將按照《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》第四十條之規(guī)定和《中國(guó)精神疾病防治指南》的指證，及時(shí)將其約束、隔離,具體情況屆時(shí)再另行書(shū)面告知。患方意見(jiàn):上述內(nèi)容我已知曉并表示理解,我作為患者的(□監(jiān)護(hù)人，□近親屬,□其他代理決定人），選擇:□1安排患者接受非自愿住院治療□2不安排患者接受非自愿住院治療（選第（大寫(xiě))條）.患者家屬或監(jiān)護(hù)人簽名:與患者的社會(huì)關(guān)系：其他代理決定人簽名:住址或所屬單位：患者身份證號(hào)碼：日期：年月日醫(yī)師陳述：我已經(jīng)將上述信息向患者以及(□1監(jiān)護(hù)人，□2近親屬，□3其他代理決定人）詳細(xì)告知.接診醫(yī)師簽名：日期年月日告知書(shū)二：精神科入院病情告知暨醫(yī)患溝通表患者:性別:年齡:歲，職業(yè):住址：主訴:.患者家屬（監(jiān)護(hù)人）姓名:與患者關(guān)系:聯(lián)系電話:T℃，WｔKg,BP／ｍmHg,主要陽(yáng)性體征初步診斷：病情：沖動(dòng)（）傷人(）毀物（)外走（)自殺自殘（）縱火（）強(qiáng)奸（)或其他:。（以“有”或“無(wú)”填寫(xiě)）。診療計(jì)劃:1。建議住院治療。2.入院后將完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。3.各種治療方案。如下表所示:常規(guī)檢查項(xiàng)目檢查說(shuō)明初步治療方案三大常規(guī):大小便、血常規(guī)這些檢查項(xiàng)目作為住院常規(guī)檢查，凡是我院住院病人都被要求做這些常規(guī)檢查.醫(yī)生需要對(duì)病人的生理狀況有所了解，作為選擇用藥時(shí)權(quán)衡利弊的參考，請(qǐng)您理解！治療措施:括號(hào)內(nèi)打“√”選擇。肝、腎功能、血糖、血脂、心肌酶①抗精神病藥物治療；供選（)電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣)T3Ｔ4、TSH②抗抑郁藥物治療;供選()輸血前４項(xiàng):梅毒、艾滋病、丙乙肝③鎮(zhèn)靜催眠藥物治療；供選（）X線胸片心電圖④中醫(yī)中藥治療；供選（）腦電圖頭顱CＴ、MRI（視情況選擇)⑤工娛治療；(必選）肝膽胰脾腎及輸尿管等內(nèi)臟B超⑥行為矯正治療;（必選）病情還需要做以下檢查時(shí),征求您的意見(jiàn)：同意（t）／不同意（B）⑦心理治療;(必選)凝血4項(xiàng),乙肝兩對(duì)半建議（）意見(jiàn)：（）⑧其他醫(yī)護(hù)措施：（待選）:地塞米松抑制試驗(yàn)?zāi)騂CG建議()意見(jiàn)：（）A。專人特護(hù)，特護(hù)費(fèi)元/月風(fēng)濕疾病相關(guān)檢查：ASO、RF、ESR建議（）意見(jiàn)：（）B.肢體康復(fù)訓(xùn)練治療,費(fèi)用:2４小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖或心電圖檢查建議（)意見(jiàn)：（）C．智力訓(xùn)練,費(fèi)用:元/月相關(guān)部位的Ｘ線檢查：建議（)意見(jiàn)：(）D其他：其他檢驗(yàn)檢查：建議（)意見(jiàn)：(）E其他：注意相關(guān)事項(xiàng)：患者簽名（按手印):＿_(dá)＿_(dá)監(jiān)護(hù)人簽名：主管醫(yī)師簽名：溝通時(shí)間：20＿_(dá)年＿_(dá)月__日＿＿時(shí)＿_(dá)分備注：１如果患者參加公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)或其他醫(yī)療保險(xiǎn)的，需要復(fù)印病歷報(bào)銷，敬請(qǐng)及時(shí)與主管醫(yī)師說(shuō)明。２.原則上住院期間是不允許外出,若確實(shí)有事要外出，必須簽字并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)返回病房。３.您在住院期間，每天早上的8:0０～9:00是查房時(shí)間，請(qǐng)您在病房等候，以免您錯(cuò)過(guò)最佳診療時(shí)機(jī)，如錯(cuò)過(guò)查房時(shí)間,請(qǐng)主動(dòng)找主治醫(yī)生匯報(bào)病情。4，請(qǐng)留下患者的身份證復(fù)印件備案。5。日常生活費(fèi)用自理,一般為300－500元/月，由值班護(hù)士代收，請(qǐng)保管好收據(jù),便于結(jié)算；貴重首飾及錢(qián)物請(qǐng)監(jiān)護(hù)人或家屬在患者辦理入院手續(xù)后帶回保管，本科室不負(fù)保管義務(wù)，丟失后果自負(fù)。6臨時(shí)或未盡事項(xiàng)，另行告知,雙方簽字記載于病歷。醫(yī)生告知內(nèi)容（根據(jù)精神衛(wèi)生法和侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)之規(guī)定，依法向患方進(jìn)行如下診療過(guò)程告知）告知書(shū)三：精神科診療過(guò)程告知書(shū)（共2頁(yè))第一條、藥物是目前治療精神障礙的主要手段。藥物對(duì)人體有治療作用和毒副作用,合理用藥難以避免，法律規(guī)定不屬于醫(yī)療事故,醫(yī)生不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，不予賠償.同時(shí)醫(yī)療的結(jié)果難以預(yù)料,臨床癥狀改善分：完全緩解/／部分緩解//無(wú)效，臨床以統(tǒng)計(jì)概率表示療效，約20％的患者屬難治性。精神科有時(shí)不得已使用的有些藥物存在超出說(shuō)明書(shū)使用范圍、指證的情況，臨床上有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持或有診療指南為依據(jù)，但其有些效應(yīng)尚不明確。本院醫(yī)生臨床診療時(shí)參照國(guó)家衛(wèi)生部頒布的診療標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)際通行的診療標(biāo)準(zhǔn)。第二條、人體對(duì)藥物治療效應(yīng)存在個(gè)體差異，患者如果有軀體疾病，或?yàn)樘禺愺w質(zhì)反應(yīng)，對(duì)藥物的耐受性差，使用本類藥物的最初2月內(nèi)容易出現(xiàn)心、肝、腎、造血、內(nèi)分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)、器官功能方面障礙，嚴(yán)重時(shí)可致猝死、肝腎壞死、粒細(xì)胞減少或缺乏、運(yùn)動(dòng)或意識(shí)障礙。此外，長(zhǎng)期服藥有致代謝綜合征（糖尿病、高血脂、高血壓）的可能,建議患者平素飲食以低糖低脂肪多素食為主，同時(shí)適當(dāng)進(jìn)行體力活動(dòng).第三條、首次常規(guī)劑量服藥，可能出現(xiàn)超敏反應(yīng)，如反應(yīng)過(guò)程中出現(xiàn)反應(yīng)性休克，住院期間醫(yī)生積極搶救但不成功，不負(fù)侵權(quán)責(zé)任；門(mén)診治療過(guò)程中，監(jiān)護(hù)人須密切觀察病情變化,由于監(jiān)護(hù)人疏忽大意使患者失去了最佳搶救時(shí)機(jī),導(dǎo)致患者死亡、殘疾等后果，醫(yī)生不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，不予賠償.第四條、院外服藥藥物要專人保管，督促患者按醫(yī)囑服藥,嚴(yán)防拒藥、藏藥自殺.本?？萍膊⌒枰L(zhǎng)期(至少5年以上)乃至終生服藥,停藥后容易復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作者癥狀頑固難以消除,社會(huì)、生活功能難以恢復(fù)而導(dǎo)致精神殘疾.第五條、服藥期間建議患者不要飲酒.否則所致肝功能損害死亡的情況，不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)生不負(fù)侵權(quán)責(zé)任。要保證充足睡眠質(zhì)量，建議患者不要熬夜、不要從事高危作業(yè)或置身高危場(chǎng)所，保持情緒穩(wěn)定、心態(tài)平和.如因精神病癥狀支配下所致自殺自殘傷人毀物等后果自負(fù)。第六條、服藥4月以上不可突然停藥，因容易出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，患者焦慮不安。用藥期間忌吃冰棒等各種冰涼飲料，不要在烈日下暴曬,因易引起心腦血管反應(yīng)，重者可致昏厥、摔傷骨折、甚至死亡。服藥期間,服用其他科或服用其他科醫(yī)生的處方藥物都必須告知患者的主治醫(yī)生,否則引起藥物之間相互作用中毒死亡的不良后果自負(fù).18周歲以下患者需要服用抗抑郁藥物時(shí)容易出現(xiàn)自殺行為或自殺意念，提請(qǐng)監(jiān)護(hù)人密切觀察、監(jiān)護(hù)，防范可能的自殺行為。第七條、無(wú)論中醫(yī)還是西醫(yī)都講究忌口，服藥過(guò)程中應(yīng)禁食濃茶、海洛因等成癮或興奮性物質(zhì)及動(dòng)物內(nèi)臟，因?yàn)榭梢约又夭∏?加大藥物不良反應(yīng)或加重代謝綜合征的可能。醫(yī)生已經(jīng)在此書(shū)面向患者告知藥食禁忌的關(guān)系，盡到了法律規(guī)定的告知義務(wù)。服藥期間患者應(yīng)定期(每1-2月/次）來(lái)院隨診病情變化,進(jìn)行心電圖、肝腎功能與血常規(guī)檢查,因?yàn)橥ǔＫ幬镒钊菀讚p害心肝腎及骨髓功能。第八條、醫(yī)務(wù)人員有尊重患者的人格尊嚴(yán)和保護(hù)患者名譽(yù)隱私的法律義務(wù)。住院期間患者可能發(fā)生精神科以外的疾病，在緊急搶救生命前提下,精神?？漆t(yī)生因醫(yī)療條件和醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療技術(shù)水平有限的情況下，診療、搶救出現(xiàn)偏差，不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第九條、患者或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)詳細(xì)如實(shí)向醫(yī)生提供患者身份信息、病史;隱瞞病史導(dǎo)致誤診漏診誤治等后果患方自負(fù).門(mén)診或住院期間發(fā)作心腦血管病意外、內(nèi)外科、婦科、傳染科等精神?？埔酝獾娜魏渭膊。儗倥銮?，后果由患方承擔(dān).住院期間醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并告知監(jiān)護(hù)人,監(jiān)護(hù)人應(yīng)于接到通知后4小時(shí)內(nèi)趕到醫(yī)院,具體情況另行書(shū)面告知,監(jiān)護(hù)人應(yīng)簽字記載于病歷中；電話告知后如患方不及時(shí)來(lái)院,不得無(wú)理取鬧，以科室電話通話記錄為準(zhǔn)。老年癡呆癥患者住院,患方應(yīng)當(dāng)指派專人陪護(hù),如發(fā)生意外自負(fù)!第十條、患者有傷害他人或自身的行為或者有傷害他人或自身的危險(xiǎn)性的情況下，醫(yī)生不建議在家治療;如果監(jiān)護(hù)人堅(jiān)持在家治療，應(yīng)該妥善監(jiān)護(hù)，因?yàn)槭韬霰O(jiān)護(hù)而患者出現(xiàn)傷人毀物行為后果者，根據(jù)精神衛(wèi)生法第79條規(guī)定患方自負(fù).特殊情況下，如嚴(yán)重抑郁病人、躁狂病人、高齡患者(60歲以上)、心電圖嚴(yán)重異常等在家治療，醫(yī)生必須讓患者及直系血親監(jiān)護(hù)人或贍養(yǎng)人簽署家庭病房或者在家服藥治療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任書(shū),在按診療常規(guī)治療情況下出現(xiàn)死亡,不構(gòu)成醫(yī)療事故,醫(yī)生不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。精神衛(wèi)生法第４4條規(guī)定住院患者或其監(jiān)護(hù)人有權(quán)可隨時(shí)要求出院，但醫(yī)生認(rèn)為不適宜出院的，應(yīng)書(shū)面向患放告知。第十一條、精神疾病治療屬于?？漆t(yī)療,應(yīng)用中醫(yī)中藥及緊急情況下外傷處置、急診急救等不屬于超范圍執(zhí)業(yè)，不構(gòu)成非法執(zhí)業(yè).如果患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)非精神科疾病的漏診、誤診、誤治等情況，患方應(yīng)予諒解、不予追責(zé)；如果有明顯的軀體癥狀或體征,醫(yī)生應(yīng)該建議患者去相關(guān)科室就診,擅自治療非精神科疾病所致不良后果，構(gòu)成非法行醫(yī),承擔(dān)相應(yīng)侵權(quán)責(zé)任。根據(jù)精神衛(wèi)生法第40條之規(guī)定：精神障礙患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒(méi)有其他可替代措施的情況下，可以實(shí)施約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施.實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，并在實(shí)施后告知患者的監(jiān)護(hù)人。本院一般在約束或隔離措施施行后１小時(shí)內(nèi)通知監(jiān)護(hù)人并記載在病歷中，監(jiān)護(hù)人應(yīng)于通知后4小時(shí)內(nèi)來(lái)院探視患者，以避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生；如不同意約束或隔離患者,監(jiān)護(hù)人應(yīng)該指派專人貼身全程陪護(hù),否則醫(yī)患關(guān)系無(wú)法建立。根據(jù)精神衛(wèi)生法第46條，住院精神障礙患者的通訊和會(huì)見(jiàn)探訪者等權(quán)利不受限制，但在急性發(fā)病期暫時(shí)性限制除外。相關(guān)證據(jù)表明患者如果因沖動(dòng)性自殺自殘所致外傷骨折、內(nèi)臟破裂者，其后果由患方承擔(dān),但是醫(yī)院應(yīng)及時(shí)救治告知監(jiān)護(hù)人.患方親屬朋友探視時(shí)所帶的食物飲料，患者食后出現(xiàn)食物中毒所致所有不良后果概由患方自行承擔(dān)。第十二條、精神疾病的診斷是病因與癥狀相結(jié)合進(jìn)行的，必要的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查必不可少。如果因?yàn)榛颊卟辉概浜蟿t相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查難以進(jìn)行，一些疾病的漏診誤診難以避免，此種情況患方應(yīng)予免責(zé)并簽字說(shuō)明記載于病歷中,否則醫(yī)患關(guān)系無(wú)法建立?；挤降呐阕o(hù)人員在院陪護(hù)期間發(fā)作任何疾病或意外傷害等所致一切后果由患方自行承擔(dān)!拖欠住院費(fèi)用本院電話通知后２周未及時(shí)交納者視為違約，將終止住院治療！醫(yī)患共識(shí)(◆患方需要時(shí)可保留本書(shū)的復(fù)印件，原件由主治醫(yī)生保留，涂改無(wú)效。）:第一條、患者或其監(jiān)護(hù)人必須徹底理解上述條款，或向醫(yī)生咨詢后理解條款意義方可簽字。醫(yī)生和患者或其監(jiān)護(hù)人必須明白,簽字具有法律效力，醫(yī)院和患方各自承擔(dān)自己的法律責(zé)任.患者如冒用他人身份住院所引起的一切后果患方自負(fù).患方簽字同意就表示同意醫(yī)生根據(jù)臨床實(shí)際情況使用相關(guān)藥物治療并自行承擔(dān)由此所引起所有后果。第二條、未成年人由法定監(jiān)護(hù)人簽字;成年人由本人簽字；６0歲以上老人或者有嚴(yán)重軀體疾病的患者由法定贍養(yǎng)人（子女）及患者本人簽字畫(huà)押；無(wú)民事行為能力的人，由法定監(jiān)護(hù)人簽字；特殊情況下如無(wú)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Φ幕颊哂杀O(jiān)護(hù)人或公安、司法機(jī)關(guān)簽字蓋章，癱瘓?jiān)诖驳娜擞煞ǘūO(jiān)護(hù)人簽字，才可治療.第三條、60歲以上老年人，不識(shí)字的成年人及未成年人，由直系親屬或監(jiān)護(hù)人代理簽字,再由患者本人畫(huà)押（按手印)。如果監(jiān)護(hù)人的決定明顯對(duì)患者不利，本院予以拒絕并視情況向有關(guān)公權(quán)機(jī)關(guān)投訴、舉報(bào)?；颊呦嚓P(guān)情況記載與告知如下表：(◆說(shuō)明:未盡事項(xiàng)，另行告知或醫(yī)患雙方再協(xié)商、約定解決并且記載于病歷中）存在軀體疾病名稱：診斷:患者家屬簽名認(rèn)可患者有物質(zhì)依耐、建議住院否舉例：患者家屬簽名認(rèn)可有沖動(dòng)毀物傷人自殺自殘行為舉例：患者家屬簽名認(rèn)可建議去診療相關(guān)科室:科室名稱：患者家屬簽名認(rèn)可藥食禁忌告知：禁忌：濃茶、咖啡