闌尾炎的超聲診斷

闌尾炎的超聲診斷.第一頁(yè)，共34頁(yè)。第二頁(yè)，共34頁(yè)。第三頁(yè)，共34頁(yè)。第四頁(yè)，共34頁(yè)。第五頁(yè)，共34頁(yè)。第六頁(yè)，共34頁(yè)。第七頁(yè)，共34頁(yè)。第八頁(yè)，共34頁(yè)。第九頁(yè)，共34頁(yè)。第十頁(yè)，共34頁(yè)。第十一頁(yè)，共34頁(yè)。第十二頁(yè)，共34頁(yè)。第十三頁(yè)，共34頁(yè)。第十四頁(yè)，共34頁(yè)。第十五頁(yè)，共34頁(yè)。第十六頁(yè)，共34頁(yè)。第十七頁(yè)，共34頁(yè)。第十八頁(yè)，共34頁(yè)。第十九頁(yè)，共34頁(yè)。第二十頁(yè)，共34頁(yè)。第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。第二十二頁(yè)，共34頁(yè)。第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。第二十四頁(yè)，共34頁(yè)。找不到闌尾盲目關(guān)腹闌尾切除術(shù)中，找不到闌尾的情況在臨床工作中時(shí)有發(fā)生，手術(shù)者切忌急躁而盲目關(guān)腹。只要耐心尋找，一般都能找到。

一、原因

常見(jiàn)者有以下幾種情況：

1.患者肥胖，切口過(guò)小，致暴露不良。

2.麻醉不好，腹肌不松弛，當(dāng)切開(kāi)腹膜或牽拉腹壁時(shí)，患者即感疼痛而發(fā)生躁動(dòng)和鼓腸。

3.反復(fù)多次發(fā)作的闌尾炎，可因炎癥粘連而找不到闌尾；或使闌尾萎縮變小失去常態(tài)而難以辨認(rèn)。

4.闌尾炎癥較劇，被大網(wǎng)膜、腸管和纖維素所包裹，致暴露不清。

5.盲腸后位之闌尾，可以部分或全部在腹膜外，致腹腔內(nèi)找不到闌尾。

6.異位闌尾：如游離盲腸或腸旋轉(zhuǎn)不全，致回盲部不在右下腹而找不到闌尾。

7.乙狀結(jié)腸過(guò)長(zhǎng)而位居右下腹或過(guò)度下垂的橫結(jié)腸到達(dá)右下腹，因都有結(jié)腸帶而被誤認(rèn)為盲腸，致找不到闌尾。

第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。二、處理

闌尾切除術(shù)中，如找不到闌尾時(shí)，應(yīng)仔細(xì)、耐心尋找，根據(jù)上述諸因素加以解決，千萬(wàn)不可盲目關(guān)腹。尤其是青年外科醫(yī)師，當(dāng)術(shù)中找不到闌尾時(shí)，容易急躁行事，致使操作更加忙亂。此時(shí)，最好請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師協(xié)助，往往能較容易地找到闌尾，避免了反復(fù)翻動(dòng)腸管導(dǎo)致術(shù)后腸粘連、梗阻的發(fā)生。還有一簡(jiǎn)便方法可以試行：即將手術(shù)床向左側(cè)傾斜15°，以紗布?jí)|包裹腸管，用拉鉤向左側(cè)牽拉，沿右髂凹尋找盲腸；找到盲腸后，沿三條結(jié)腸帶之匯合處即可找到闌尾。針對(duì)上述找不到闌尾的各種原因，提出以下方法供參考：

1.如屬患者肥胖、切口過(guò)小，致暴露不良時(shí)，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)切口。

2.如麻醉不佳、腹肌松弛不良，應(yīng)改善麻醉，給予適量輔助劑或加少許局麻后再進(jìn)行暴露。

3.反復(fù)多次發(fā)作之闌尾炎，或有過(guò)穿孔史的患者，細(xì)心分離粘連后多能暴露闌尾。即使萎縮之闌尾，亦可見(jiàn)到纖維化增厚之管壁及細(xì)小的管腔。如辨認(rèn)有困難時(shí)，切下后應(yīng)送病理檢查以便確診。

第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。4.急性炎癥較重之闌尾，如被大網(wǎng)膜、腸管所粘連、包裹，應(yīng)仔細(xì)分離粘連，剝?nèi)ジ采w其上的纖維素，沿結(jié)腸帶方向即可找到闌尾。對(duì)炎癥、粘連較重之大網(wǎng)膜，亦可切除一部分。如腸管粘連、包裹較緊，勉強(qiáng)分離可能引起腸管破裂、穿孔時(shí)，可暫不必切除闌尾，腹腔放置引流后即可關(guān)腹，待炎癥消退后三月至半年再行闌尾切除（如無(wú)癥狀亦可不必手術(shù)）。

5.位于腹膜外之盲腸后位闌尾，可剪開(kāi)盲腸外側(cè)之腹膜，將盲腸翻起即能找到闌尾。

6.盲腸游離時(shí)，升結(jié)腸亦多是固定的，可順升結(jié)腸之結(jié)腸帶向下即可找到闌尾。闌尾切除后，應(yīng)將盲腸間斷縫合數(shù)針固定于側(cè)腹膜上。腸旋轉(zhuǎn)不全時(shí)，盲腸及闌尾多位于右上腹，向上延長(zhǎng)切口即可找到闌尾。

7.過(guò)長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸及下垂之橫結(jié)腸占據(jù)右下腹時(shí)，可將其放回腹腔，重新暴露右髂凹，找到回盲部及盲腸，即可找到闌尾。第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。（一）要找到闌尾，先找到回盲部；要找到回盲部，先找到升結(jié)腸。

1、尋找升結(jié)腸，升結(jié)腸的超聲特點(diǎn)：位于右腎前方，超聲圖像外形呈波浪狀（結(jié)腸袋的原因），正常只能顯示結(jié)腸表面圖像，因?yàn)閮?nèi)多含有糞石及氣體，一般沒(méi)有液體。由于有上述特點(diǎn)，所以升結(jié)腸是很好找的。

2、沿著升結(jié)腸向下探查，在右下腹可以找到回盲部?；孛げ砍曁攸c(diǎn)：切面與回腸末端長(zhǎng)軸一致時(shí)，可見(jiàn)到回腸末端插入結(jié)腸的圖像，插入段逐漸變細(xì)。切面與回腸末端長(zhǎng)軸垂直時(shí)，可見(jiàn)到類似腸套疊的“同心圓”聲像圖?；啬c常有蠕動(dòng)，結(jié)腸不動(dòng)。

3、在回盲部后下方兩厘米內(nèi)，就應(yīng)是闌尾的連接處。所以一般找到回盲部后，探頭不要移動(dòng)，就地旋轉(zhuǎn)，應(yīng)該可以找到闌尾的出口及近端。闌尾壁回聲呈：強(qiáng)—弱—強(qiáng)。闌尾腔內(nèi)一般為線樣強(qiáng)回聲。

（二）還有一種尋找闌尾的方法叫做-啊氏診斷法，就是探頭壓患者時(shí)他哪里疼得啊一聲叫了，哪里就有問(wèn)題，可能就是闌尾的位置所在。周圍的系膜回聲增強(qiáng)、有積液也是幫助尋找闌尾的一個(gè)手段，

第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。（三）先定好體表位置，然后探頭局部橫切，先在偏右部位找到盲腸，特點(diǎn)是寬大、內(nèi)容物較多且活動(dòng)頻繁，然后探頭慢慢向左移，同時(shí)探頭輕微做小幅度扇掃，發(fā)現(xiàn)與盲腸相連的一小管狀結(jié)構(gòu)后，延其長(zhǎng)軸查找有無(wú)盲端出現(xiàn)，如有則是闌尾，其表現(xiàn)還會(huì)有：

（1）適時(shí)觀察，位置固定不動(dòng)；

（2）加壓探頭其不能被壓扁；

（3）橫切之為類似同心圓結(jié)構(gòu)；

（4）CDFI：可見(jiàn)其壁出現(xiàn)血流信號(hào)；如為發(fā)炎之闌尾，當(dāng)探頭加壓時(shí)局部疼痛明顯，更甚者超聲可見(jiàn)其周有暗區(qū)（膿性滲出），闌尾正常時(shí)腔內(nèi)沒(méi)有什么東西，當(dāng)有炎癥時(shí)一般會(huì)有糞石樣強(qiáng)回聲，絮狀中等回聲（炎性產(chǎn)物）

（5）如果是發(fā)炎之，其附近還會(huì)有腫大之淋巴結(jié)

第二十九頁(yè)，共34頁(yè)。個(gè)人尋找闌尾體會(huì)僅供參考：從右側(cè)腹部逐級(jí)加壓超聲檢查，然后從臍向右用力加壓掃查，尤其注意患者疼痛敏感。正常闌尾加壓后變形，加壓程度以顯示髂血管和腰大肌為適度。對(duì)盲腸后的闌尾顯示比較困難，特別是升結(jié)腸和小腸盲段含有大量氣體，擠壓后任為消失。右下腹腸管擴(kuò)張淤積

第三十頁(yè)，共34頁(yè)。還應(yīng)該和美克爾憩室炎相鑒別急性美克爾憩室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢