顱腦外傷康復(fù)

顱腦外傷康復(fù)第一頁，共52頁。掌握：GCS、GOS記分法、昏迷概念、持續(xù)性植物狀態(tài)概念、外傷性腦損害的感知認(rèn)知障礙的康復(fù)訓(xùn)練。了解：外傷性癲癇、外傷后腦積水、外傷后低顱壓綜合癥、腦外傷后綜合癥、昏迷等合并癥的治療、及并發(fā)癥的處理；顱腦外傷各期的康復(fù)治療。第二頁，共52頁。一、概述

第三頁，共52頁。在全身各部位損傷中，其發(fā)生率僅次于四肢損傷。原因大多為墜落傷、斗毆和交通事故。創(chuàng)傷繼心臟病、惡性腫瘤、腦血管意外之后成為第四位死因；傷情復(fù)雜嚴(yán)重，死亡率高。經(jīng)搶救治療，大部分患者雖然幸存下來，但常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。諸如意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、認(rèn)知功能、排便排尿等方面的障礙。第四頁，共52頁。分類開放性顱腦外傷和閉合性顱腦外傷火器性和非火器性顱腦損傷原發(fā)性腦損傷分為腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷、丘腦下部損傷等，繼發(fā)性顱腦損傷包括腦水腫、腦腫脹和顱內(nèi)出血及血腫等。第五頁，共52頁。腦震蕩一過性的腦功能障礙。逆行性遺忘第六頁，共52頁。腦挫裂傷臨床表現(xiàn)：1，意識(shí)障礙。2，局灶性癥狀與體征3，頭痛與惡心嘔吐4，顱內(nèi)壓增高與腦疝第七頁，共52頁。彌散性軸索損傷屬于慣性力所致的彌散性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉傷用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。臨床表現(xiàn)：長(zhǎng)時(shí)間的昏迷第八頁，共52頁。原發(fā)性腦干損傷昏迷瞳孔改變錐體束征去大腦強(qiáng)直呼吸循環(huán)功能紊亂第九頁，共52頁。下丘腦損傷早期的意識(shí)障礙高熱或低溫尿崩征水和電解質(zhì)紊亂消化道出血急性腦水腫第十頁，共52頁。顱腦損傷的預(yù)后輕型：出現(xiàn)頭痛、頭昏、焦慮、注意力難以集中、抑郁等腦外傷后遺癥。嚴(yán)重：遺留偏癱、失語、記憶缺失、感知和認(rèn)知障礙等合并癥和后遺癥。特重型：持續(xù)性植物狀態(tài)死亡第十一頁，共52頁。二、顱腦損傷的預(yù)后評(píng)估顱腦外傷后，決定預(yù)后最重要的因素是腦損傷的程度，它由昏迷的深度和持續(xù)時(shí)間來標(biāo)志。文獻(xiàn)報(bào)告昏迷持續(xù)超過一周，常會(huì)有智能或軀體上的永久性殘疾，或者二者都有。由顱腦損傷直接所致的死亡則常發(fā)生在損傷后的2～3天內(nèi)。第十二頁，共52頁?；杳缘脑u(píng)定對(duì)顱腦損傷后昏迷的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，一定要保證病人的呼吸道通暢，使病人得到充足的氧氣供應(yīng)，同時(shí)要維持血壓和良好的末梢循環(huán)。否則不僅評(píng)定結(jié)果不可靠，還會(huì)延誤病人搶救。傷后昏迷的深度和損傷嚴(yán)重程度常用格拉斯昏迷量表（GCS）來測(cè)量第十三頁，共52頁。睜眼反應(yīng)開啟自發(fā)的4

聽到言語或口頭命令時(shí)3

有疼痛刺激時(shí)2

無反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)疼痛刺激能遵從6

指出疼處5

回撤反應(yīng)4

異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3

異常伸展（去小腦強(qiáng)直）2

無反應(yīng)1言語反應(yīng)

對(duì)口頭命令能朝向發(fā)音的方向5

錯(cuò)亂的會(huì)話4

不合適的言詞3

不理解聲音2

無反應(yīng)1第十四頁，共52頁。Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（GCS）睜眼（Ｅ）、語言表現(xiàn)（Ｖ）和肢體運(yùn)動(dòng)（Ｍ）三個(gè)因素；輕型：13～15分，傷后昏迷時(shí)間在30分鐘以內(nèi)；中型：9～12分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至6小時(shí)；重型：3～8分，傷后昏迷時(shí)間在6小時(shí)以上，或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上者。有人將3～5分者由重型分出，列為特重型。第十五頁，共52頁。格拉斯哥結(jié)果分級(jí)（GOS）Ⅰ級(jí)：死亡（D）；Ⅱ級(jí)：持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；（病人可有睜眼、吸吮、呵欠與局部運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）Ⅲ級(jí)：重度殘疾（SD）不能獨(dú)立生活，需他人照顧；（有意識(shí)，由于認(rèn)知行為或軀體上的殘疾，包括構(gòu)音障礙和言語障礙，患者24小時(shí)要人照顧）第十六頁，共52頁。Ⅳ級(jí)：中度殘疾（MD）患者不能恢復(fù)到原來的活動(dòng)水平，但能生活自理；（可表現(xiàn)有記憶或性格改變、輕偏癱、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、繼發(fā)性癲癇或重要的顱腦神經(jīng)麻痹）Ⅴ級(jí)：恢復(fù)良好（GR）可以恢復(fù)到原來的社會(huì)活動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)。成人能工作，學(xué)生能就學(xué)。（可能有輕度持久性遺患）第十七頁，共52頁。其它評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)；體感誘發(fā)電位檢查（SEP）；瞳孔反射；冰水灌注試驗(yàn)；腦電圖（EEG）和腦地形圖；其他：早期檢測(cè)磷酸肌酸激酶（AKP-BB），血糖、皮質(zhì)、甲狀腺激素及年齡。第十八頁，共52頁。顱腦損傷康復(fù)評(píng)定內(nèi)容昏迷的評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)定感覺功能障礙的評(píng)定感知（覺）和認(rèn)知障礙的評(píng)定言語障礙的評(píng)定第十九頁，共52頁。三、昏迷和持續(xù)性植物狀態(tài)第二十頁，共52頁?；杳远x和預(yù)后昏迷是覺醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能覺醒；意識(shí)障礙分為嗜睡（somnolence）和神志錯(cuò)亂（confusion）、淺昏迷（stupor）、中度昏迷（semicoma）、深昏迷。第二十一頁，共52頁。醒狀昏迷在去皮質(zhì)狀態(tài)時(shí)，由于急性雙側(cè)大腦皮質(zhì)彌漫性病損，皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)（意識(shí)內(nèi)容或心理活動(dòng)）完全喪失，但當(dāng)皮質(zhì)下功能尚保留或業(yè)已恢復(fù)時(shí)，覺醒—睡眠周期常存在。這種單純的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的極度抑制，而皮質(zhì)下覺醒功能正常所呈現(xiàn)的意識(shí)內(nèi)容完全喪失，覺醒狀態(tài)依然存在的分離狀態(tài)，臨床上稱為醒狀昏迷。是昏迷的一種特殊形式。第二十二頁，共52頁。植物狀態(tài)（VS）認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令；保持自主呼吸和血壓；有睡眠-覺醒周期；不能理解或表達(dá)言語；能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；可有無目的性的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；下丘腦及腦干功能基本保存。第二十三頁，共52頁?？祻?fù)治療加強(qiáng)顱腦外傷初期的處理，盡早采取措施避免發(fā)生嚴(yán)重的腦缺血、缺氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和血?dú)庵?，及時(shí)排除顱內(nèi)血腫，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。防止一切可能發(fā)生的合并癥，使病情盡快趨于穩(wěn)定，防止持續(xù)性植物狀態(tài)的發(fā)生；給予促神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和代謝活化劑或蘇醒劑；改善腦血液供應(yīng)和提高氧含量。第二十四頁，共52頁。四、顱腦外傷后常見的合并癥及后遺癥的處理第二十五頁，共52頁。腦脊液漏和外傷后顱內(nèi)積氣顱前窩骨折常致腦脊液鼻漏；外傷性氣顱，幾乎均因顱底骨折累及副鼻竇或乳突氣房而致，故常合并腦脊液漏。第二十六頁，共52頁。顱神經(jīng)損傷顱神經(jīng)損傷多系顱底骨折所致，或因腦干損傷累及顱神經(jīng)核，或繼發(fā)于顱內(nèi)高壓、腦膜炎及血供障礙。第二十七頁，共52頁。外傷性癲癇早期癲癇（即刻或近期發(fā)作）指?jìng)?4小時(shí)內(nèi)發(fā)生癲癇，約占30％；中期癲癇（延期或晚期發(fā)作）系指?jìng)?4小時(shí)至4周內(nèi)發(fā)生的癲癇，約占13％；晚期癲癇（遠(yuǎn)期或習(xí)慣性發(fā)作）是指?jìng)?周至數(shù)年乃至十幾年始出現(xiàn)的外傷性癲癇，約占84％。第二十八頁，共52頁。外傷性癲癇用藥的原則使用最小劑量，完全控制發(fā)作，又不產(chǎn)生副作用，故劑量應(yīng)從小開始，逐漸增加到完全控制發(fā)作，并根據(jù)病人發(fā)作的時(shí)間，有計(jì)劃地服藥；所選定的藥物一旦有效，最好是單一用藥，不輕易更換。并行血藥濃度監(jiān)測(cè)，維持血藥濃度直至完全不發(fā)作2～3年，再根據(jù)情況小心逐步緩慢減藥，若達(dá)到完全停藥后仍無發(fā)作，則可視為臨床治愈；對(duì)少數(shù)晚期難治性癲癇經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療無效時(shí)，則需行手術(shù)治療第二十九頁，共52頁。外傷后頸內(nèi)動(dòng)脈痙攣和閉塞腦血管造影檢查可以直接顯示動(dòng)脈閉塞的具體部位和程度，有助于治療的決擇可謂最有價(jià)值的診斷方法CT、MRI、多普勒超聲檢查（TCD）、正電子發(fā)射斷層掃描及放射性核素閃爍腦血管造影等亦有助于了解腦缺血或梗死的情況。第三十頁，共52頁。外傷后腦積水在腦挫傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血較常見，大量的血性腦脊液對(duì)腦膜將產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，可引起無菌性炎癥反應(yīng)，在軟腦膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連，甚至堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛，從而造成腦脊液的循環(huán)和吸收障礙，引起一側(cè)或雙側(cè)腦積水；顱內(nèi)高壓腦積水還是正常顱壓腦積水都應(yīng)采用單向閥門分流管行分流術(shù)。第三十一頁，共52頁。外傷后低顱壓綜合征顱內(nèi)低壓綜合征，系指病人側(cè)臥腰穿壓力在7.84kpa以下所產(chǎn)生的綜合性癥候群；原因：可能原發(fā)于傷后腦血管痙攣，使脈絡(luò)叢分泌腦脊液的功能受到抑制，亦可能繼發(fā)于腦脊液漏、休克、嚴(yán)重脫水、低血鈉癥、過度換氣以及手術(shù)或腰穿放出過多的腦脊液等。另外，因外傷時(shí)腦脊液向椎管強(qiáng)力沖擊，造成腰神經(jīng)根袖囊撕裂亦有可能使腦脊液漏入硬脊膜外間隙，從而導(dǎo)致低顱壓。第三十二頁，共52頁。外傷后腦膨出開放性顱腦損傷特別是穿透性火器傷之后，由于頭皮、顱骨及硬腦膜均已開放，甚至伴有頭皮、顱骨及硬腦膜的缺損，如果傷后早期曾有顱內(nèi)出血、腦水腫腦腫脹而引起的顱內(nèi)壓增高，則易造成腦組織從顱骨缺損處向外膨出猶如蕈狀，故又有腦蕈之稱。第三十三頁，共52頁。腦外傷后綜合征腦外傷病人在急性創(chuàng)傷恢復(fù)之后，仍有許多自覺癥狀長(zhǎng)期不能消除，但臨床上又沒有確切的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，甚至通過CT、MRI等檢查亦無異常發(fā)現(xiàn)。這類病人往往是輕度或中度閉合性顱腦損傷，傷后一般情況恢復(fù)較好，但頭昏、頭痛及某些程度不一的植物神經(jīng)功能失調(diào)或精神性癥狀卻經(jīng)久不愈。如果這些癥狀持續(xù)至傷后3個(gè)月以上仍無好轉(zhuǎn)時(shí)，即稱之為腦外傷后綜合征。第三十四頁，共52頁。運(yùn)動(dòng)障礙顱腦外傷后常發(fā)生廣泛和多灶性損傷，常遺留偏癱、肌張力異常、共濟(jì)、平衡和協(xié)調(diào)功能障礙等后遺癥。第三十五頁，共52頁。感知、認(rèn)知障礙感知（perception）是指大腦將感覺信息綜合為有含義的認(rèn)識(shí)能力；認(rèn)知（cognition）是指大腦處理、儲(chǔ)存、回憶和應(yīng)用信息的能力。第三十六頁，共52頁。覺醒（arousal）和注意（attention）障礙；學(xué)習(xí)和記憶障礙；額葉功能障礙；治療：對(duì)感知障礙的訓(xùn)練；對(duì)認(rèn)知障礙的訓(xùn)練。第三十七頁，共52頁。對(duì)感知障礙的訓(xùn)練感知覺（perception）障礙是顱腦損傷后的常見癥狀，往往成為康復(fù)訓(xùn)練的巨大障礙。如有下列癥狀如：地理定向障礙、物體視覺失認(rèn)、視覺空間失認(rèn)、圖象背景分辨困難、體像失認(rèn)、單側(cè)忽略、手指失認(rèn)、結(jié)構(gòu)性失用、穿衣失用、疾病失認(rèn)等，應(yīng)先行處理，在作業(yè)療法中加強(qiáng)相關(guān)的訓(xùn)練。第三十八頁，共52頁。1．注意力和集中力訓(xùn)練（1）訓(xùn)練1—猜測(cè)游戲（2）訓(xùn)練2—?jiǎng)h除作業(yè)（3）訓(xùn)練3—時(shí)間感訓(xùn)練（4）訓(xùn)練4—數(shù)目順序（5）訓(xùn)練5—代幣法第三十九頁，共52頁。2、認(rèn)知障礙的處理認(rèn)知障礙有多方面的表現(xiàn)，如判斷、記憶、注意、推理、抽象思維、排列順序的障礙等。第四十頁，共52頁。記憶的訓(xùn)練（1）訓(xùn)練1—視覺記憶（2）訓(xùn)練2—地圖作業(yè)（3）訓(xùn)練3—彩色積木塊排列第四十一頁，共52頁。推理及解決問題能力的訓(xùn)練（1）訓(xùn)練1—指出報(bào)紙中的消息（2）訓(xùn)練2—排列數(shù)字（3）訓(xùn)練3—問題狀況的處理（4）訓(xùn)練4—從一般到特殊地推理（5）訓(xùn)練5—分類（6）訓(xùn)練6—作預(yù)算上述訓(xùn)練無甚特殊用品。適于出院后在家中繼續(xù)進(jìn)行，因此對(duì)家人亦應(yīng)進(jìn)行訓(xùn)練，讓他們也掌握訓(xùn)練方法。第四十二頁，共52頁。五、康復(fù)治療第四十三頁，共52頁。功能康復(fù)早期康復(fù)（1）維持營(yíng)養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)平衡；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝藥物見昏迷與持續(xù)性植物狀態(tài)康復(fù)治療；（3）維持合理體位，頭的位置不宜過低，以利于顱內(nèi)靜脈血回流。肢體置于功能位，尤其注意防止下肢屈曲攣縮和足下垂畸形。（4）肢體被動(dòng)活動(dòng)和按摩?；謴?fù)期康復(fù)此期重點(diǎn)應(yīng)恢復(fù)其肢體功能。第四十四頁，共52頁。矯正異常姿勢(shì)的反射機(jī)制表現(xiàn)反射處理足嚴(yán)重跖屈、爪狀趾、踝內(nèi)翻正支持反應(yīng)：伸肌占優(yōu)勢(shì)背屈趾，將足底的承重點(diǎn)轉(zhuǎn)移回踵部，放入足托板，使足和趾保持背屈頭轉(zhuǎn)向左或右非對(duì)稱性頸緊張反射：頦朝向側(cè)伸肌張力增加；枕向側(cè)屈肌張力增加使頭和頸保持于中線第四十五頁，共52頁。上肢屈肌嚴(yán)重痙攣，下肢伸肌嚴(yán)重痙攣對(duì)稱性頸緊張反射：屈頭時(shí)增加上肢屈肌張力和增加下肢伸肌張力；伸頭時(shí)結(jié)果相反使頭后伸以克服之仰臥時(shí)嚴(yán)重的伸肌痙攣和下肢內(nèi)收緊張性迷路反射：仰臥時(shí)伸肌占優(yōu)勢(shì)；俯臥時(shí)屈肌占優(yōu)勢(shì)仰臥時(shí)外展髖和屈膝健側(cè)用力時(shí)，病側(cè)出現(xiàn)痙攣聯(lián)合反應(yīng)：一側(cè)用力時(shí)誘發(fā)另一側(cè)痙攣加強(qiáng)避免健側(cè)過于用力和作抗阻活動(dòng)第四十六頁，共52頁。去小腦強(qiáng)直：表現(xiàn)為上肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋，腕指屈曲、下肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋、踝跖屈、足內(nèi)翻；去皮層強(qiáng)直：表現(xiàn)為上肢屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋、腕指屈曲，下肢與前者相同。這些都是病情危重的征兆，難以在姿勢(shì)上予以矯正。第四十七頁，共52頁。心理療法根據(jù)其傷殘前的個(gè)性、智能水平和社會(huì)地位等來激發(fā)其精神貯備力（mentalreserve），盡快消