顱腦損傷2015國(guó)際接軌版

顱腦損傷2015國(guó)際接軌版第一頁，共157頁。[目的要求]1.掌握腦震蕩，腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)，診斷。2.掌握硬膜外，硬膜下血腫的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)。3.熟悉各類腦損傷的處理原則。4.熟悉顱骨損傷的診斷和治療原則。5.了解頭皮損傷。[講課時(shí)數(shù)]3學(xué)時(shí)第二頁，共157頁。[教學(xué)內(nèi)容]1.重點(diǎn)介紹各類腦損傷的臨床表現(xiàn)，診斷及處理原則。2.講解顱骨損傷的診斷和治療原則。3.介紹頭皮損傷。

第三頁，共157頁。

前言顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科急癥，我國(guó)常見：交通事故，跌倒，高處墜落、他人傷害等，我科10年來進(jìn)行1200例手術(shù)其中1/3是外傷。第四頁，共157頁。

概述

分類（1）頭皮損傷1.顱損傷（2）顱骨損傷

（1）原發(fā)性腦損傷2.腦損傷（2）繼發(fā)性腦損傷

第五頁，共157頁。概述

分類

頭皮擦、挫傷頭皮血腫

（1）頭皮損傷頭皮裂傷頭皮斯脫傷線性骨折

1.顱損傷①顱蓋骨折凹陷骨折

（2）顱骨損傷顱前窩骨折②顱底骨折顱中窩骨折顱后窩骨折

第六頁，共157頁。概述

分類

腦震蕩→↓？

原發(fā)性彌漫性軸索損傷腦挫裂傷2.腦損傷原發(fā)性腦干損傷

硬膜外血腫

繼發(fā)性硬膜下血腫腦內(nèi)血腫腦室內(nèi)出血與血腫第七頁，共157頁。顱腦損傷從外向里分為：1、頭皮損傷2、顱骨損傷3、腦損傷三者單獨(dú)存在或合并存在。第八頁，共157頁。第九頁，共157頁。第一節(jié)頭皮血腫

一、頭皮血腫

按解剖層次分：1、皮下血腫：體積小，局部腫脹，疼痛。2、帽壯腱膜下血腫：該層組織疏松，血腫大，蔓延全頭部。

第十頁，共157頁。3、骨膜下血腫通常局限在一個(gè)顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界。

第十一頁，共157頁。處置

1、小血腫不需處理，1-2周自行吸收。2、較大血腫，加壓包扎，防止血腫擴(kuò)散，一般不穿刺抽吸，防止感染。3、注意合并顱骨骨折及腦損傷。第十二頁，共157頁。

二、頭皮裂傷

頭皮裂傷失血較多，由于頭皮血運(yùn)豐富，可引起休克。第十三頁，共157頁。第十四頁，共157頁。處理

1、檢查創(chuàng)口有無骨折，凹陷，腦脊液，腦組織損傷，如有，按開放性顱腦損傷處理。2、如無其它損傷清創(chuàng)縫合，時(shí)限可放寬至24小時(shí)。第十五頁，共157頁。三、頭皮撕脫傷

機(jī)械力牽扯頭發(fā)，使大塊頭皮或連同骨膜撕脫。第十六頁，共157頁。第十七頁，共157頁。第十八頁，共157頁。臨床表現(xiàn)

1、劇痛

2、失血性休克3、創(chuàng)口大第十九頁，共157頁。治療原則

1、止血2、防治休克3、清創(chuàng)4、抗感染第二十頁，共157頁。手術(shù)

1、骨膜無撕脫中厚皮片移植。2、骨膜撕脫，顱骨鉆孔、植皮。3、條件允許時(shí)，應(yīng)用顯微外科行血管吻合，頭皮原位縫合。第二十一頁，共157頁。第二十二頁，共157頁。第二節(jié)顱骨損傷一、概念

由于暴力使顱骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，稱為顱骨骨折。

第二十三頁，共157頁。第二十四頁，共157頁。二、分類

1、部位：（1）顱蓋骨折（2）顱底骨折第二十五頁，共157頁。2、形態(tài)

（1）線性

（2）凹陷內(nèi)板，外板3、是否與外界相通：（1）開放性（2）閉合性第二十六頁，共157頁。4、骨折線多少：

（1）單純線性（2）粉碎性骨折：多條骨折線相互交叉形成多數(shù)碎骨塊。5、骨折過程顱骨內(nèi)彎變形→內(nèi)板斷裂→外板斷裂

第二十七頁，共157頁。三、臨床表現(xiàn)：

（一）顱蓋骨折1、一般表現(xiàn)：頭皮腫脹，壓痛，頭皮血腫，部分病人合并硬膜下血腫。2、凹陷性骨折：可以全層（可以內(nèi)板，外板）第二十八頁，共157頁。第二十九頁，共157頁。成人凹陷性骨折多為粉碎性。

嬰兒多呈乒乓球樣骨折（無骨折線或骨折線無分離的凹陷性骨折）。第三十頁，共157頁。

（二）、顱底骨折第三十一頁，共157頁。1、顱前窩骨折

（1）累及眶頂和篩骨。（2）鼻出血，眶周廣泛淤血（熊貓眼），及球結(jié)膜下淤血斑。（3）腦脊液鼻漏（經(jīng)額竇或篩竇）。（4）第一，二對(duì)顱神經(jīng)損傷（視神經(jīng)管篩板）第三十二頁，共157頁。第三十三頁，共157頁。2、顱中窩骨折（1）累及蝶骨或顳骨。（2）淤血部位：經(jīng)蝶竇，鼻孔出血，顳肌下淤血。（3）腦脊液耳漏：顳骨巖部。（4）可能引起第二、三、四、五、六、七、八對(duì)顱神經(jīng)損傷。

第三十四頁，共157頁。

此外：海綿竇瘺形成，頸動(dòng)脈--海綿竇瘺，搏動(dòng)性突眼。破裂孔，頸內(nèi)動(dòng)脈管處致命性鼻、耳出血。第三十五頁，共157頁。3、后顱窩骨折

（1）淤血；乳突區(qū)或枕下區(qū)；或咽后壁黏膜下淤血（2）累及骨：后側(cè)顳骨巖部，枕骨基底部（3）腦脊液漏：乳突區(qū)及胸鎖乳突肌皮下（4）第九至十二對(duì)顱神經(jīng)損傷第三十六頁，共157頁。第三十七頁，共157頁。前顱凹中顱凹后顱凹受累骨眶頂,篩骨蝶骨,顳骨顳骨巖部、枕基部淤血部位眼周,球結(jié)膜顳肌下乳突區(qū)腦脊液漏鼻漏耳漏胸鎖乳突肌皮下?lián)p傷顱神經(jīng)I，IIVII，VIIIIX--XII中顱凹骨折－頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺

第三十八頁，共157頁。四、診斷

1、顱蓋骨折（1）臨床表現(xiàn)（2）頭CT及X線平片：X線平片已很少用；目前螺旋CT骨窗不僅從三維上觀察骨折線，而且能反映顱內(nèi)損傷情況第三十九頁，共157頁。2，顱底骨折（1）主要依靠臨床表現(xiàn)診斷，與顱蓋骨折不同；（2）頭CT：薄層掃描對(duì)顱底骨折有確診意義，并能確定是否合并血腫及腦損傷。（3）螺旋CT確診率也不能達(dá)到100％；X線平片價(jià)值有限。第四十頁，共157頁。五、治療

1、單純線性骨折：

不需特殊處理，但應(yīng)警惕合并腦損傷和硬膜外血腫。特別是腦膜血管溝和靜脈竇的骨折。

第四十一頁，共157頁。2、顱底骨折本身不需處理，但腦脊液漏時(shí)：1）防止感染，抗生素。2）不填塞或沖洗，不腰穿，保持清潔。3）1月以上仍未閉合漏可考慮修補(bǔ)硬膜。4）骨片或血腫壓迫視神經(jīng)，在12小時(shí)內(nèi)減壓或海綿竇手術(shù)。

第四十二頁，共157頁。第四十三頁，共157頁。第四十四頁，共157頁。3、凹陷性骨折手術(shù)指征：①凹陷深度大于1cm，②骨折片刺入硬腦膜，造成出血和腦損傷，③凹陷性骨折壓迫功能區(qū)，引起偏癱、失語、癲癇，④壓迫靜脈竇，引起顱內(nèi)壓增高，⑤位于額部等處影響美觀等。第四十五頁，共157頁。顱骨凹陷骨折

第四十六頁，共157頁。第三節(jié)

腦損傷第四十七頁，共157頁。一、閉合性腦損傷的機(jī)制機(jī)制非常復(fù)雜：簡(jiǎn)單概括為兩種作用力所造成。1、接觸力：物體直接碰撞頭部，由于沖擊，凹陷骨折或顱骨的急速內(nèi)陷和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷。2、慣性力：受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱壁磨擦及大腦鐮牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。第四十八頁，共157頁。第四十九頁，共157頁。(1)加速性顱腦損傷

運(yùn)動(dòng)時(shí)物體作用于靜止頭部，頭部由靜止轉(zhuǎn)為高速運(yùn)動(dòng)，稱為加速性腦損傷。此時(shí)易在著力點(diǎn)形成骨折及局部腦損傷、硬膜外血腫。而對(duì)沖擊傷較輕，如木棒、鐵器擊傷。第五十頁，共157頁。第五十一頁，共157頁。(2)減速性顱腦損傷

運(yùn)動(dòng)的頭部作用于靜止物體，頭由運(yùn)動(dòng)突然停止，稱為減速性腦損傷。如跌倒、墜落傷，此時(shí)著力點(diǎn)、對(duì)沖點(diǎn)都易形成腦挫裂傷。典型傷著力點(diǎn)形成硬膜外血腫，對(duì)沖點(diǎn)形成硬膜下和腦內(nèi)血腫。第五十二頁，共157頁。第五十三頁，共157頁。二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷1、原發(fā)性腦損傷頭部受暴力作用立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及彌漫性軸索損傷。

第五十四頁，共157頁。2、繼發(fā)性腦損傷

受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變。要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。腦水腫：繼發(fā)于腦挫裂傷。顱內(nèi)血腫：繼發(fā)于顱骨、硬膜、腦的損傷及腦挫裂傷。第五十五頁，共157頁。原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷二者區(qū)別

（１）原發(fā)性腦損傷病情不加重。繼發(fā)性腦損傷病情逐漸加重。

（２）前者：不需開顱。后者：往往要開顱。（３）前者：預(yù)后取決于傷情。后者：取決于治療是否及時(shí)是否得當(dāng)。第五十六頁，共157頁。各種類型腦損傷（一）腦震蕩（二）彌漫性軸索損傷（三）腦挫裂傷（四）原發(fā)性腦干損傷第五十七頁，共157頁。（一）、腦震蕩

指受傷后發(fā)生的短暫的腦功能障礙。第五十八頁，共157頁。1、病理

肉眼：正常

光鏡：輕度變化，毛細(xì)血管充血，神

經(jīng)元腫大，腦水腫，神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。

電鏡：神經(jīng)元線粒體腫脹，軸突腫脹，白質(zhì)細(xì)胞外腫脹。

多發(fā)生在著力點(diǎn)，２４小時(shí)消失。第五十九頁，共157頁。2、臨床表現(xiàn)：（1）短暫性腦干癥狀：意識(shí)障礙，面色蒼白，四肢松軟，呼吸淺、不規(guī)律，一般不超過30分。（2）逆行性遺忘：清醒后不能憶起受傷時(shí)及受傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況，稱為逆行性遺忘。（3）其它：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸。（4）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。（5）有的僅表現(xiàn)為意識(shí)混亂或恍惚，并無昏迷。（6）有學(xué)者指出，腦震蕩可能是一種最輕的彌漫性軸索損傷。第六十頁，共157頁。3、輔助檢查

腰穿：無異常。

Ｘ線平片：無骨折。

頭部ＣＴ：無異常。第六十一頁，共157頁。處理通常不需特殊處理，建議臥床休息5—7天，酌情使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，做好心理安撫，消除病人畏懼心理。第六十二頁，共157頁。（二）彌漫性軸索損傷DAI

這種損傷屬慣性力所致彌漫性腦損傷。由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，廣泛性軸索損傷。占重型顱腦損傷的28－50%，診斷治療困難，預(yù)后差。第六十三頁，共157頁。

1、病理

神經(jīng)軸索腫脹斷裂；肉眼可見損傷區(qū)組織間裂隙和血管撕裂性出血灶，一般不伴明顯的腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)軸縮球是確診依據(jù)，一般在傷后12小時(shí)出現(xiàn)，2周內(nèi)逐漸增多，持續(xù)約2個(gè)月。

第六十四頁，共157頁。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：傷后持續(xù)昏迷超過6小時(shí)CT顯示腦組織撕裂出血或正常顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差無明確腦結(jié)構(gòu)異常的持續(xù)植物狀態(tài)創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮尸檢見特征性病理改變第六十五頁，共157頁。3、輔助檢查

CT：皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)、三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或片狀出血。

MRI:優(yōu)于CT。第六十六頁，共157頁。輕型DAI：占閉合型顱腦損傷8%，占DAI11%，一般6－24小時(shí)內(nèi)清醒；后伴記憶力減退、逆行性健忘等，這些體征可很快消失中型DAI：占閉合型顱腦損傷20%，占DAI45%；可昏迷數(shù)天至數(shù)周，常伴顱底骨折，清醒后可有明顯記憶力減退、輕度肢體障礙重型DAI：占閉合型顱腦損傷26%，占DAI1/3以上；傷后昏迷幾周或更長(zhǎng)時(shí)間，有明顯腦干體征、去腦皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦強(qiáng)直；常包括臨床診斷的原發(fā)性腦干損傷第六十七頁，共157頁。彌漫性軸索損傷

這是典型的第六十八頁，共157頁。（三）腦挫裂傷

主要指發(fā)生在大腦皮質(zhì)的挫裂傷，多見于額極、顳極。第六十九頁，共157頁。1、病理：

肉眼：腦皮質(zhì)點(diǎn)狀、片狀出血灶。挫傷：腦破壞輕，軟膜完整。裂傷：軟腦膜、血管、腦組織同時(shí)有破裂，伴SAH。*挫傷裂傷常并存，難于區(qū)別。鏡下：傷灶中央為血塊，周圍是壞死皮質(zhì)、腦組織。第七十頁，共157頁。*腦挫裂傷的繼發(fā)病理改變（1）腦水腫：3-7天高峰,屬血管源性水腫，高顱壓→易形成腦疝。（2）病灶愈合→疤痕→癲癇。（3）蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連→可影響腦脊液循環(huán)或吸收→腦積水.（4）廣泛腦挫裂傷→外傷性腦萎縮→智力低下。第七十一頁，共157頁。2、臨床表現(xiàn)

（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間可以從數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)、數(shù)日、數(shù)月乃至遷延性昏迷。（2）神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀與體征：運(yùn)動(dòng)區(qū)--偏癱，病理反射，語言區(qū)--失語。（3）頭痛、惡心、嘔吐：可能與顱高壓、植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。（4）顱內(nèi)壓增高與腦疝：水腫或血腫1）神經(jīng)系統(tǒng)體征加重。2）意識(shí)障礙加重。（5）外傷性SAH→腦膜刺激征→頸強(qiáng),克氏征。第七十二頁，共157頁。3、輔助檢查

（1）腰穿：血性腦脊液，可以顱內(nèi)壓增高。（2）頭部CT：部位、范圍、水腫程度、出血程度，決定手術(shù)指征、治療、判定預(yù)后。第七十三頁，共157頁。治療及預(yù)后觀察病情：六聯(lián)（神志、瞳孔、血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸），有條件的必要時(shí)可用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；體位：15－30度頭位；昏迷病人側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以免誤吸；呼吸道管理：插管、氣管切開、抗生素、祛痰等；營(yíng)養(yǎng)支持：早期胃腸外、3－4天后鼻胃管、長(zhǎng)期昏迷可行胃造瘺術(shù)；第七十四頁，共157頁。躁動(dòng)及癲癇的處理高熱的處理腦保護(hù)、促蘇醒和功能恢復(fù)治療：防止腦水腫或腦腫脹手術(shù)治療：手術(shù)指征繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，脫水治療無效，病情日趨惡化；顱內(nèi)血腫清除后，顱內(nèi)壓無明顯緩解，腦挫裂傷區(qū)繼續(xù)膨出，而又除外顱內(nèi)其它部位新發(fā)血腫（如對(duì)側(cè)硬膜外血腫等）第七十五頁，共157頁。腦挫裂傷灶或血腫清除后，傷情一度好轉(zhuǎn)，以后又惡化出現(xiàn)腦疝手術(shù)方法包括：腦挫裂傷灶清除、額極或顳極切除、顳肌下減壓、骨瓣切除減壓等預(yù)后與下列因素有關(guān)：損傷部位、程度及范圍；有無腦干或下丘腦損傷；是否多發(fā)傷；年齡；診治是否及時(shí)恰當(dāng)；第七十六頁，共157頁。附創(chuàng)傷指南確定的手術(shù)指征：①腦挫裂傷病人有進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物控制顱高壓無效，CT表現(xiàn)明顯占位效應(yīng)者；

②GCS評(píng)分6－8分的額、顳、頂葉腦挫裂傷，體積大于20mL,中線移位超過5mm,伴或不伴有基底池受壓者；③急性腦實(shí)質(zhì)損傷（腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫）占位灶大于50ml者應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)；④在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，藥物治療后顱內(nèi)壓（ICP）大于25mmHg,腦灌注壓（CPP）大于65mmHg者；⑤雙額廣泛性腦挫裂傷應(yīng)在傷后48小時(shí)內(nèi)行雙額去骨瓣減壓術(shù)。第七十七頁，共157頁。雙額葉廣泛性腦挫裂傷1第七十八頁，共157頁。雙額葉廣泛性腦挫裂傷2第七十九頁，共157頁。雙額葉廣泛性腦挫裂傷2第八十頁，共157頁。

（四）原發(fā)腦干損傷：第八十一頁，共157頁。1、病理腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，軸突斷裂、挫傷或軟化。

第八十二頁，共157頁。（1）意識(shí)障礙：立即出現(xiàn)，持續(xù)昏迷長(zhǎng)期不醒，植物狀態(tài)，持續(xù)3個(gè)月

不醒。（2）瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)變化：

中腦損傷：兩瞳孔不等，傷側(cè)大。橋腦損傷：兩瞳孔極度縮小，同

時(shí)伴有眼球運(yùn)動(dòng)異常，分離斜視。

臨床表現(xiàn)第八十三頁，共157頁。

臨床表現(xiàn)（3）去腦強(qiáng)直：中腦損傷表現(xiàn)，伸肌中樞失控，病理反射征。（4）交叉癱：腦干一側(cè)性損傷表現(xiàn)。中腦：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體麻痹。橋腦：面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體麻痹。

第八十四頁，共157頁。（5）生命體征紊亂：腦干呼吸中樞，血管中樞。a呼吸節(jié)律紊亂。b體溫：①高熱。②低體溫。不少人認(rèn)為，原發(fā)性腦干損傷實(shí)際是就是最重的彌漫性軸突損傷（3級(jí)）第八十五頁，共157頁。（6）輔助檢查：

CT：傷后一段時(shí)間，水腫灶，出血灶。MRI：顯示病灶早于CT。第八十六頁，共157頁。顱腦損傷診斷要點(diǎn)1、臨床表現(xiàn)2、CT或MRI3、腰穿第八十七頁，共157頁。三、顱內(nèi)血腫（各種類型）顱內(nèi)血腫→顱高壓→腦組織移→腦疝

第八十八頁，共157頁。第八十九頁，共157頁。分類解剖：硬膜外硬膜下腦內(nèi)血腫

第九十頁，共157頁。第九十一頁，共157頁。分類時(shí)間：急性：3天內(nèi)發(fā)生亞急性：3天-3周慢性：3周以后第九十二頁，共157頁。（一）、硬膜外血腫1、發(fā)生機(jī)制顱骨損傷后并發(fā)血管損傷。骨折或短暫顱骨變形→損傷Ａ、Ｖ→引起出血→積聚在硬膜外（顱骨與硬膜之間）→硬膜血腫→癥狀和體征

第九十三頁，共157頁。出血來源

（1）腦膜中動(dòng)脈：最多見。（2）靜脈竇（3）板障血管（V）第九十四頁，共157頁。72、臨床表現(xiàn)（1）外傷史：局部頭皮腫脹，皮下淤血。（2）意識(shí)障礙：腦疝引起。1）原發(fā)損傷輕：昏迷短→中間清醒→昏迷（典型）。2）原發(fā)損傷重：出血速度快，無中間清醒期，直接昏迷。3）無原發(fā)腦損傷：無原發(fā)昏迷，無意識(shí)障礙。頭痛，嘔吐→昏迷

第九十五頁，共157頁。

（3）瞳孔：腦疝時(shí)早期：患側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍。晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）錐體束征：血腫對(duì)側(cè)錐體束征腦疝晚期去腦強(qiáng)直（5）生命體征：Bp↑、R↓枕骨大孔疝，呼吸驟停。第九十六頁，共157頁。3、診斷（1）病史：（2）體征：（3）CT（最重要）：量、部位、合并腦損傷程度。（4）X片：多已不用。第九十七頁，共157頁。硬膜外血腫第九十八頁，共157頁。硬膜外血腫鉆孔引流術(shù)后第九十九頁，共157頁。硬膜外血腫開顱術(shù)后第一百頁，共157頁。（二）、硬膜下血腫

出血積聚與硬膜下，橋靜脈斷裂或腦挫裂傷所致，多發(fā)于額極、顳極、額底，廣泛于大腦半球。第一百零一頁，共157頁。1、臨床表現(xiàn)：

（1）病情重：1-2小時(shí)可雙瞳孔大。

（2）意識(shí)障礙：多無中間清醒期。（3）顱高壓：嘔吐、躁動(dòng)、生命體征變化明顯。（4）多有局灶形體征：腦挫裂傷所致，失語、癱。第一百零二頁，共157頁。2、診斷

CT：顱骨與腦之間高密度新月形或半月形影。

第一百零三頁，共157頁。急性硬膜下血腫腦疝形成手術(shù)前后第一百零四頁，共157頁。（三）、慢性硬膜下血腫

可發(fā)生在任何年齡，多見于50歲以上，出血來源和機(jī)制有多種學(xué)說，意見不統(tǒng)一。第一百零五頁，共157頁。1、臨床表現(xiàn)

（1）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。（2）血腫壓迫局灶癥狀和體征偏癱、失語、局限性癲癇。（3）腦萎縮和腦供血不全癥狀智力低下，記憶減退。第一百零六頁，共157頁。2、診斷很多病人無外傷史頭CT：第一百零七頁，共157頁。第一百零八頁，共157頁。（四）、腦內(nèi)血腫

分為：1、淺部：腦挫裂所致，額底、顱底摩擦。

2、深部：深部白質(zhì)、血管破裂所致。第一百零九頁，共157頁。1、臨床表現(xiàn)（1）昏迷：原發(fā)損傷重時(shí)持續(xù)昏迷，原發(fā)損傷不重時(shí)可有中間清醒期，3-5分鐘。（2）顱壓高癥狀明顯：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。（3）局部定位癥狀和體征：偏癱、失語、偏盲第一百一十頁，共157頁。2、診斷（1）病史：外傷史。（2）查體：往往有陽性體征。（3）頭CT：第一百一十一頁，共157頁。第一百一十二頁，共157頁。（五）、外傷性腦室出血第一百一十三頁，共157頁。1、病因

多見于腦室附近的血腫破入腦室或外傷時(shí)腦室瞬間形成負(fù)壓，使室管膜下V破裂。第一百一十四頁，共157頁。2、臨床表現(xiàn)

沒有特征性的臨床表現(xiàn)主要為（1）昏迷較重。（2）顱壓高癥狀。（3）原發(fā)性損傷表現(xiàn)第一百一十五頁，共157頁。3、診斷CT：確診第一百一十六頁，共157頁。（六）、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫

第一百一十七頁，共157頁。1、概念

首次CT檢查無血腫，而再次行CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫。廣義的遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫也指首次少量出血，再次復(fù)查CT時(shí)血腫增加，或其它部位新發(fā)血腫。第一百一十八頁，共157頁。

2、臨床表現(xiàn)外傷后經(jīng)歷一段穩(wěn)定期，而后意識(shí)障礙加重和顱高壓表現(xiàn)。第一百一十九頁，共157頁。3、診斷

外傷后及時(shí)復(fù)查CT，動(dòng)態(tài)觀察。第一百二十頁，共157頁。四、開放性腦損傷第一百二十一頁，共157頁。1、概念

硬膜破裂，蛛網(wǎng)膜下腔與外界相通。分界點(diǎn)是硬膜是否破裂。第一百二十二頁，共157頁。2、分類（1）非火器性開放性腦損傷（2）火器所致開放性腦損傷第一百二十三頁，共157頁。第一百二十四頁，共157頁。3、特點(diǎn)（1）腦脊液、血液外溢。高顱壓不明顯。（2）有污染，極易發(fā)生顱內(nèi)感染。（3）愈后殘留后遺癥多。第一百二十五頁，共157頁。第一百二十六頁，共157頁。第一百二十七頁，共157頁。第一百二十八頁，共157頁。五、腦損傷的系統(tǒng)處理（一）觀察病情：（二）特殊檢測(cè)：（三）腦損傷的分級(jí)：（四）一般處理的要求：（五）昏迷病人治療和護(hù)理（六）腦水腫治療（七）手術(shù)治療（八）對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理第一百二十九頁，共157頁。（一）、觀察病情

動(dòng)態(tài)觀察病情是早期發(fā)現(xiàn)腦疝、早期手術(shù)治療、改善預(yù)后的先決條件。

1、意識(shí)。2、瞳孔。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征。4、生命體征紊亂。5、其它。第一百三十頁，共157頁。1、意識(shí)

意識(shí)障礙程度，作為判斷腦損傷輕重最重要的指標(biāo)。意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷重要依據(jù)。第一百三十一頁，共157頁。意識(shí)障礙分級(jí)1）意識(shí)清楚：對(duì)環(huán)境刺激反應(yīng)正確，定向力、判斷力、計(jì)算力正常。2）意識(shí)模糊：反應(yīng)遲鈍，淡漠，嗜睡，昏睡語言，錯(cuò)亂，定向力障礙，躁動(dòng)，譫妄。3）淺昏迷：對(duì)語言刺激失去反應(yīng)，刺痛有敏感反應(yīng)。4）昏迷：指對(duì)痛覺反應(yīng)遲鈍，各種反射存在。5）深昏迷：一切反射消失。第一百三十二頁，共157頁?；杳栽u(píng)分（GCS）根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動(dòng)

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 正常睜眼4正確回答5按吩咐動(dòng)作6 呼喚睜眼3錯(cuò)誤回答4刺痛定位5 刺痛睜眼2語無倫次3刺痛逃避4 不能睜眼1只能發(fā)音2肢體屈曲3 不能言語1肢體過伸2 無反應(yīng)1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。第一百三十三頁，共157頁。

2、瞳孔

一側(cè)瞳孔大，伴意識(shí)障礙，多是小腦幕切跡疝。第一百三十四頁，共157頁。3、神經(jīng)系統(tǒng)體征

進(jìn)行性偏癱→腦疝---血腫。原發(fā)損傷癱不是進(jìn)行性加重。第一百三十五頁，共157頁。4、生命體征紊亂腦干受損表現(xiàn)。第一百三十六頁，共157頁。5、其它劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。第一百三十七頁，共157頁。(二)特殊檢測(cè)

1、CT：動(dòng)態(tài)檢測(cè)目的（1）能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。（2）能動(dòng)態(tài)了解血腫多少，決定手術(shù)指征和時(shí)機(jī)。（3）指導(dǎo)治療，修正治療方案，判斷預(yù)后。第一百三十八頁，共157頁。2、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)目的：（1）腦挫裂傷，用藥控制壓力。顱內(nèi)壓>530mmH2O，預(yù)后不好。（2）手術(shù)指征參考：顱壓持續(xù)升高提示血腫，考慮手術(shù)。（3）判定預(yù)后：持續(xù)530mmH2O預(yù)后不良。第一百三十九頁，共157頁。（三）、腦損傷的分級(jí)1、我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：輕型：腦震蕩，單純顱骨骨折，昏迷20分鐘以內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)（-），腦脊液（-）。中型：輕腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征，昏迷在6小時(shí)內(nèi)，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，較輕生命體征改變。重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征變化。第一百四十頁，共157頁。2、Glasgow昏迷指數(shù)：

輕度：13-15分。中度：9-12分。重度：8分以下。第一百四十一頁，共157頁。（四）、一般處理的要求1、輕度腦損傷：急診室觀察24小時(shí)。