住院患者非計(jì)劃拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估量表

住院患者非計(jì)劃拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估量表導(dǎo)管類型患者意識(shí)障礙程度患者配合程度評(píng)估項(xiàng)目低危1分中、深昏迷1分基本配合1分中危2分嗜睡、昏睡2分高危3分淺昏迷3分不配合2分意識(shí)模糊（錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)、譫語）4分導(dǎo)管分級(jí)：1、低危：導(dǎo)尿管、鼻飼管、胃腸減壓管；2、中危：PICC、CVC、三腔兩囊管、鼻膽管、鼻腸管/空腸營養(yǎng)管、T型管、腹腔引流管、造瘺管、骨髓腔沖洗引流管、感染傷口沖洗引流管、腎盂造口管、腰大池引流管、其他引流管；3、高危：口腔或鼻腔氣管插管、氣管切開套管、胸骨后心包引流管、縱隔引流管、腦室外引流管、顱內(nèi)血腫腔引流管、胸腔引流管、動(dòng)脈留置管路、主動(dòng)脈球囊反搏管、吻合口以下的胃管、胰管、CVC透析管路、漂浮導(dǎo)管、前列腺及尿道術(shù)后的尿道管、動(dòng)脈測壓管（有導(dǎo)管病人必須評(píng)分）。日期評(píng)估得分簽名日期評(píng)估得分簽名日期評(píng)估得分簽名評(píng)分說明：高、中、低危導(dǎo)管的患者住院期間出現(xiàn)意識(shí)改變或增加導(dǎo)管時(shí)，啟動(dòng)復(fù)評(píng)估?！?分時(shí)，為高度危險(xiǎn)。護(hù)理措施：1.合理評(píng)估患者：□醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及配合程度□護(hù)士評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及配合程度□運(yùn)用Ramsay量表評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)靜評(píng)分控制在-2-0分及以上□清醒患者做好宣教，促進(jìn)舒適2.規(guī)范約束：□正確評(píng)估，遵醫(yī)囑予以約束□約束帶固定在床體最低位置□佩戴約束手套或使用約束帶□極度煩躁的患者約束四肢□肩帶固定以防患者坐起□約束帶松緊適宜，放入2指為宜□變換體位時(shí)，將解除的約束帶纏繞在護(hù)士手腕上□各項(xiàng)操作及檢查后檢查約束情況□患者雙手置于護(hù)士視野可及范圍內(nèi)3.妥善固定：□各種管路固定方法正確□操作過程中避免牽拉□給予二次固定4.警示標(biāo)識(shí)：□懸掛防脫管標(biāo)識(shí)5.留置管道的評(píng)估：□主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士每日對留置導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到拔管指征時(shí)，及時(shí)拔管□責(zé)任護(hù)士每日對留置導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到拔管指征時(shí)，及時(shí)拔管6.危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)：□危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前做好評(píng)估，各種管道妥善固定，做到安全轉(zhuǎn)運(yùn)7.完成防脫管健康宣教：□患者□家屬□護(hù)工