基底節(jié)區(qū)腦梗死（肩關(guān)節(jié)半脫位）

基底節(jié)區(qū)腦梗死（肩關(guān)節(jié)半脫位）病例分析1.患者，男性、79歲，左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴吞咽障礙50余天。2.既往高血壓病史20余年，最高血壓200/100mmHg，平素未規(guī)律口服降壓藥物及規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，有肥厚型非梗阻性心肌病史和動(dòng)脈粥樣硬化病史。3.查體：神志清，精神可，言語(yǔ)稍含糊，認(rèn)知功能評(píng)定MMSE21分，小學(xué)文化，認(rèn)知尚可。眼球向右凝視，左展受限，左側(cè)視野缺損，瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對(duì)光反射靈敏，雙眼閉合有力，雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，伸舌左偏。左肩關(guān)節(jié)VAS6分，中度疼痛；坐位時(shí)患側(cè)肩峰下可觸及明顯凹陷；左肩關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查前屈90°，外展60°，內(nèi)收30°、后伸20°、內(nèi)旋30°，外旋30°。病例分析肌力評(píng)定：左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力：左側(cè)屈髖肌群肌力2級(jí)，左下肢余群肌力0級(jí)。肌張力評(píng)定改良Ashworth評(píng)定0級(jí)。感覺(jué)檢查左側(cè)肢體淺感覺(jué)減弱。四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)均正常。左側(cè)肢體各腱反射稍減弱，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。肢體功能Fugl-Meyer評(píng)定：上肢0分，手0分，下肢2分。左側(cè)肢體功能Brunnstrom分期：上肢I(xiàn)期，手Ⅰ期，下肢Ⅱ期。吞咽功能評(píng)定洼田氏飲水試驗(yàn)4級(jí)。日常生活能力評(píng)定改良Barthel指數(shù)評(píng)分20分，嚴(yán)重功能缺陷。4.頭顱CT（發(fā)病后6天）：右側(cè)額顳頂島葉及基底節(jié)區(qū)腦梗死。診斷及診斷依據(jù)1.診斷：腦梗死（右側(cè)額顳頂島葉及基底節(jié)區(qū)），左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、平衡功能障礙、日常生活活動(dòng)能力障礙，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，高血壓病3級(jí)(極高危組)，肥厚型非梗阻性心肌病，動(dòng)脈粥樣硬化。2.診斷依據(jù)：①患者為老年男性，左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴吞咽障礙50余天。②既往高血壓病史20余年，最高血壓200/100mmHg，平素未規(guī)律口服降壓藥物及規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，有肥厚型非梗阻性心肌病史和動(dòng)脈粥樣硬化病史。③査體：言語(yǔ)稍含糊，認(rèn)知尚可。眼球向右凝視，左展受限，左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，伸舌左偏。左肩關(guān)節(jié)VAS6分，中度疼痛；坐位時(shí)患側(cè)肩峰下可觸及明顯凹陷；左肩關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查關(guān)節(jié)受限。左側(cè)肌力差。左側(cè)肢體淺感覺(jué)減弱。左側(cè)肢體功能Brunnstrom分期：上肢I(xiàn)期，手Ⅰ期，下肢Ⅱ期。吞咽功能評(píng)定洼田氏飲水試驗(yàn)4級(jí)。日常生活能力評(píng)定改良Barthel指數(shù)評(píng)分20分，嚴(yán)重功能缺陷。④輔助檢査：頭顱CT（發(fā)病后6天）：右側(cè)額顳頂島葉及基底節(jié)區(qū)腦梗死。鑒別診斷腦梗死常與短暫性腦缺血發(fā)作和腦出血鑒別。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于中老年人，患者突然出現(xiàn)頭暈、一側(cè)肢體偏癱，一過(guò)性黑蒙，癥狀持續(xù)10～20min，多在1h內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24h，不留后遺癥，查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，頭顱CT/MRI無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。腦出血多在情緒激動(dòng)或活動(dòng)中突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙，如嗜睡或昏迷等，及抽搐發(fā)作，血壓顯著升高，發(fā)病后病情于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。查體可呈中樞性面癱，一側(cè)肢體功能降低，感覺(jué)障礙，肌張力改變，生理反射減弱或消失，病理征陽(yáng)性。影像學(xué)證實(shí)“腦實(shí)質(zhì)某部位出血”，可診斷。康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃1.康復(fù)目標(biāo)：現(xiàn)階段患者康復(fù)治療的主要目的為促進(jìn)偏癱側(cè)上肢連帶運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，加強(qiáng)下肢分離運(yùn)動(dòng)的控制，加強(qiáng)患側(cè)的主動(dòng)活動(dòng)能力，結(jié)合日常生活，提高日常生活自理能力。2.康復(fù)計(jì)劃：①控制血壓平穩(wěn)，減輕患肩關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免肩關(guān)節(jié)半脫位進(jìn)一步加重。②康復(fù)治療：促進(jìn)患側(cè)上肢聯(lián)合運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，改善平衡功能，提高日常生活能力。處理方案及依據(jù)控制血壓、鎮(zhèn)痛：需給予低鹽飲食、密切監(jiān)測(cè)血壓，同時(shí)給予規(guī)律口服降壓藥物。適當(dāng)給予口服消炎鎮(zhèn)痛藥物改善癥狀有利于患者休息及更好地進(jìn)行功能訓(xùn)練。綜合康復(fù)治療：①神經(jīng)肌肉電刺激治療，補(bǔ)償肢體喪失的運(yùn)動(dòng)功能。②坐立位平衡訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。③偏癱肢體綜合訓(xùn)練，促進(jìn)偏癱側(cè)上肢聯(lián)合運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，加強(qiáng)偏癱側(cè)下肢主動(dòng)活動(dòng)及分離運(yùn)動(dòng)的控制，提高患者日?；顒?dòng)能力。處理方案及依據(jù)④作業(yè)療法及手功能訓(xùn)練，加強(qiáng)患側(cè)上肢及手的主動(dòng)活動(dòng)。⑤肩關(guān)節(jié)周圍使用肩托、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功能電刺激、肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)以及訓(xùn)練后肩關(guān)節(jié)冷療，改善肩痛，在此基礎(chǔ)上考慮進(jìn)一步通過(guò)改善肩周肌群的力量以及關(guān)節(jié)的活動(dòng)度從而促進(jìn)半脫位的恢復(fù)及上肢功能的好轉(zhuǎn)。加強(qiáng)護(hù)理：患者現(xiàn)階段坐立位平衡尚可，但其平衡能力尚不足以支持其活動(dòng)自如，尤須謹(jǐn)防跌倒，以避免加重現(xiàn)有病情影響康復(fù)訓(xùn)練的效果及進(jìn)度。另外患者由于肩關(guān)節(jié)半脫位，疼痛，加強(qiáng)宣教，與之接觸的人員盡量減少對(duì)于患肢的不適當(dāng)牽拉，患者翻身時(shí)也需首先考慮保護(hù)該側(cè)肩關(guān)節(jié)。腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的原因及誘發(fā)因素要點(diǎn)與討論偏癱患者肩周肌群的肌力及肌張力在早期可有明顯下降。另外，肩關(guān)節(jié)囊的松弛與破壞，肩胛周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的張力下降、主動(dòng)肌與拮抗肌之間的張力失衡也使得肩胛骨位置異常，進(jìn)一步破壞了肩關(guān)節(jié)的鎖定機(jī)制。上述原因均可能導(dǎo)致偏癱側(cè)上肢置于體側(cè)或下垂時(shí)肩關(guān)節(jié)的半脫位，有文獻(xiàn)報(bào)道，肩關(guān)節(jié)半脫位在偏癱患者中起發(fā)病率在30%～5O%，而遲緩型癱瘓者發(fā)生概率可高達(dá)80%左右。肩關(guān)節(jié)半脫位是偏癱患者康復(fù)治療過(guò)程中較難處理的問(wèn)題，嚴(yán)重影響了患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，易造成患側(cè)上肢的腫痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定及康復(fù)治療原則要點(diǎn)與討論肩關(guān)節(jié)半脫位的確診應(yīng)有賴于影像學(xué)的評(píng)定。首先攝X線片時(shí)有嚴(yán)格要求，需患者坐位，當(dāng)出現(xiàn)以下影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)可明確有肩關(guān)節(jié)半脫位患側(cè)肩正位片提示肩峰與肱骨頭之間的縫隙大于14mm；雙側(cè)肩正位片對(duì)比提示上述縫隙患側(cè)與健側(cè)差值大于10mm。肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定及康復(fù)治療原則要點(diǎn)與討論肩關(guān)節(jié)半脫位后最顯著的問(wèn)題就是肩痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。故康復(fù)評(píng)定的重心是疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定。疼痛評(píng)定臨床常用的主要為視覺(jué)模擬評(píng)分法，即VAS（VisualAnalogScale）評(píng)分。肩關(guān)節(jié)作為人體活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，其主要活動(dòng)有前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋和上舉活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)度檢查主要測(cè)定的就是上述活動(dòng)可達(dá)到的角度肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)治療原則主要有以下幾個(gè)方面糾正肩胛骨的位置，刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌群，維持全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍其他還有輔助的物理因子治療及傳統(tǒng)治療方法幫助改善脫位后的疼痛癥狀。肩關(guān)節(jié)半脫位的評(píng)定及