醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃與考核方案96945

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計(jì)劃和考評(píng)方案一、目標(biāo)

經(jīng)過科學(xué)質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)工作秩序，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不停發(fā)展。二、目標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理重中之重，必需納入常規(guī)管理、首要管理。要逐步推行全方面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)和促進(jìn)質(zhì)量確保體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)成法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提升工作質(zhì)量及效率。

三、成立院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理組織機(jī)構(gòu)。

醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會(huì)，由院長負(fù)責(zé)，副院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)技、藥劑科室責(zé)任人組成。負(fù)責(zé)制訂，修改全院醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，制訂適合我院醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案質(zhì)量實(shí)施全方面管理。負(fù)責(zé)制訂和修改醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺點(diǎn)、差錯(cuò)和糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制訂、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲措施，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床醫(yī)技科室成立科室質(zhì)量管理小組

，科主任為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，制訂工作計(jì)劃、管理制度并組織實(shí)施。

四、健全規(guī)章制度：1、強(qiáng)調(diào)實(shí)施以“醫(yī)療關(guān)鍵制度”為中心內(nèi)容各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真推行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格實(shí)施多種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。2、關(guān)鍵對(duì)以下關(guān)鍵制度實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督檢驗(yàn)⑴首診負(fù)責(zé)制度；⑵三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度；⑶分級(jí)護(hù)理制度；⑷術(shù)前討論制度；⑸疑難、危重病例討論制度；⑹死亡病例討論制度；⑺危重病人搶救工作制度；⑻手術(shù)分級(jí)管理制度；⑼查對(duì)制度；⑽病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范和病歷質(zhì)量控制；⑾醫(yī)師值班、交接班制度；⑿臨床用血管理制度；⒀會(huì)診制度；⒁開展新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入審批制度；=15\*GB2⒂醫(yī)患溝通制度。3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、匯報(bào)雙簽字及疑難經(jīng)典病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑和臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記匯報(bào)制度，嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強(qiáng)全方面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)施執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格根據(jù)《醫(yī)師法》要求范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必需進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容學(xué)習(xí)。

3、不定時(shí)舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程人員進(jìn)行部分強(qiáng)化教育。

5、科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定時(shí)組織人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院相關(guān)要求。

6、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定時(shí)對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)成人人參與，人人合格。要把“三基”、“三嚴(yán)”作用落實(shí)到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理一直。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常見急診搶救設(shè)施、設(shè)備使用方法。六、建立完整醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。1、分級(jí)管理及考評(píng)：

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定時(shí)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢驗(yàn)、考評(píng)、評(píng)價(jià)，提出改善意見及方法。

（2）、職能部門定時(shí)下科室進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，關(guān)鍵檢驗(yàn)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度實(shí)施情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）、業(yè)務(wù)副院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室責(zé)任人，進(jìn)行節(jié)假日前檢驗(yàn)，突擊性檢驗(yàn)及夜查房，督促檢驗(yàn)質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)要定時(shí)和不定時(shí)組織科室交叉檢驗(yàn)、考評(píng)。

（5）科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每個(gè)月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制訂切實(shí)可行質(zhì)量管理方法及評(píng)價(jià)方法。要建立健全多種醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)及登記。對(duì)多種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、搜集、統(tǒng)計(jì)，定時(shí)分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）、醫(yī)療質(zhì)控小組每七天自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改善事項(xiàng)及關(guān)鍵，制訂改善方法，并每個(gè)月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定時(shí)向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室會(huì)議上通報(bào)。

（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每三個(gè)月召開一次全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理方法及效果分析，討論存在問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制訂整改計(jì)劃及方法。七、建立醫(yī)療質(zhì)量管